顧海燕 王 芳 陳黎敏 何 燕 馬靈馭 趙春梅

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)院分工模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院手術(shù)量日益增多，手術(shù)室工勤人員數(shù)量也隨之增加。工勤人員主要負(fù)責(zé)手術(shù)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)室的衛(wèi)生保潔、醫(yī)療廢物的分類及清運(yùn)等工作，是手術(shù)室工作人員中的重要組成部分。手術(shù)室工勤人員雖然不在臨床一線，但他們接觸的血液、體液、分泌物等污染物遠(yuǎn)多于醫(yī)護(hù)人員，如果操作不規(guī)范，制度落實(shí)不嚴(yán)格，極易造成手術(shù)室內(nèi)環(huán)境、物品的污染，甚至引起院內(nèi)感染的發(fā)生。行為轉(zhuǎn)變理論可有效促進(jìn)個(gè)體實(shí)現(xiàn)行為轉(zhuǎn)變并養(yǎng)成良好的習(xí)慣[1]。目前，已經(jīng)有學(xué)者將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于慢病管理領(lǐng)域，作為提高患者康復(fù)過程中依從性的干預(yù)措施，并取得了良好的效果[2-3]。本研究在手術(shù)室工勤人員培訓(xùn)中應(yīng)用基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)，使手術(shù)室工勤人員醫(yī)院感染防控意識(shí)提高，在提升感染防控能力的同時(shí)，幫助其轉(zhuǎn)化形成良好的感染防控習(xí)慣。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月1日-2019年12月31日在南通市某醫(yī)院手術(shù)室工作的所有工勤人員39人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知曉本次研究內(nèi)容，并自愿參與到研究工作中的人員。(2)進(jìn)入手術(shù)室前，完成8課時(shí)與工作相關(guān)的感染防控知識(shí)理論及操作技能培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間休假時(shí)間超過10 d者。最終納入36名工勤人員，其中男20人，女16人；工作種類為患者運(yùn)送17人，保潔15人，器械清洗2人，前臺(tái)接待2人；年齡35～59歲，平均(46.2±10.4)歲，其中35～39歲3人，40～49歲23人，50～59歲10人；工作年限0～10年，其中≤3年20人；學(xué)歷水平為小學(xué)8人，初中23人，高中5人。所有參與此項(xiàng)目的手術(shù)室工勤人員均簽署本研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 成立基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)小組

小組成員共8名，手術(shù)室科護(hù)士長擔(dān)任組長(負(fù)責(zé)整個(gè)研究設(shè)計(jì)和干預(yù)過程的指導(dǎo)、監(jiān)督)，手術(shù)室感染控制專職護(hù)士2名(負(fù)責(zé)干預(yù)的整體實(shí)施，包含方案制定、落實(shí)培訓(xùn)及考核)；醫(yī)院感染管理專職人員2名(負(fù)責(zé)感染控制培訓(xùn)內(nèi)容的審核、進(jìn)行感染防控培訓(xùn)及感染防控行為的督查)；在職研究生2名(負(fù)責(zé)資料的收集、數(shù)據(jù)的整理及統(tǒng)計(jì)分析)；后勤主管人員1名(負(fù)責(zé)工勤人員的績效管理)。干預(yù)前，所有小組人員均經(jīng)過手術(shù)室感染管理知識(shí)、行為轉(zhuǎn)變理論的內(nèi)容、方法的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，能按照本研究所構(gòu)建的模式實(shí)施干預(yù)。

1.2.2 基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)策略

行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為人的行為是會(huì)發(fā)生改變的，并且是一個(gè)逐漸轉(zhuǎn)變的過程，通過干預(yù)可促進(jìn)其行為發(fā)生轉(zhuǎn)化。行為轉(zhuǎn)變理論主要包括5個(gè)階段，分別為前意向階段、準(zhǔn)備階段、意向階段、行動(dòng)階段和維持階段[3]。本研究根據(jù)手術(shù)室工勤人員處于不同階段、不同特點(diǎn)制定相匹配的培訓(xùn)干預(yù)策略。具體見表1。

表1 基于行為轉(zhuǎn)變理論的不同階段培訓(xùn)干預(yù)策略

1.2.3 實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)

