曹三利,張建政,王曉偉,吳 卓,宋占林,趙建文

1.航空總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100021；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科五區(qū)，北京 100700

手指指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性骨缺損是一種較為少見的嚴(yán)重性損傷，需要精確恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的形態(tài)及功能，治療不當(dāng)將引起關(guān)節(jié)僵硬、畸形、不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。對陳舊的手指關(guān)節(jié)面部分結(jié)構(gòu)性骨缺損，既往的治療選擇是關(guān)節(jié)融合、人工指間關(guān)節(jié)移植以及帶血運(yùn)指間關(guān)節(jié)移植來改善疼痛及部分功能，但效果并不理想，往往會(huì)影響手指功能的發(fā)揮[1-2]。目前較好的治療方式是鉤骨部分腕掌關(guān)節(jié)面移植重建指間關(guān)節(jié)，但術(shù)中的固定方式和術(shù)后功能鍛煉方式的多樣[3]，導(dǎo)致功能恢復(fù)不同。本研究回顧性分析2016 年11月—2019年1月解放軍總醫(yī)院骨科學(xué)部收治的創(chuàng)傷術(shù)后時(shí)間>3個(gè)月的陳舊性指間關(guān)節(jié)部分結(jié)構(gòu)性缺損患者17例，采用彈性牽引外架結(jié)合鉤骨部分腕掌關(guān)節(jié)面移植重建指間關(guān)節(jié)的方法對患者進(jìn)行治療，取得了較為滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡15～60歲；(2)陳舊性指間關(guān)節(jié)損傷合并結(jié)構(gòu)性骨缺損；(3)既往有手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性指間關(guān)節(jié)畸形；(2)合并糖尿病等慢性疾??；(3)主觀手指功能良好無疼痛；(4)指間關(guān)節(jié)雙側(cè)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重缺損損傷；(5)合并類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。

本組收治陳舊性指間關(guān)節(jié)部分結(jié)構(gòu)性缺損患者17例共17指，男性 15例 15指，女性2例2指；年齡20～55歲，平均32.2歲。均為創(chuàng)傷術(shù)后指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性骨缺損陳舊損傷入院，損傷時(shí)間>3個(gè)月。包含近節(jié)指骨基底結(jié)構(gòu)性骨缺損 4例，中節(jié)指骨基底結(jié)構(gòu)性骨缺損13例，均合并手指關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

2 手術(shù)方法

術(shù)前通過雙手的正側(cè)位X線片及CT三維重建，明確骨缺損位置及大小，根據(jù)具體手指畸形形態(tài)及活動(dòng)障礙，設(shè)計(jì)手術(shù)入路及取骨大小?；颊咴诒蹍采窠?jīng)阻滯麻醉，患肢外展并且上臂近端1/3上止血帶。根據(jù)缺損位置設(shè)計(jì)相應(yīng)的掌側(cè)入路(圖1a)或背側(cè)入路(圖1b、c)，充分松解肌腱，保留肌腱及周邊殘留關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu),脫位關(guān)節(jié)，暴露骨缺損區(qū)，清除患者指間多余碎骨片、血腫以及肉芽組織。直尺測量骨缺損大小，需特別注意C2、C4滑車的保護(hù)，必要時(shí)行滑車重建。背側(cè)入路需注意中央腱及側(cè)鍵束的重建。

圖1 a.近指間關(guān)節(jié)掌側(cè)入路；b.近指間關(guān)節(jié)背側(cè)入路；c.掌指關(guān)節(jié)背側(cè)入路

鉤骨取骨入路：C型臂X線機(jī)透視下定位第4、5腕掌關(guān)節(jié)位置后做弧形切口，逐層分離皮下組織。注意尺神經(jīng)掌背支的保護(hù)，打開第4、5腕掌關(guān)節(jié)，使腕掌關(guān)節(jié)以及鉤骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面暴露。對近側(cè)指間關(guān)節(jié)基底缺損情況進(jìn)行測量，選擇鉤骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面脊線作為手術(shù)需切除骨塊的中線，標(biāo)記筆標(biāo)記截骨位置，利用微型小骨刀截骨；之后使用咬骨鉗以及手術(shù)刀對切除的鉤骨骨塊進(jìn)行修整使其與指間關(guān)節(jié)基底相匹配并進(jìn)行種植修復(fù)。借助C型臂X線機(jī)對修復(fù)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，使用直徑1.2mm螺釘以及微型支架對修復(fù)后指間關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。對患者掌板進(jìn)行修復(fù)，止血、縫合皮膚。鉤骨取骨區(qū)植入同種異體骨，縫合指間關(guān)節(jié)周圍重要腱性組織，對傷口進(jìn)行止血處理并縫合。

