李曉純，馮宇恒，周尤成，李鴻鵠，謝韶東，梁艷桂

前交叉韌帶(ACL)損傷是臨床常見的膝關(guān)節(jié)功能損傷之一[1]。ACL是由多個纖維束聯(lián)合組成，連接股骨和脛骨，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能的重要組織結(jié)構(gòu)，一旦ACL損傷將會對患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能造成嚴重影響，未得到及時治療或康復(fù)治療不當(dāng)會引起患者膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)和軟骨損傷，使膝關(guān)節(jié)退變加速，引起膝關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)功能障礙[2]。目前，臨床主要通過ACL重建術(shù)修復(fù)患者受損組織和結(jié)構(gòu)以改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能狀態(tài)[3]。在ACL重建術(shù)后進行康復(fù)訓(xùn)練輔助治療可減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此術(shù)后進行早期有針對性且系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練十分必要[4]，有助于改善部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)的韌帶松弛和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳情況。持續(xù)被動運動(CPM)對改善關(guān)節(jié)活動度效果明顯，也能緩解關(guān)節(jié)強直進而促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。早期進行等速閉鏈訓(xùn)練是通過固定肢體遠端而活動肢體近端關(guān)節(jié)達到保護術(shù)后重建韌帶的作用，還能維持患者的肌力和本體感覺水平[6]。本文采用CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練對ACL重建術(shù)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月—2021年1月在我院行膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)115例為觀察對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)核磁共振檢查確診為ACL損傷[7]，且行ACL重建術(shù)者；患者均知情同意能自主配合研究；無膝關(guān)節(jié)病變、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并側(cè)副韌帶或后交叉韌帶斷裂者[8]；伴有嚴重膝關(guān)節(jié)軟骨或半月板損傷者；精神障礙或意識障礙無法配合治療者；伴其他部位骨折或器官功能障礙無法配合訓(xùn)練者。根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方法不同將患者分為觀察組58例和對照組57例。觀察組男42例，女16例；年齡20～45(32.4±9.7)歲；病程1～54(25.4±7.3)d。手術(shù)部位：右膝關(guān)節(jié)31例，左膝關(guān)節(jié)27例。對照組男43例，女14例；年齡19～45(32.8±9.8)歲；病程1～56(25.9±7.7)d。手術(shù)部位：右膝關(guān)節(jié)29例，左膝關(guān)節(jié)28例。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組：患者采用常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練。ACL重建術(shù)后1～2周為水腫期，此階段協(xié)助患者進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，方法為指導(dǎo)患者分別進行用力和緩慢交替的全范圍踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸活動，以促進患肢血液循環(huán)，每組20個，每日1～2組；同時活動髕骨，治療師雙手將患者髕骨上下、左右推動，每日4次；協(xié)助患者進行直腿抬高練習(xí)，每組20～30次，每天3組；進行仰臥位屈膝鍛煉或采用足沿墻壁下滑鍛煉代替，每日2～4次，每次時間30～60 min。術(shù)后3～4周繼續(xù)進行上一階段練習(xí)，同時增加俯臥位屈膝及終末伸膝肌肉練習(xí)，進行抗阻踝關(guān)節(jié)跖屈訓(xùn)練，可以適當(dāng)增加阻力；繼續(xù)進行膝關(guān)節(jié)活動度的鍛煉，站立位的直腿抬高訓(xùn)練及勾腿訓(xùn)練。術(shù)后5～6周進行髕骨松動訓(xùn)練，被動膝關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練，分別進行俯臥位和站立位的屈膝鍛煉；進行直腿抬高、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展及后伸單抗阻訓(xùn)練和微蹲訓(xùn)練以達到鍛煉肌力的目的；指導(dǎo)患者進行負重及平衡訓(xùn)練，前后、側(cè)向跨步訓(xùn)練和單拐步行訓(xùn)練。術(shù)后8周以后強化膝關(guān)節(jié)主動屈伸和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，進行單腿提足跟訓(xùn)練、功率自行車抗阻力訓(xùn)練、蹲起和平衡訓(xùn)練、上下臺階訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練及使用單拐或手杖進行步態(tài)訓(xùn)練直到步態(tài)正常。

