姚紅亮，安書強(qiáng)，信學(xué)禮，劉繼攀，王成君

直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1-2]。在我國(guó)中低位直腸癌患者多見，部分患者病變屬晚期或伴有梗阻，需行永久性結(jié)腸造口術(shù)，而永久性結(jié)腸造口術(shù)式的合理選擇有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量[3-4]。本研究以行永久性結(jié)腸造口術(shù)的低位直腸癌合并2型糖尿病患者為研究對(duì)象，旨在比較隧道式腹膜外結(jié)腸造口術(shù)與腹膜內(nèi)結(jié)腸造口術(shù)兩種術(shù)式的優(yōu)劣性，隨訪觀察患者術(shù)后生存質(zhì)量，為臨床提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2020年10月衡水市人民醫(yī)院收治的168例低位直腸癌(腫瘤距肛門<5 cm)合并2型糖尿病為研究對(duì)象，排除患有嚴(yán)重心肺疾病者，納入患者均可耐受手術(shù)治療，糖尿病病史1～10年，圍術(shù)期均規(guī)律監(jiān)測(cè)并采用胰島素控制血糖，術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖，目標(biāo)血糖控制在8 mmol/L以下。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為觀察組88例和對(duì)照組80例。觀察組男48例，女40例；年齡28～70(45.24±4.85)歲；病程7 d～36(22.4±7.6)個(gè)月；其中腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles手術(shù))68例(腔鏡輔助42例)，直腸癌切除遠(yuǎn)端封閉近端造口術(shù)(Hartmann手術(shù))20例(腔鏡輔助8例)；結(jié)合術(shù)后病理，腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期48例，Ⅲ～Ⅳ期40例；病理類型均為腺癌，其中高分化12例，中分化48例，低分化28例。對(duì)照組男42例，女38例；年齡26～68(48.32±5.16歲)；病程3 d～48(26.8±8.4)個(gè)月；Miles手術(shù)72例(腔鏡輔助28例)，Hartmann手術(shù)8例(腔鏡輔助4例)；結(jié)合術(shù)后病理，腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期38例，Ⅲ～Ⅳ期42例；病理類型為腺癌，高分化14例，中分化38例，低分化28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 觀察組行隧道式腹膜外結(jié)腸造口術(shù)。采用腹腔鏡或開腹手術(shù)，均為乙狀結(jié)腸造口，術(shù)前結(jié)合患者具體情況選擇造口位置，一般選取臍與左髂前上棘1/3～1/2腹壁平坦位置，做一直徑2～3 cm圓形切口(結(jié)合乙狀結(jié)腸管徑、腹壁肌肉、皮膚情況)，切去皮膚及皮下脂肪，顯露并分離腹直肌前鞘、腹直肌(鈍性游離，注意保護(hù)肌纖維完整性)，在腹直肌后鞘外側(cè)游離至腹膜外，于腹膜外鈍性隧道式分離與腹腔內(nèi)側(cè)腹膜相通，根據(jù)腸管及系膜情況適當(dāng)調(diào)整隧道寬度，沿隧道將乙狀結(jié)腸引出，重塑乙狀結(jié)腸生理彎曲度，保留其儲(chǔ)存大便功能，確保腸系膜無扭曲打折，腹腔內(nèi)造口腸管張力適中，必要時(shí)松解側(cè)腹膜，造口腸管與腹直肌前鞘、皮下組織、皮膚真皮間斷縫合，外敷造瘺袋固定。對(duì)照組行腹膜內(nèi)結(jié)腸造口術(shù)。選取臍與左髂前上棘1/3～1/2為造口位置，切除直徑2～3 cm皮膚及皮下脂肪，逐層切開至腹膜層，切開長(zhǎng)度可容2～3橫指，將乙狀結(jié)腸引出，松緊適度，分層將腸管與腹壁固定。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組造口手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間等情況。②血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白(CRP)：觀察比較兩組術(shù)前24 h及術(shù)后24、48、96 h血白細(xì)胞及CRP水平，取靜脈血2 ml，采用XE5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞水平，采用散射比濁法測(cè)定CRP水平(試劑盒購(gòu)自深圳國(guó)賽生物技術(shù)有限公司)。③切口愈合情況:比較兩組術(shù)后空腹血糖水平對(duì)切口愈合的影響。④隨訪指標(biāo)：對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月～2年的隨訪(通過復(fù)診、電話隨訪等)，觀察造口相關(guān)并發(fā)癥。⑤造口功能評(píng)價(jià)：對(duì)患者進(jìn)行控便能力調(diào)查，通過記錄術(shù)后3、6個(gè)月便前出現(xiàn)排便信號(hào)(腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動(dòng)感)、區(qū)分排氣或排便、感知排便全程3個(gè)方面來評(píng)價(jià)造口功能。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組造口手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 行不同結(jié)腸造口術(shù)低位直腸癌合并2型糖尿病兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2血白細(xì)胞及CRP水平比較 術(shù)前24 h，兩組血白細(xì)胞和CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24、48、96 h，兩組血白細(xì)胞和CRP水平較術(shù)前24 h增高(P<0.05)。觀察組術(shù)后48 h血白細(xì)胞水平低于對(duì)照組，術(shù)后24、48、96 h CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 行不同結(jié)腸造口術(shù)低位直腸癌合并2型糖尿病兩組血白細(xì)胞及CRP水平比較