(1)集中培訓(xùn)階段。根據(jù)手術(shù)室工勤人員感染防控知識(shí)基線調(diào)查結(jié)果，針對工作中存在的共性問題實(shí)施培訓(xùn)，包括日常培訓(xùn)及課程培訓(xùn)。日常培訓(xùn)為研究期間培訓(xùn)小組成員每周在工勤人員微信群中推送手術(shù)室感染防控文章1篇，并對重點(diǎn)內(nèi)容在微信群內(nèi)進(jìn)行語音講解。2019年10月共組織3次課程培訓(xùn)，每個(gè)人僅選擇與自己行為階段相匹配的培訓(xùn)課程，每次培訓(xùn)時(shí)間為30 min。

第1次培訓(xùn)針對處于前意向階段、意向階段的手術(shù)室工勤人員，采用面對面授課、榜樣示范方式等進(jìn)行培訓(xùn)：①為工勤人員講解手術(shù)室感染控制基本知識(shí)以及不遵守制度、流程及規(guī)范可能導(dǎo)致的不良后果；②由維持階段的工勤人員分享其應(yīng)對行為轉(zhuǎn)變過程中阻礙的方法及自身建立規(guī)范行為的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)參與培訓(xùn)人員行為改變的信心。

第2次培訓(xùn)針對處于準(zhǔn)備階段的手術(shù)室工勤人員，由手術(shù)室感染控制專職護(hù)士及醫(yī)院感染管理專職人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)分為公共課培訓(xùn)和分組培訓(xùn)。公共課程如下。①醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方法、職業(yè)防護(hù)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等。②操作技能：口罩的佩戴、消毒液的配置、穿脫手套、六步洗手法、銳器傷處理、隔離衣/防護(hù)服等用品穿脫等。公共課程培訓(xùn)結(jié)束后，保潔人員接受了手術(shù)室的清潔與消毒、一次性物品及無菌物品的轉(zhuǎn)運(yùn)等培訓(xùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)人員接受轉(zhuǎn)運(yùn)車的管理、特殊患者轉(zhuǎn)運(yùn)等培訓(xùn)，對器械清洗人員進(jìn)行了手術(shù)器械清洗消毒、清洗工具的消毒等培訓(xùn)。

第3次培訓(xùn)針對處于行動(dòng)階段、維持階段的手術(shù)室工勤人員，采用小組討論和答疑的形式進(jìn)行。①培訓(xùn)中引導(dǎo)小組成員自省工作中存在的問題以及與標(biāo)準(zhǔn)行為的差距，說明此后的改進(jìn)方法，對小組內(nèi)成員存在的問題給予改善建議。②手術(shù)室感染控制專職護(hù)士現(xiàn)場對感染防控知識(shí)進(jìn)行答疑解惑，對工作中執(zhí)行有難度的操作進(jìn)行演示。

(2)個(gè)性化培訓(xùn)階段。2019年11-12月，培訓(xùn)小組不定期檢查工勤人員感染防控措施掌握及落實(shí)情況，根據(jù)檢查結(jié)果給予培訓(xùn)干預(yù)。每人每月≥2次，每次30 min。具體培訓(xùn)包括3個(gè)方面：①對上次培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況進(jìn)行評價(jià)，并對當(dāng)前的行為階段進(jìn)行確定，給予與行為階段相匹配的感染防控知識(shí)培訓(xùn)。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)在日常工作及行為轉(zhuǎn)變過程中出現(xiàn)的問題，給予反饋并予以解決。③根據(jù)人員具體情況，對干預(yù)進(jìn)行重新設(shè)定與實(shí)施。針對行為轉(zhuǎn)變效果較好的人員，對其進(jìn)行鼓勵(lì)，促進(jìn)行為的維持及進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。而針對在干預(yù)階段停滯或倒退的人員，需要在明確問題原因的基礎(chǔ)上，重新設(shè)定其培訓(xùn)計(jì)劃，并進(jìn)行干預(yù)。

(3)培訓(xùn)總結(jié)階段。2019年12月31日全體手術(shù)室工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)總結(jié)，時(shí)間為30 min。①行為轉(zhuǎn)變良好的人員對行為轉(zhuǎn)變前階段的人員進(jìn)行示范教育、分享經(jīng)驗(yàn)和方法。②為維持階段人員頒發(fā)獎(jiǎng)狀并給予績效獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評價(jià)方法

培訓(xùn)前、培訓(xùn)3個(gè)月后由手術(shù)室感控專職人員及醫(yī)院感控科人員分別對手術(shù)室工勤人員感染防控行為階段、感染防控知識(shí)認(rèn)知及操作技能水平、手術(shù)室感染監(jiān)測指標(biāo)等進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1 行為改變階段

