顏雪花 聶 莎 許立奇 梁海媚 鄒 聰 鄭 東

癡呆是一種大腦退行性病變，患者由于認(rèn)知功能損害，常會出現(xiàn)少食、拒食或拒絕服藥等異常行為[1-2]。長期的少食、拒食會引起癡呆患者營養(yǎng)不良[1，3]。2016中國認(rèn)知障礙患者照料管理專家共識指出，經(jīng)口能量攝入低于預(yù)期的50%且超過10 d時(shí)，建議使用留置鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng)[1]。但是，癡呆患者常伴精神行為癥狀[4]，如激越行為、幻覺、妄想等，反抗、恐懼胃管置入操作，致常規(guī)胃管置入法操作成功率極低。K點(diǎn)是位于人體磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下頜帆的凹陷處，刺激K點(diǎn)可產(chǎn)生吞咽動作[5]。目前，K點(diǎn)刺激在臨床中的應(yīng)用僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道[5-9]，且多應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練中，其在留置胃管中的應(yīng)用鮮見報(bào)告。為改善癡呆患者的營養(yǎng)狀況和藥物的及時(shí)供給，提高癡呆患者的置管成功率和減少不良反應(yīng)，本研究首次采用K點(diǎn)刺激輔助癡呆患者置入胃管，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月-2019年6月在神經(jīng)科住院的需置入胃管的90例癡呆患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)癡呆的診斷[10]；(2)簡易精神狀態(tài)檢查量表評分≤20分；(3)置管不合作；(4)患者及家屬知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)吞咽反射消失；(2)鼻咽部解剖異常；(3)食管靜脈曲張、上消化道出血。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組46例和對照組44例。觀察組，男性19例，女性27例；平均年齡(70.1±9.5)歲；阿爾茨海默病32例，血管性癡呆12例，路易體癡呆2例。對照組，男性23例，女性21例；平均年齡(69.9±8.1)歲；阿爾茨海默病28例，血管性癡呆13例，路易體癡呆3例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)胃管置入法[11]，首先測量胃管需置入的長度，從清潔鼻腔側(cè)插入胃管10～15 cm至咽喉部時(shí)，將患者頭部托起，促使其下頜盡量靠近胸骨柄，囑患者做吞咽動作，操作者順勢快速插入胃管至預(yù)定的長度，同時(shí)，操作者注意觀察患者的面色、呼吸節(jié)律及血氧飽和度，用一“看”二“聽”三“抽”的方法確認(rèn)胃管末端所在的位置，確定置管成功后，妥善固定胃管。

觀察組采用冰酸K點(diǎn)刺激輔助置管，即在對照組的基礎(chǔ)上加用冰酸K點(diǎn)刺激。K點(diǎn)位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下頜帆的凹陷處[5]。操作者從患者清潔鼻腔插入胃管10～15 cm時(shí)，左手持冰酸棉簽(使用前將蘸有檸檬汁的棉簽放于冰箱速凍2 h)從患者近側(cè)牙與頰黏膜縫隙進(jìn)入，準(zhǔn)確定位K點(diǎn)后用冰酸棉簽刺激K點(diǎn)。操作者嚴(yán)密觀察患者的吞咽動作，待患者出現(xiàn)吞咽動作的瞬間，操作者用右手輕柔而快速順勢將胃管沿咽喉壁向下繼續(xù)推進(jìn)，輕柔緩慢插入胃管至預(yù)定長度，告知患者“您配合的非常好，胃管給您置好了”。同時(shí)，操作者注意觀察患者的面色、呼吸節(jié)律及血氧飽和度，用一“看”二“聽”三“抽”的方法確定置管成功后，妥善固定胃管。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 置管成功及置管時(shí)間

一次性置管成功指1次順利將胃管置入胃內(nèi)，整個(gè)置管過程中無反復(fù)進(jìn)退。置管時(shí)間：從置管操作開始至置管成功并妥善固定好胃管的時(shí)間。

1.3.2 置管的不良反應(yīng)

嗆咳：置管中患者出現(xiàn)過度干咳伴或不伴呼吸急促、發(fā)紺[12]。惡心、嘔吐：患者出現(xiàn)惡心、發(fā)出嘔吐聲或嘔出胃內(nèi)容物。躁動：置管過程中患者出現(xiàn)煩躁、強(qiáng)烈對抗。出血：胃管拔出時(shí)胃管前端有血性分泌物或鼻咽部黏膜受損，有明顯出血[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一次性置管成功率及平均置管時(shí)間比較

觀察組一次性置管成功率為91.3%(42/46)，對照組為20.5%(9/44),2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.970,P<0.001)。觀察組平均置管時(shí)間為179(168，204)s，對照組為841(540，1 142)s，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.681,P<0.001)。