2.3術(shù)后空腹血糖水平對(duì)切口愈合的影響 術(shù)后患者均采用胰島素泵控制血糖，術(shù)后空腹血糖水平<8 mmol/L患者切口愈合甲、乙、丙級(jí)分別為78例、10例、4例，8～10 mmol/L患者分別為32例、18例、6例，>10 mmol/L患者分別為6例、6例、8例。隨著血糖水平增高，能一定程度影響患者切口愈合，不同術(shù)后空腹血糖水平組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4造口相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組造口旁疝發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組造口分離、造口周圍皮炎、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生32例次，對(duì)照組發(fā)生56例次。見表3。

表3 行不同結(jié)腸造口術(shù)低位直腸癌合并2型糖尿病兩組造口相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

2.5造口功能比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組在便前出現(xiàn)排便信號(hào)、區(qū)分排氣或排便、感知排便全程例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，觀察組在便前出現(xiàn)排便信號(hào)、區(qū)分排氣或排便、感知排便全程例數(shù)多于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 行不同結(jié)腸造口術(shù)低位直腸癌合并2型糖尿病兩組術(shù)后3、6個(gè)月造口功能比較(例)

3 討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)仍是目前治療直腸癌的主要方式[5-6]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，尤其是腹腔鏡技術(shù)和吻合器在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[7-10]，使部分直腸癌患者實(shí)現(xiàn)保肛的愿望，但腫瘤下緣到肛門的距離仍是評(píng)估能否保肛的重要指標(biāo)。Miles手術(shù)或Hartmann手術(shù)是治療低位直腸癌及肛管癌主要的術(shù)式[11-12]，且部分直腸腫瘤無法手術(shù)切除且伴有梗阻的患者，需行永久性結(jié)腸造口術(shù)緩解梗阻癥狀，解決患者排泄問題。多項(xiàng)研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸造口較回腸造口、橫結(jié)腸造口有一定優(yōu)勢(shì)，回腸造口因排出消化液較多伴有一定的腐蝕刺激性，且無大腸儲(chǔ)存功能多數(shù)大便不成形，排便次數(shù)多且控便能力差，易致造口周圍皮炎，如護(hù)理不及時(shí)易污染衣物，給患者帶來一定心理負(fù)擔(dān)；橫結(jié)腸雙腔造口，位置相對(duì)較高，個(gè)人護(hù)理相對(duì)困難，且有部分腸內(nèi)容物排泄到遠(yuǎn)端結(jié)腸刺激病變腸管引起相應(yīng)癥狀，患者生活質(zhì)量不高；乙狀結(jié)腸造口相對(duì)位置較低，保留了結(jié)腸儲(chǔ)存吸收功能，大部分為成形糞便，在自我感知便意及排便后護(hù)理相對(duì)容易，部分患者可自行更換造瘺袋，患者心理接受度相對(duì)較高[13-16]。本研究均采用乙狀結(jié)腸造口，通過隨訪觀察，患者感知以及控便能力相對(duì)較好。結(jié)合本研究分析隧道式腹膜外結(jié)腸造口術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：①該術(shù)式使腹腔內(nèi)臟器作用在腹壁上的壓力得到分散緩沖，減少造口旁疝發(fā)生，本研究觀察組造口旁疝發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。②該術(shù)式結(jié)腸位于預(yù)置的隧道內(nèi)，減少了結(jié)腸與腹壁之間的位移，在一定程度上也能減少疝的發(fā)生。③造口腸管與管周組織逐漸形成粘連，使得腸管位置較固定，減少脫垂的發(fā)生，且管周組織對(duì)造口腸管有一定壓力，易于提高日后控便能力。手術(shù)治療直腸癌除挽救患者的生命外，更應(yīng)該關(guān)注患者術(shù)后生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組在感知及控制造口排便功能方面良好，能有效改善患者生存質(zhì)量。