對工勤人員進(jìn)行行為階段評估，由研究小組成員根據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論討論后確定自評問題：“您有沒有想過為手術(shù)室感染控制規(guī)范您的行為?”該問題有5個(gè)選項(xiàng)，回答“沒有想過”為前意向階段的人員；回答“是，我想改變，但未有行動(dòng)”為意向階段的人員；回答“是，我準(zhǔn)備開始改變，已經(jīng)制定計(jì)劃”為準(zhǔn)備階段的人員；回答“我已經(jīng)開始改變，但未能完全實(shí)行”為行為階段的人員；回答“我能按照要求完成，并已經(jīng)形成習(xí)慣”為維持階段的人。

1.3.2 手術(shù)室工勤人員感染防控認(rèn)知及操作技能水平評估

使用醫(yī)院自制的手術(shù)室工勤人員感染防控認(rèn)知水平調(diào)查表進(jìn)行感染防控認(rèn)知水平的評估。操作技能考核使用感染管理科制定的操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。認(rèn)知及操作技能評估各包括5個(gè)條目，總分均為100分，包括六步洗手法及洗手的6個(gè)時(shí)刻、防護(hù)用品正確使用、醫(yī)療廢物分類處置、銳器傷的預(yù)防及發(fā)生職業(yè)暴露傷害后的正確處置。

1.3.3 手術(shù)室感染管理指標(biāo)監(jiān)測

分別于培訓(xùn)前及培訓(xùn)3個(gè)月后，監(jiān)測手術(shù)間空氣、工勤人員的手及物體表面菌落數(shù)、配制的消毒液濃度的合格率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后所處行為階段比較(表2)

表2 培訓(xùn)前后行為階段比較 (例)

2.2 培訓(xùn)前后感染防控認(rèn)知及操作技能得分比較(表3)

表3 培訓(xùn)前后感染防控認(rèn)知及操作技能得分比較分)

2.3 培訓(xùn)前后手術(shù)室感染管理監(jiān)測指標(biāo)比較

培訓(xùn)后，手術(shù)間空氣、物體表面、工勤人員手的菌落數(shù)合格率及使用中消毒液濃度合格率均明顯高于培訓(xùn)前。見表4。

表4 培訓(xùn)前后手術(shù)室感染管理監(jiān)測指標(biāo)比較

3 討論

教育培訓(xùn)是提升醫(yī)院感染控制能力的有效的途徑。多項(xiàng)研究[5-7]通過在臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目中加入感染管理知識(shí)培訓(xùn)，以提升醫(yī)院感染管理水平。臨床工作中對醫(yī)院工勤人員感染管理培訓(xùn)相對較少，對手術(shù)室工勤人員的培訓(xùn)更是處于起步階段，有待積極探索。

3.1 基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)可促進(jìn)手術(shù)室工勤人員感染防控行為階段發(fā)生轉(zhuǎn)變

本研究實(shí)施前，80.56%的手術(shù)室工勤人員處于行動(dòng)前階段(前意向階段、意向階段和準(zhǔn)備階段)，經(jīng)過基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)后，處于行動(dòng)及維持階段的工勤人員由19.44%上升至66.67%。由此可見，從行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)入手，可促進(jìn)手術(shù)室工勤人員感染防控行為發(fā)生改變。干預(yù)前研究小組成員評估手術(shù)室工勤人員所處的行為階段，找出目前存在的問題，和工勤人員一起制定適合自身的改變策略。同時(shí)，邀請?zhí)幱诰S持階段的工勤人員介紹學(xué)習(xí)及實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)行為改變的信心。通過公眾場合承諾書的宣讀及簽約，形成一種良好的支持環(huán)境以促進(jìn)和鞏固行為的改變。對于處于行動(dòng)及維持階段的工勤人員，研究小組成員每2周進(jìn)行一對一交流，解決阻礙行為轉(zhuǎn)變的問題，督促行為的保持，將規(guī)范行為內(nèi)化成日常習(xí)慣?？剖覍⑾词旨跋疽旱呐渲频姆椒ㄖ谱鞒煞揽匦】ㄆ阌诠で谌藛T隨身攜帶，遺忘時(shí)可對照卡片內(nèi)容完成。對維持階段人員設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)制度，并將防控措施執(zhí)行情況納入績效考核中，有利于行為的保持。然而，由于本次研究干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，相對較短，因此處于維持階段的工勤人員數(shù)量仍然相對較少。

