王晶晶 申麗香 賓 捷 丁松澤 李修嶺 吳貝貝 孫鎖鋒

肝衰竭是各種有害因素作用于肝臟使其受到嚴重損傷，甚至出現(xiàn)功能的失代償。肝衰竭的患者病情危重，病程長。人工肝血漿置換可替代肝臟的部分功能，是治療肝衰竭的有效方法之一。但是在長期的治療過程中，隨著疾病進展給患者身體帶來的不適感，以及沉重的經(jīng)濟負擔，患者常表現(xiàn)出回避、脆弱、悲觀心理狀態(tài)，易將自己沉浸在消極情緒中，增加了對疾病進展的恐懼感。研究[1-2]表明，持續(xù)存在的恐懼疾病進展情緒會降低患者的治療依從性，影響其生活質(zhì)量和社會功能，引起或加重焦慮、抑郁等情緒。因此，對患者采取積極地護理干預(yù)措施，緩解或是降低患者的不良情緒，對患者的疾病治療和生活質(zhì)量有著重大的臨床意義。隨著積極心理學的發(fā)展，反芻性沉思在眾學者中的關(guān)注度越來越高。此概念由Tedeschi等[3]在創(chuàng)傷后成長模型中首次提出。目前多數(shù)學者傾向于將反芻性沉思定義為：個體經(jīng)歷重大疾病、車禍、死亡現(xiàn)象等創(chuàng)傷性事件后尋求其意義和解決方法以及對未來生活進行思考完善的過程[4]。相關(guān)研究[5-6]證實，反芻性沉思與恐懼疾病進展具有交互作用，反芻性沉思能引導(dǎo)人們進行積極思考，促進個體創(chuàng)傷后的成長。反芻性沉思包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思兩部分。其中，目的性反芻性沉思是一種積極主動的適應(yīng)性的認知行為，有助于幫助個體解決心理問題并獲得成長[7]。本研究以目的性反芻性沉思為切入點，探討基于目的性反芻性沉思的積極心理干預(yù)對患者疾病進展恐懼的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月-2020年1月就診于鄭州市某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科的68例肝衰竭行人工肝血漿置換的患者為研究對象。按照隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，各34例。納入標準：(1)符合肝衰竭臨床診斷標準[8]；(2)年齡≥18 歲，接受人工肝血漿置換治療的患者；(3)對自身疾病知情；(4)對本研究知情同意，自愿參與本研究；(5)能正確閱讀或回答問題，無認知功能和溝通障礙。排除標準：(1)有精神、心理疾病的患者；(2)合并心肺功能嚴重受損者；(3)近期發(fā)生重大生活創(chuàng)傷事件。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義。見表 1。

表1 2組患者一般資料比較 (例)

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

患者入院后，責任護士及時對患者進行評估，了解患者的健康狀況、生活背景和心理狀況，為患者建立健康檔案及隨訪卡，對患者進行健康教育，內(nèi)容主要包含飲食、運動、藥物、心理調(diào)節(jié)、生活方式管理和隨訪時間的指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予基于目的性反芻性沉思的積極心理干預(yù)。(1)成立心理干預(yù)小組?？谱o士長擔任小組組長，選取4名臨床工作經(jīng)驗豐富、溝通能力強的主管護師作為組員，其中2位為院內(nèi)心理學組的組員。由心理醫(yī)學科的1 名臨床心理專家對小組成員進行目的性反芻性沉思行為干預(yù)的理論培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行統(tǒng)一考核，考核合格后方對患者實施干預(yù)。(2)積極心理干預(yù)。干預(yù)過程共持續(xù)8周，從患者入院第1天開始實施，共分為4個階段。第1階段：入院第1周。本階段的主要內(nèi)容是增強護患間的信任，減緩患者緊張不安的情緒。護理人員了解患者的病情及治療經(jīng)過和心理狀態(tài)，并向患者及其家屬提供專業(yè)的健康指導(dǎo)。鼓勵患者暢所欲言，排解心中的負性情緒，并給予患者積極正向的引導(dǎo)。心理干預(yù)小組組員每周對患者進行3次心理干預(yù)，每次交流時間控制在15～20 min。第2階段：入院后第2～6周。鼓勵患者正視疾病對自己生活和人際關(guān)系所帶來的影響，加強患者的自我認知與自我反思能力，從中獲得更多的正能量。護理人員指導(dǎo)患者從正面思考疾病帶來的影響，對以下5個問題進行反復(fù)思考“我對這次疾病經(jīng)歷的感受是什么？”“我是否可以從此次疾病經(jīng)歷中找到有意義的東西？”“這次疾病是否改變了我對生活的某些看法？”“這次疾病經(jīng)歷對于我的未來，意味著什么？”“我可以從這次疾病經(jīng)歷中學習到什么？”。患者記錄當天思考感受及情緒狀態(tài)。同時，護理人員向患者提供靜坐舒緩冥想輕音樂[9]，指導(dǎo)患者每晚睡前放松，進行30 min的冥想練習[10]。第3階段：入院后第7周?？偨Y(jié)階段，本階段的內(nèi)容主要是指導(dǎo)患者感知并記錄這段時間內(nèi)的感觸與收獲。鼓勵患者重新反思患病期間所遇到的印象深刻的事情。重新感受后，記錄或說出與之前不一樣的心理體驗，“相比之前，你現(xiàn)在有什么不同的感受？”“是否覺得現(xiàn)在的自己更有能力來處理這些事件？”。此階段側(cè)重引導(dǎo)患者關(guān)注自身的變化及對自我價值的肯定，有助于患者釋放壓力、增強應(yīng)對負性情緒的能力。第4階段：入院后第8周，展望。鼓勵患者重新評估自己的生活和心理狀態(tài)，并記錄或表達出對未來生活的展望與規(guī)劃及對疾病治療的信心，樹立積極樂觀的心態(tài)，提升個人幸福感，以更好的狀態(tài)面對未來的生活。住院時間不足8周的患者，院外的干預(yù)工作由相應(yīng)的研究組員進行線上指導(dǎo)及督促。研究員進行3次/周的電話或微信訪談，每次交流時間控制在10～15 min，患者按要求完成干預(yù)內(nèi)容。