2.2 2組置管不良反應(yīng)情況比較

觀察組置管過程中患者發(fā)生惡心、嘔吐、出血、躁動、嗆咳的人數(shù)明顯均少于對照組。見表1。

表1 2組置管不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

研究[3]顯示，超過50%的癡呆患者存在不同程度的進(jìn)食行為異常，表現(xiàn)為拒食、拒藥，或者雖然張口接受食物或藥物，但食物或藥物含在口中不吞咽等。研究[14]發(fā)現(xiàn)，約65.2%的癡呆患者合并營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良可加速疾病進(jìn)展，導(dǎo)致并發(fā)癥增多、反復(fù)住院、住院周期延長或壽命縮短[15]。目前，改善癡呆患者營養(yǎng)狀況最常用、最快捷、有效的途徑是置入鼻胃管，但癡呆患者由于認(rèn)知功能損害，不能配合指令動作，置管時(shí)強(qiáng)烈反抗，易出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等，增加置管的操作難度，導(dǎo)致插管困難或失敗。

K點(diǎn)是由日本言語治療師小島千枝子于2002年發(fā)現(xiàn)的，目前K點(diǎn)刺激方法已在日本得到推廣并廣泛應(yīng)用[5]。壓力刺激K點(diǎn)，能提高神經(jīng)末梢傳入的敏感性，增加感覺輸入，興奮運(yùn)動通路上的各級神經(jīng)元，使吞咽肌群的運(yùn)動加強(qiáng)，提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，促使患者吞咽反射動作更加強(qiáng)烈[6]。冰刺激采用冷刺激療法提高咽部反射的敏感性，促使感覺輸入增多，強(qiáng)化吞咽反射，加快吞咽速度[7]。使用檸檬汁是利用酸味刺激味蕾的敏感性，促使患者唾液分泌增多，進(jìn)而增加患者的吞咽反射和加快吞咽速度；同時(shí)，酸的刺激也可分散患者的注意力，減輕或消除患者對置管的恐懼。本研究結(jié)果顯示，觀察組的一次性置管成功率明顯高于對照組，置管過程中的不良反應(yīng)明顯少于對照組，說明冰酸K點(diǎn)刺激能誘發(fā)吞咽反射，可以有效提高患者胃管置入的操作成功效率，這與羅琴[16]的研究結(jié)果一致。

由于癡呆患者認(rèn)知功能受損，不能主動配合做吞咽動作，而且易緊張，表現(xiàn)出強(qiáng)烈反抗行為，使鼻胃管在置入過程中難以下行，易盤曲在咽部或口腔，或下行極易誤入氣道，引發(fā)患者不適，導(dǎo)致惡心、嘔吐、嗆咳、或損傷氣道等不良反應(yīng)，從而增加操作的難度及危險(xiǎn)性，致一次性置管成功率降低。此外，采用常規(guī)置胃管法對于癡呆患者難度較大，往往需要2次或以上反復(fù)置管，耗時(shí)過長，造成患者對置管的恐懼，加重患者生理和心理的不舒適；同時(shí)置管中因躁動不合作產(chǎn)生不必要的損傷或使用鎮(zhèn)靜藥后易導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜過度呼吸道分泌物不能有效咳出，容易發(fā)生肺炎。本研究應(yīng)用冰酸壓力刺激K點(diǎn)，反射性地誘發(fā)患者產(chǎn)生吞咽動作，減少強(qiáng)行插管對患者的不良刺激，同時(shí)降低置管時(shí)患者發(fā)生躁動的概率和減少反復(fù)盲插導(dǎo)致黏膜損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，冰酸K點(diǎn)刺激輔助置胃管后一次性置管成功率由20.5%升高至91.3%，平均置管時(shí)間由841(540，1142)s縮短到179(168，204)s；置管過程中患者惡心、嘔吐、出血、躁動、嗆咳發(fā)生率均明顯低于對照組?？梢?，應(yīng)用冰酸K點(diǎn)刺激輔助置胃管法既有利于誘發(fā)患者的自主吞咽反射，也避免了鎮(zhèn)靜藥物的使用和因躁動產(chǎn)生不必要的損傷，減輕了患者的痛苦和恐懼，縮短置管時(shí)間，進(jìn)而提高了一次性置管成功率。本研究發(fā)現(xiàn)采用冰酸K點(diǎn)刺激輔助置入胃管，不僅能夠提高胃管置入成功率和操作效率，還能減少不良反應(yīng)。

綜上所述，冰酸K點(diǎn)刺激輔助置胃管法既能顯著提高癡呆患者一次性置管成功率，縮短置管時(shí)間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時(shí)，也減少了護(hù)理人員的工作壓力和工作量。該項(xiàng)技術(shù)操作簡單，又能改善患者的吞咽狀況，值得在臨床上推廣應(yīng)用。