3.2 基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)可提高手術(shù)室工勤人員感染防控知識(shí)的認(rèn)知及操作執(zhí)行的規(guī)范性

手術(shù)室后勤人員大多由物業(yè)公司管理，文化水平較低，流動(dòng)性較強(qiáng)，崗位管理和崗前培訓(xùn)均存在不足[8]。手術(shù)室保潔人員中對防護(hù)用具的使用、醫(yī)療廢物的分類及處置等重要性的認(rèn)識(shí)不強(qiáng)，如大多數(shù)認(rèn)為戴手套不方便工作[9]。雖然多元化培訓(xùn)可使工勤人員的理論及操作技能有所提高[10]，但對是否轉(zhuǎn)變成工作習(xí)慣未進(jìn)行深入研究。根據(jù)艾賓浩斯遺忘規(guī)律，培訓(xùn)時(shí)間間隔長，知識(shí)點(diǎn)大部分將被遺忘，最終培訓(xùn)將不能達(dá)到預(yù)期效果[11]。本研究結(jié)合行為轉(zhuǎn)變理論的認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略、行為轉(zhuǎn)變策略，在行動(dòng)前階段，通過培訓(xùn)，促進(jìn)手術(shù)室工勤人員的思維轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)人員的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)相關(guān)人員對防控知識(shí)進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，并促進(jìn)行為方式的改善。在行動(dòng)階段，通過日常培訓(xùn)及監(jiān)督、強(qiáng)化干預(yù)，促進(jìn)行動(dòng)階段轉(zhuǎn)化為維持階段。本研究在培訓(xùn)過程中，針對工勤人員，實(shí)施線上及線下培訓(xùn)相結(jié)合培訓(xùn)模式。研究小組將培訓(xùn)內(nèi)容制作成文檔、PPT、視頻推送在手術(shù)室公眾號及微信群中，使學(xué)習(xí)內(nèi)容更直觀，也利于培訓(xùn)對象使用碎片化時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。通過線上培訓(xùn)內(nèi)容的反復(fù)推送，督促工勤人員持續(xù)性培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。線下培訓(xùn)使用現(xiàn)場演示、小組討論及案例分析的模式進(jìn)行，手術(shù)室工勤人員在干預(yù)過程中可以定期接受線下培訓(xùn)，并在真實(shí)環(huán)境下接受操作技能的考核，小組成員及時(shí)反饋問題并提出整改建議。所以基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)，使工勤人員感染控制知識(shí)的認(rèn)知及操作執(zhí)行的規(guī)范性明顯提高，對提升手術(shù)室工勤人員的感染防控能力有積極的作用。

3.3 基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)可提高手術(shù)室感染管理質(zhì)量

手術(shù)室是醫(yī)院救治患者的重要場所，但由于手術(shù)為侵入性操作，損傷了機(jī)體正常組織屏障，所以手術(shù)室屬于院內(nèi)感染主要危險(xiǎn)科室[12-13]。有研究[14]顯示手術(shù)切口感染占醫(yī)院總感染的13%～18%，術(shù)后感染占醫(yī)院總感染的27%，手術(shù)室潔凈程度可對感染發(fā)生率產(chǎn)生重要影響[15-16]，手術(shù)室的清潔工作直接影響著手術(shù)室的空氣質(zhì)量[8]。本研究將工勤人員培訓(xùn)前后手術(shù)室感染管理監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)環(huán)境衛(wèi)生、工勤人員的手衛(wèi)生、物體表面以及配制的消毒液濃度等監(jiān)測指標(biāo)合格率明顯提高。其結(jié)果說明，基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)，可改變手術(shù)室工勤人員感染防控觀念，使干預(yù)群體向主動(dòng)獲取方向進(jìn)行轉(zhuǎn)變，結(jié)合培訓(xùn)的個(gè)性化和針對性，使手術(shù)室工勤人員將知識(shí)轉(zhuǎn)化成行為，切實(shí)提高手術(shù)室感染管理質(zhì)量。

4 結(jié)論

基于行為轉(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)能較好的改變手術(shù)室工勤人員感染防控行為階段，提高其感染防控認(rèn)知及操作技能，對提升手術(shù)室感染管理質(zhì)量具有積極的意義?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的培訓(xùn)適合在醫(yī)院其他科室工勤人員培訓(xùn)中應(yīng)用并推廣。