段希茜 黃 源 謝鑑輝

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是指經(jīng)歷或者目睹威脅性或?yàn)?zāi)難性創(chuàng)傷導(dǎo)致的一種慢性的、持續(xù)的精神障礙，臨床特征表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的創(chuàng)傷性體驗(yàn)，持續(xù)反復(fù)的過度警覺以及回避。PTSD是ICU幸存患者常見的心理創(chuàng)傷，特別是行機(jī)械通氣的患者，因?yàn)橐惺苌砩咸弁匆约靶睦砭駢毫Γ虼烁菀装l(fā)生PTSD，發(fā)生率約為15%～64%[1-2]。PTSD的最主要臨床表現(xiàn)為睡眠障礙，發(fā)生率為70%～91%; 其次為夢魘，發(fā)生率為19%～71%[3-4]。其余還包括焦慮、抑郁等心理癥狀。這些癥狀往往持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前對PTSD尚無有效的藥物治療方法，臨床上多傾向于非藥物康復(fù)干預(yù)，包括放松療法、心理干預(yù)等，相關(guān)研究[5-6]均認(rèn)為取得一定效果。但筆者認(rèn)為，這些干預(yù)措施僅僅針對患者心理問題，并不能從根本上解決問題。而ICU日記作為目前臨床較為常用的一種康復(fù)干預(yù)手段，其能夠有效協(xié)助患者恢復(fù)在ICU治療期間的記憶[7]。本研究嘗試將ICU日記應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者，并觀察其干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年11月在筆者所在醫(yī)院ICU住院行機(jī)械通氣患者152例，男83例，女69例，年齡42～80歲，平均年齡(53.52±11.68)歲。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲；(2)初次入住ICU，且停留時間超過48 h，期間接受過機(jī)械通氣治療；(3)在接受干預(yù)期間患者神志清楚，無認(rèn)知以及溝通障礙；(4)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者因顱腦病變轉(zhuǎn)入ICU；(2)存在精神類疾病史；(3)患者在ICU住院超過10 d或轉(zhuǎn)出ICU后仍病情反復(fù)再次入??；(4)患者存在嚴(yán)重聽力障礙、視力異?；蛘邷贤ɡщy；(5)院外自行接受除本研究小組外的醫(yī)生或心理咨詢師進(jìn)行干預(yù)者。在干預(yù)過程中共有21例患者脫落，其中觀察組13例，包括二次入住ICU 3例，繼發(fā)腦梗死1例，失訪6例，后續(xù)拒絕接受日記干預(yù)3例；對照組脫落9例，包括二次入住ICU 4例，失訪4例，拒絕接受干預(yù)1例。最終觀察組納入63例，男35例，女28例，平均年齡(50.92±11.37)歲；對照組納入67例，男40例，女27例，平均年齡(53.85±11.82)歲。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批。

1.2 干預(yù)方法

2組均在ICU接受相關(guān)治療和護(hù)理，轉(zhuǎn)入普通病房后接受常規(guī)治療和護(hù)理方法。觀察組在此基礎(chǔ)上還行ICU日記干預(yù)。主要內(nèi)容如下。(1)建立ICU日記管理責(zé)任小組。組員包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師若干名、呼吸治療師1名。副主任護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)小組組員工作，主管護(hù)師負(fù)責(zé)進(jìn)行關(guān)于ICU日記的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括日記記錄內(nèi)容、日記書寫和整理方式、患者日記存放等。護(hù)師負(fù)責(zé)進(jìn)行ICU日記整理，呼吸治療師負(fù)責(zé)提供詳細(xì)機(jī)械通氣治療資料。(2)ICU日記記錄方法及內(nèi)容。ICU日記于患者進(jìn)入ICU后24 h內(nèi)開始撰寫，由責(zé)任小組固定成員在下午交班前負(fù)責(zé)向責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士以及患者家屬收集信息并親自撰寫，每日至少1篇。日記內(nèi)容參照J(rèn)ones等[8]ICU日記的記錄內(nèi)容，自行進(jìn)行設(shè)計(jì)。記錄內(nèi)容主要包括ICU病房發(fā)生的事件，如儀器報(bào)警、家屬探訪等；治療或者護(hù)理操作過程；患者與當(dāng)值大夫以及護(hù)士交流，與探訪者交流等。(3)ICU日記干預(yù)方法?；颊咿D(zhuǎn)出ICU后第1個月由本項(xiàng)目組護(hù)師對患者進(jìn)行第1次訪視，在確定患者意識完全清醒的前提下將日記交于患者本人，并逐一對ICU日記進(jìn)行詳解。對于發(fā)生的特殊事件如吸痰、床邊檢查等則鼓勵患者自己描述當(dāng)時體驗(yàn)。對于患者記憶內(nèi)容和日記內(nèi)容不符的地方，則幫助患者進(jìn)行分析。最后在敘述完ICU日記后，鼓勵患者將其ICU內(nèi)經(jīng)歷講述給周圍親戚。在術(shù)后第3個月進(jìn)行第2次訪視，對患者PTSD發(fā)生情況，焦慮、抑郁情況、睡眠質(zhì)量以及生活質(zhì)量等進(jìn)行一系列評估。