1.2.2觀察組：患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練進行輔助，患者術(shù)后無明顯活動性出血和劇烈疼痛時盡早采用CPM訓(xùn)練機和等速肌力評估訓(xùn)練系統(tǒng)輔助訓(xùn)練。CPM訓(xùn)練：患者取平躺臥位，保持下肢外展角度在10°左右，將雙側(cè)下肢均固定于CPM訓(xùn)練機上，保持中立位并將足尖朝向上方，初次訓(xùn)練時可將關(guān)節(jié)活動度設(shè)置在30°以內(nèi)，觀察患者膝關(guān)節(jié)適應(yīng)情況及時與患者溝通詢問感受和訴求，并根據(jù)患者當(dāng)前膝關(guān)節(jié)能達到的屈曲角度及時調(diào)整活動度范圍以提高患者耐受水平。訓(xùn)練時間為30 min，頻率和角度為每秒3°，每日訓(xùn)練2次，每日增加5～10°，每周訓(xùn)練6 d，訓(xùn)練完畢后對膝關(guān)節(jié)進行冷敷，時間在30 min以內(nèi)，適當(dāng)冷敷可以減輕患者疲勞感并緩解炎癥導(dǎo)致的疼痛刺激。等速閉鏈訓(xùn)練：使用BIODEX多關(guān)節(jié)等速肌力評估訓(xùn)練系統(tǒng)4(美國BIODEX公司)及其設(shè)定配置的閉鏈訓(xùn)練模式版塊進行，患者取坐位，將患足固定于儀器的腳踏板上，固定患者腳踝以膝關(guān)節(jié)為伸展位進行等速的膝關(guān)節(jié)屈伸運動訓(xùn)練，先以每秒60°進行測試，根據(jù)結(jié)果為患者設(shè)置合適的離心訓(xùn)練力矩，然后分別按照每秒60° 10次、每秒120° 15次以及每秒180° 20次為1組，共訓(xùn)練2組，每組訓(xùn)練間隔3 min，每周訓(xùn)練3～4次，共8周。在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練，術(shù)后1～2周指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸訓(xùn)練，仰臥位股四頭肌閉鏈靜態(tài)收縮訓(xùn)練、俯臥位后抬腿和側(cè)臥側(cè)抬腿練習(xí)、膝關(guān)節(jié)活動度被動閉鏈訓(xùn)練，訓(xùn)練時保持患者踝關(guān)節(jié)高于心臟水平；應(yīng)注意動作緩慢，訓(xùn)練過程中注意保護患者安全，并根據(jù)耐受情況進行調(diào)整。術(shù)后3～4周在第一階段訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行各方向的直腿抬高訓(xùn)練，分別進行仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位的練習(xí)；還要進行終末伸膝肌肉練習(xí),仰臥位健側(cè)輔助患肢足跟滑墻練習(xí)。術(shù)后4～12周患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練在上個階段基礎(chǔ)上進行抗阻訓(xùn)練，主要指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)的被動活動訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) ①疼痛評分：干預(yù)前及干預(yù)4、8和12周后，采用視覺模擬評分法(VAS)[9]對患者進行疼痛評估，評分為0～10分，分值越高疼痛程度越高。②膝關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前及干預(yù)4、8和12周后，采用Lysholm評分系統(tǒng)[10]對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價，包括8項內(nèi)容，其中是否有跛行、需要支撐物、下蹲困難3項按照0～5分計分，腫脹和上下樓梯困難按照0～10分計分，關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)和疼痛分別按照0～25分計分，分數(shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。③膝關(guān)節(jié)活動度：干預(yù)前及干預(yù)4、8和12周后，對患者膝關(guān)節(jié)伸膝最大角度和屈膝最大角度進行測量，具體方法為操作者將量尺中心點置于患者股骨外側(cè)髁，然后將固定臂置于股骨中線，與股骨大轉(zhuǎn)子保持同一水平，將測量臂置于腓骨中線處，與患者外踝中線方向?qū)R，將量尺固定于患肢同時讓患者膝關(guān)節(jié)在自然狀態(tài)下最大限度的屈伸，對屈、伸最大角度測量3次然后取平均值即為膝關(guān)節(jié)活動度[11]。④運動功能：干預(yù)12周后，使用Fugl-Meyer運動功能評定量表[12]進行測定，該量表總分為100分，<50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，≥96分為輕度運動障礙，分值越低患者運動功能障礙越嚴重。⑤臨床療效評估：干預(yù)12周后，評價患者臨床療效[13]，其中顯效為患者疼痛感明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，能正常生活；有效為患者疼痛感減輕，膝關(guān)節(jié)功能有一定程度的改善，能進行一般日?；顒樱粺o效為患者疼痛感仍較為明顯，膝關(guān)節(jié)功能障礙或者加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1疼痛評分比較 干預(yù)前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4、8、12周后，兩組VAS評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同康復(fù)訓(xùn)練方法ACL重建術(shù)患者兩組VAS評分比較分)

2.2Lysholm評分比較 干預(yù)前，兩組Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4、8、12周后，兩組Lysholm評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同康復(fù)訓(xùn)練方法ACL重建術(shù)患者兩組Lysholm評分比較分)

2.3膝關(guān)節(jié)活動度比較 干預(yù)前，兩組關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4、8、12周后，兩組關(guān)節(jié)活動度均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 采用不同康復(fù)訓(xùn)練方法ACL重建術(shù)患者兩組關(guān)節(jié)活動度比較

2.4運動功能比較 干預(yù)前，兩組運動功能評級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組運動功能評級改善程度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 采用不同康復(fù)訓(xùn)練方法ACL重建術(shù)患者兩組運動功能比較(例)