造口旁疝為結(jié)腸造口術(shù)患者術(shù)后相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)疝環(huán)及疝內(nèi)容物情況，采取不同治療措施，部分嚴(yán)重者需行疝修補(bǔ)手術(shù)[17]。由于疝環(huán)大、組織強(qiáng)度薄弱、補(bǔ)片植入異物反應(yīng)等因素，加之切口易被污染常致手術(shù)失敗，且術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。造口旁疝嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腸梗阻，二次手術(shù)創(chuàng)傷較大，治療費(fèi)用增加，會(huì)進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，在行永久結(jié)腸造口術(shù)時(shí)，采取有效措施減少造口旁疝的發(fā)生對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。造口旁疝發(fā)生率各家報(bào)道并不一致[18-19]，分析其形成原因：①造口脫出腹壁的方式，研究顯示經(jīng)腹膜外造口的發(fā)生率最低，其次為經(jīng)腹直肌造口，經(jīng)腹直肌旁造口的發(fā)生率最高。②手術(shù)方面原因，如切口長(zhǎng)度過大、術(shù)中肌肉或血管破壞致肌肉萎縮導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度減弱等；另外，造口操作不規(guī)范，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)增加造口旁疝發(fā)生率。③腹壓增高，結(jié)腸造口多位于左下腹，部分患者合并基礎(chǔ)病所致腹壓升高，站立或活動(dòng)時(shí)腹壓過高，尤其是當(dāng)切口過大時(shí)更易形成造口旁疝。因此，部分外科醫(yī)師預(yù)先在造口處肌層放置補(bǔ)片以預(yù)防造口旁疝的發(fā)生[20-21]。但因補(bǔ)片為異物，存在感染的可能，再加上植入補(bǔ)片增加治療費(fèi)用，腹腔鏡手術(shù)操作相對(duì)繁雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求高，實(shí)用性不強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，行隧道式腹膜外結(jié)腸造口術(shù)患者的造口旁疝發(fā)生率低，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[22-23]。其原因可能為造口隧道后壁有堅(jiān)韌的腹直肌后鞘及部分腹直肌，造口腸管不直接穿出腹壁，而是沿著側(cè)腹壁預(yù)置隧道引出，減緩了腹內(nèi)壓對(duì)造瘺口的直接沖擊；另外，隧道壁與造口腸管間可形成粘連固定，很大程度減少造口旁疝發(fā)生。

多項(xiàng)研究證實(shí)，糖尿病患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增高，且糖尿病是直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24-26]。糖尿病患者糖代謝紊亂，加之圍術(shù)期胰島素抵抗等因素導(dǎo)致體內(nèi)高糖環(huán)境，為細(xì)菌增殖提供條件，會(huì)增加切口軟組織感染機(jī)會(huì)，影響患者切口恢復(fù)及預(yù)后[27-30]。本研究圍術(shù)期間采用胰島素控制血糖，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，發(fā)現(xiàn)隨著血糖水平增高，能一定程度影響患者切口愈合，不同術(shù)后空腹血糖水平組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示圍術(shù)期血糖控制不佳會(huì)影響切口愈合。因此，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)并有效控制患者血糖有益于切口愈合，減少相關(guān)并發(fā)癥。本研究常規(guī)監(jiān)測(cè)術(shù)后血白細(xì)胞及CRP水平，CRP為反映急性炎癥的敏感指標(biāo)，其升高多提示炎癥或感染。本研究結(jié)果提示，手術(shù)應(yīng)激、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后血白細(xì)胞及CRP水平升高，并對(duì)切口炎癥反應(yīng)有一定提示作用，在炎癥得到有效控制后，其水平多恢復(fù)正常，對(duì)臨床用藥有很好指導(dǎo)作用 。

近年來，隨著外科腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用及發(fā)展，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)操作越來越成熟、規(guī)范。本研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌合并2型糖尿病患者采用隧道式腹膜外結(jié)腸造口術(shù)，收到了較好的效果，該造口術(shù)可作為Miles手術(shù)的常規(guī)造口方式。但仍待進(jìn)行大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。隧道式腹膜外結(jié)腸造口術(shù)在有效可以減少相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)后控便能力相對(duì)較好，能有效提高患者的生存質(zhì)量。