1.3 評估指標(biāo)

以出ICU第1個月評分結(jié)果作為基準(zhǔn)線，以第3個月評分結(jié)果作為干預(yù)后水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。(1)ICU相關(guān)記憶。采用ICU相關(guān)記憶工具(ICU memory tool，ICUMT)對患者進(jìn)行評估，該量表最初是由Jones等[8]于2000年設(shè)計(jì)，被證實(shí)能夠全面評估患者在ICU期間的相關(guān)記憶[9]。中文版量表的Cronbach′s α為0.801[10]，有較高的信效度。該量表分為轉(zhuǎn)入ICU之前的記憶、ICU期間的記憶和轉(zhuǎn)出ICU后記憶3個部分，共14個條目。對ICU期間相關(guān)記憶內(nèi)容采用有或無的方式記錄，只要有1項(xiàng)事實(shí)記憶內(nèi)容，就定義為有事實(shí)記憶。(2)PTSD情況。采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表-民用版(PTSD checklist-civilian version，PCL-C)進(jìn)行評估，該量表主要包括再體驗(yàn)維度、回避/麻木維度、警覺性增高維度3個維度，共17個條目。≥50分為PTSD癥狀陽性。該量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.821，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.708，信度較高[11]。(3)焦慮、抑郁情況。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評估患者焦慮抑郁情況。該量表包括焦慮和抑郁兩個分量表，各7個條目，每個條目按0～3分計(jì)分，總分21分。0～7分屬無癥狀，8～10分屬癥狀可疑存在，11～12分屬癥狀肯定存在，>15分暗示有嚴(yán)重的情感障礙。總分≥8分為焦慮或抑郁癥狀陽性。中文版HADS信效度為0.879，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.945，信度較高[12]。(4)睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，該量表共24個條目構(gòu)成，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI 總分>7分定義為睡眠質(zhì)量存在問題。該量表總 Cronbach′s α系數(shù)0.845，重測信度為 0.994，信度較高[13]。(5)生活質(zhì)量。采用SF-36對生活質(zhì)量進(jìn)行評分，該量表共包括生理健康評分(physical component summary，PCS)和心理健康評分(mental component summary，MCS)。前者包括生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(body pain，BP)、總體健康(general health，GH)4個維度；后者包括活力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotinal，RE)、精神健康(mental health，MH)4個維度。得分越高，表明生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.87[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組ICU相關(guān)記憶比較

轉(zhuǎn)出ICU第1個月2組ICU相關(guān)記憶比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；轉(zhuǎn)出ICU第3個月,觀察組入住ICU期間事實(shí)記憶數(shù)量多于對照組，從ICU轉(zhuǎn)出后記憶清楚程度高于對照組。觀察組PTSD相關(guān)癥狀的高警覺發(fā)生率明顯低于對照組。見表1。

表1 2組ICU相關(guān)記憶比較

2.2 2組PTSD發(fā)生率比較

轉(zhuǎn)出ICU第1個月，觀察組PTSD發(fā)生率為17.46%(11/63)，對照組PTSD發(fā)生率為20.90%(14/67)，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.247，P=0.619)。轉(zhuǎn)出ICU第3個月， 觀察組PTSD發(fā)生率為9.52%(6/63)，對照組PTSD發(fā)生率為22.39%(15/67)，觀察組PTSD發(fā)生率低于對照組(χ2=3.967，P=0.046)。

2.3 2組HADS評分比較

轉(zhuǎn)出ICU第1個月和第3個月，2組HADS評分的焦慮、抑郁總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組焦慮、抑郁評分比較分)