1.3 效果評價

分別于入院當天和干預(yù)8周后對2組進行測評。(1)反芻性沉思水平。采用簡體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷(Chinese version of event related rumination inventory，CERRI)對患者進行調(diào)查，該問卷由Cann等[11]研制，經(jīng)董超群等[12]漢化修訂，包括侵入性反芻沉思和目的性反芻沉思2部分，共20個條目，每個條目采用Likert 4級評分，按照“從來沒有”“有時發(fā)生”“經(jīng)常發(fā)生”“幾乎總是”，分別評0～3分。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.93，該量表總分0～60分，得分越高表明反芻性沉思傾向越高。(2)疾病進展恐懼水平。采用恐懼疾病進展簡化量表(fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF)對患者進行評估，此量表由Mehnert等[13]于2006年在疾病進展恐懼量表(fear of progression questionnaire，F(xiàn)oP-Q)[14]基礎(chǔ)上簡化而成。中文版量表由我國學者吳奇云等[15]于2015年漢化。量表包括生理健康和社會家庭2個維度，共 12 個條目，每個條目計1～5分，量表滿分60分，分值越高代表患者的疾病進展恐懼水平越高，得分≥34分提示患者存在心理功能障礙[16]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.883，2個分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.829、0.812[15]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用例(%)表示，采用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M(P25，P75)描述，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗， 檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組反芻性沉思得分比較

干預(yù)前，2組反芻性沉思總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。干預(yù)后，觀察組的反芻性沉思總分、目的性反芻得分均高于對照組，侵入性反芻得分低于對照組。見表2。

表2 2組反芻性沉思得分比較 [M(P25，P75)，分]

2.2 2組疾病進展恐懼得分比較

干預(yù)前，2組疾病進展恐懼總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后，觀察組疾病進展恐懼總分及各維度得分均低于對照組。見表3。

表3 2組疾病進展恐懼得分比較 [M(P25，P75)，分]

3 結(jié)論

3.1 基于目的性反芻的積極心理干預(yù)能提高患者的反芻性沉思水平

目的性反芻性在創(chuàng)傷后成長模型中，指經(jīng)歷應(yīng)激性事件后個體進行主動、積極思考的思維方式[1]?；谀康男苑雌c性沉思的積極心理干預(yù)方法旨在促進個體對事件發(fā)生的原因、過程、結(jié)果的細節(jié)做重復(fù)的思考，促進個體進行積極思考。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用基于目的性反芻的積極心理干預(yù)后，觀察組患者反芻性沉思總得分高于對照組。其中，侵入性反芻沉思得分低于對照組，目的性反芻沉思得分高于對照組?？赡苁且驗榛谀康男苑雌c的積極心理干預(yù)，能夠給予患者正向的引導(dǎo)，激發(fā)患者潛在的心理韌性，喚醒患者對自我能力的認可與肯定，幫助患者更主動的進行積極的自我調(diào)節(jié)，降低心理痛苦。這與李紅等[16-18]的相關(guān)研究結(jié)果一致。鑒于此，護理人員在給予患者進行心理疏導(dǎo)時，應(yīng)注重目的性反芻沉思對患者的積極影響，結(jié)合個體的基礎(chǔ)條件，給予患者積極正向的引導(dǎo)，幫助患者進行心理自我修復(fù)，提高心理韌性及處理消極情緒的能力。

3.2 基于目的性反芻的積極心理干預(yù)能降低患者的疾病進展恐懼感

積極的心理情緒可促使患者以樂觀的心態(tài)應(yīng)對疾病過程中遇到的各方壓力， 使患者更有信心接受日后疾病的康復(fù)與治療[19-20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的疾病進展恐懼得分低于對照組。其原因是基于目的性反芻的積極心理干預(yù)注重引導(dǎo)患者對疾病進展過程進行積極主動適應(yīng)性的認知?；颊咄ㄟ^自我表達和不斷地反思將內(nèi)心不適的情緒釋放出來，并積極記錄生活中正能量及感恩事件，增加了良性的心理體驗及自我心理修復(fù)能力。積極的心理情緒促使患者能夠更好地接納自己、正視病情的進展，提高個體心理控制力和調(diào)節(jié)能力，增加患者的良性心理體驗，從而改變患者的認知行為和身心狀態(tài)，降低患者的疾病進展恐懼感。同時，冥想輕音樂能夠轉(zhuǎn)移患者的不良情緒，鍛煉患者的注意力和意識的自我調(diào)控能力，讓人產(chǎn)生輕松愉悅的感受，獲得內(nèi)心的寧靜[21-22]。結(jié)合目的性反芻的積極心理干預(yù)方法能夠達到更佳的效果。

綜上所述，基于目的性反芻性沉思的積極心理干預(yù)可有效降低肝衰竭患者的疾病進展恐懼感，提升患者的正向體驗，使患者能夠通過自我調(diào)適來達到身心平衡。考慮到本研究的干預(yù)期僅實施8周，長期的干預(yù)效果并不明確，進一步的研究將深入的驗證此干預(yù)方法的長期效果。