2.5臨床療效比較 觀察組顯效38例、有效12例、無效8例，總有效率為86.21%。對照組顯效30例、有效10例、無效17例，總有效率為70.18%。觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.6并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和關(guān)節(jié)腫脹3例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.17%。對照組出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和關(guān)節(jié)腫脹7例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.28%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

ACL重建術(shù)后的最終康復(fù)目標(biāo)是幫助患者最大程度恢復(fù)運動的能力和水平[14]。膝關(guān)節(jié)主要通過其結(jié)構(gòu)和功能的雙重穩(wěn)定從而實現(xiàn)維持人體正?；顒拥淖饔?，膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)會造成關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷及骨性關(guān)節(jié)炎，同時引發(fā)的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵直等嚴重影響患者運動功能和正?；顒覽15]。隨著ACL重建術(shù)的日益成熟和廣泛運用，其對ACL受損患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有明顯改善作用，但接受ACL重建術(shù)治療后患者會存在膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性障礙的問題[16]。膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性主要受膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和本體感受器功能及其傳導(dǎo)通路兩個方面的影響，患者本體感覺與視覺信息等經(jīng)中樞通過機體反饋作用調(diào)節(jié)肌肉興奮性，進而共同參與維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的控制[17]。行ACL重建術(shù)患者會發(fā)生疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵直、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，影響患者功能訓(xùn)練和手術(shù)療效[18]。ACL重建術(shù)后實施CPM鍛煉，可以緩解患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，更好地修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織和軟骨，加強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，促進膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。實施等速閉鏈訓(xùn)練可以緩解術(shù)后早期疼痛，提高患者對訓(xùn)練的耐受力，提高手術(shù)療效和訓(xùn)練效果。

3.1CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練可以改善ACL重建術(shù)患者的疼痛水平 本研究顯示，采用CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練干預(yù)4、8和12周后，觀察組VAS評分均較對照組降低，說明該康復(fù)訓(xùn)練方法可以減輕ACL重建術(shù)患者的疼痛。手術(shù)治療患者的術(shù)后疼痛可以通過藥物或其他方法改善，但ACL重建術(shù)患者疼痛持續(xù)時間長且劇烈，主要與組織和結(jié)構(gòu)受損明顯相關(guān)[19-20]。同時，ACL重建術(shù)后若未能及時進行康復(fù)治療，易導(dǎo)致手術(shù)部位出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)腫脹、皮下瘀血或關(guān)節(jié)僵直，給患者帶來痛苦。而術(shù)后早期對患者進行CPM和等速閉鏈訓(xùn)練，可以改善血液循環(huán)，提高關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮力，促進關(guān)節(jié)活動，從而避免患者因長時間臥床而出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，加重疼痛。

3.2CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練可以改善ACL重建術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動度 本研究表明，采用CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練干預(yù)4、8和12周后，觀察組Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)活動度均較對照組有不同程度的提高，說明該康復(fù)訓(xùn)練模式可以提高ACL重建術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度。雖然，常規(guī)早期康復(fù)訓(xùn)練可使患者關(guān)節(jié)、肌肉得到鍛煉，改善血液循環(huán)并減輕關(guān)節(jié)腫脹[21]，但因ACL重建術(shù)患者對疼痛耐受程度不同會出現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練積極性和主動配合性較差的情況，采用CPM訓(xùn)練機和等速肌力評估訓(xùn)練系統(tǒng)可以根據(jù)患者的耐受范圍進行參數(shù)設(shè)定，能有效訓(xùn)練患肢膝關(guān)節(jié)周圍肌群和膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，通過規(guī)律且有層次的訓(xùn)練計劃提高患者膝關(guān)節(jié)功能和活動度。本研究中觀察組和對照組均出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，考慮與患者個體對康復(fù)治療強度耐受欠佳有關(guān)，在暫停治療，囑患者休息1 d并予以間斷冰敷處理后，上述癥狀均消失。

3.3CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練可以提高ACL重建術(shù)患者的運動功能和臨床療效 本研究顯示，采用CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練干預(yù)后，觀察組運動功能評級改善程度較對照組高，且觀察組的臨床總有效率高于對照組，說明該康復(fù)訓(xùn)練模式可以提高患者的運動功能和臨床療效。ACL重建術(shù)后早期關(guān)注的重點是關(guān)節(jié)固定以及預(yù)防肌肉的廢用性萎縮。因此，此階段訓(xùn)練重點為改善關(guān)節(jié)活動和維持肌力，而等速閉鏈訓(xùn)練可以達到上述目的。術(shù)后中期關(guān)注的重點是膝關(guān)節(jié)活動度和肌力[22]，而加強下肢肌力訓(xùn)練和循序漸進的步行訓(xùn)練可以增強肌力有助于患者行走。因此，通過對患者不同階段進行有側(cè)重點的聯(lián)合訓(xùn)練可以逐漸改善運動功能，從而提高臨床療效。

CPM聯(lián)合等速閉鏈訓(xùn)練對ACL重建術(shù)患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練，可以減輕術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能和活動度，提高手術(shù)療效，有助于患者運動功能的恢復(fù)，并促進患者更好地回歸生活和社會。