2.4 2組PSQI評分比較

轉(zhuǎn)出ICU第1個月，2組PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；轉(zhuǎn)出ICU第3個月，觀察組PSQI評分低于對照組。見表3。

表3 2組PSQI評分比較分)

2.5 2組SF-36評分比較

轉(zhuǎn)出ICU第1個月，2組SF-36評分比較 ，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；轉(zhuǎn)出ICU第3個月，觀察組SF-36評分高于對照組。見表4。

表4 2組SF-36評分比較分)

3 討論

PTSD是ICU患者在轉(zhuǎn)出ICU后常見的并發(fā)癥，是由于患者經(jīng)歷封閉環(huán)境、晝夜顛倒以及目睹死亡等，承受了巨大的精神和心理壓力，因此容易出現(xiàn)記憶缺失、妄想性記憶以及錯誤記憶等[15]。ICU日記內(nèi)容里包括清晰的時間線索和客觀事實(shí)，對患者在ICU期間的經(jīng)歷充分真實(shí)暴露，是患者進(jìn)行記憶重建的最可靠來源[16]。經(jīng)本研究專業(yè)人員對內(nèi)容進(jìn)行解釋，有助于患者理解，以達(dá)到記憶重建的目的。Jones等[8]利用日記法對轉(zhuǎn)出ICU的患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后的患者PTSD發(fā)生率僅為5%，而未進(jìn)行干預(yù)的患者則為13%[8]。干預(yù)時間方面，Petersson等[15]研究認(rèn)為，患者在轉(zhuǎn)出ICU 2個月后出現(xiàn)記憶缺失較為嚴(yán)重，因此進(jìn)行干預(yù)應(yīng)當(dāng)在此時間點(diǎn)前。本研究小組考慮到若在患者治療結(jié)束后直接進(jìn)行干預(yù)，可能存在加重患者心理問題情況出現(xiàn)，因此選取在患者轉(zhuǎn)出ICU第1個月開始進(jìn)行日記干預(yù)，以期達(dá)到理想治療效果，轉(zhuǎn)出ICU3個月后，觀察組PTSD發(fā)生率低于對照組，但較Jones等[8]研究高，原因可能是本研究入選的為機(jī)械通氣患者，發(fā)生如呼吸困難、疼痛等創(chuàng)傷性記憶更為嚴(yán)重，故PTSD發(fā)生率更高。

Knowles等[17]應(yīng)用HADS對ICU日記干預(yù)后3周的患者進(jìn)行評測，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者焦慮、抑郁評分明顯低于干預(yù)前，提示ICU日記干預(yù)可減輕患者焦慮、抑郁癥狀。與Knowles等研究不同，本研究顯示，使用ICU日記干預(yù)的患者在轉(zhuǎn)出ICU第3個月后焦慮、抑郁問題改善不大，分析原因認(rèn)為患者焦慮、抑郁狀態(tài)與心理干預(yù)以及健康宣傳教育等有關(guān)，而ICU日記并無該項(xiàng)干預(yù)措施。另外，本研究還分析了干預(yù)前后患者睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示，進(jìn)行ICU日記干預(yù)的患者睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，這可能與ICU日記改善了患者高警覺狀態(tài)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，ICU干預(yù)下的觀察組患者SF-36總分明顯高于對照組。這是由于ICU日記明顯降低了PTSD發(fā)生率，改善了患者睡眠質(zhì)量，故提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，ICU日記干預(yù)是一種十分有效的工具，能夠增加ICU機(jī)械通氣患者事實(shí)記憶數(shù)量，降低PTSD發(fā)生率以及癥狀程度，提高患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。本研究存在的不足之處是未能明確干預(yù)的最佳時間。雖然有多項(xiàng)研究將干預(yù)時間設(shè)為轉(zhuǎn)出ICU后1個月，但理由未明。也有研究選擇轉(zhuǎn)出ICU后2周作為干預(yù)時間。但考慮到過早的進(jìn)行日記干預(yù)可能給患者造成二次創(chuàng)傷[18]。因此本研究選取轉(zhuǎn)出ICU 1個月作為干預(yù)時間。另外評估時間也有可能影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果，考慮到患者轉(zhuǎn)出ICU后出現(xiàn)的心理狀態(tài)以及心理健康等會隨著時間增長而恢復(fù)，故選擇盡早進(jìn)行評估。對于ICU日記干預(yù)對患者長期的影響，則需要進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。