結(jié) 果

本組病例全部獲得10～30個(gè)月隨訪，平均 12.0個(gè)月?；颊呤种戈P(guān)節(jié)骨性缺損結(jié)構(gòu)性植骨均為Ⅰ期愈合，關(guān)節(jié)無明顯畸形，手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度190°～260°，平均210°。根據(jù)手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(total active movement，TAM)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)11指，良4指，中2指，優(yōu)良率88.23%。所有鉤骨取骨區(qū)無明顯疼痛，鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)無明顯畸形及不穩(wěn)。 典型病例見圖2。

圖2 患者男性,34歲，重物砸傷左側(cè)示指，指骨粉碎性骨折，術(shù)后左示指近指間關(guān)節(jié)僵直活動(dòng)受限入院，入院后X線片及CT示“左示指中節(jié)基底背側(cè)骨缺損關(guān)節(jié)面缺損”。左示指中節(jié)指骨基底鉤骨移植、重建中央腱同時(shí)行微型鉸鏈?zhǔn)种竿饧芄潭?。術(shù)后復(fù)查左示指手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度為235°。a、b.術(shù)前左手正、側(cè)位X線片；c.術(shù)前左手示指矢狀位可見中節(jié)指骨基底背側(cè)骨缺損累及關(guān)節(jié)面1/2； d.左示指背側(cè)入路，縱行劈開伸肌腱顯露骨缺損區(qū)；e.徹底松解肌腱去除周邊瘢痕組織，可見中節(jié)指骨基底背側(cè)骨缺損區(qū)(垂直視角)；f.中節(jié)指骨基底背側(cè)骨缺損區(qū)(水平視角)；g.C型臂X線機(jī)透視定位鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)后掌背側(cè)弧形切口取半鉤骨；h.取出的半鉤骨關(guān)節(jié)面；i.用2枚螺釘固定半鉤骨固定于中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面(垂直視角)；j.用2枚螺釘固定半鉤骨固定于中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面(水平視角)；k.重建示指伸肌腱；l.手指鉸鏈外固定架固定手指；m.術(shù)中鉤骨移植后側(cè)位；n.術(shù)中鉤骨移植后正位；o.左示指手指外架固定后影像；p.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查左示指功能大體像；q.術(shù)后6個(gè)月左示指屈曲角度大體像

討 論

隨著工業(yè)化的進(jìn)程加快，手部創(chuàng)傷的概率不斷地上升，一些輕癥患者往往伴隨掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)損傷等手部骨關(guān)節(jié)損傷。關(guān)節(jié)面的毀損使得患者往往遺留下關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)脫位、退行性關(guān)節(jié)炎甚至功能殘缺等嚴(yán)重后遺癥[3-7]。既往最常使用的術(shù)式是關(guān)節(jié)融合，但是會(huì)造成手指大部分功能的喪失，目前不主張行關(guān)節(jié)融合術(shù)，而是主張關(guān)節(jié)功能重建。

鉤骨關(guān)節(jié)面移植治療為手部關(guān)節(jié)陳舊性缺損提供了一種新的治療思路。手指指間關(guān)節(jié)面骨折或關(guān)節(jié)毀損半毀損患者，其關(guān)節(jié)往往伴有脫位[8-9]。根據(jù)患者缺損情況對鉤骨關(guān)節(jié)組織塊進(jìn)行切取，對指間關(guān)節(jié)功能進(jìn)行重建，取得較好效果。但是術(shù)后的功能鍛煉提出新的問題。移植骨塊僅微小螺釘固定后不夠牢靠，早期的鍛煉可能會(huì)造成關(guān)節(jié)面的撞擊引起骨折塊的移位、骨折不愈合或者畸形愈合；而4～6周后再行功能鍛煉，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)的僵硬畸形。有學(xué)者提出結(jié)合外固定架固定可穩(wěn)定關(guān)節(jié)，牢靠固定骨塊，早期的限制性功能鍛煉，可基本排除僅微型螺釘固定的并發(fā)癥，但是鍛煉時(shí)間也在固定后2～4周，有部分關(guān)節(jié)仍存在僵直的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者采用彈性牽引外架對修復(fù)指間關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，允許患者術(shù)后1周即進(jìn)行限制性功能鍛煉，并指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6周拆除外架，逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。彈性牽引外架可在保持持續(xù)牽引狀態(tài)下允許關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防脫位并防止移植關(guān)節(jié)面的撞擊，減少關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)并提高了關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。術(shù)后骨折愈合良好無明顯畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，患者滿意度良好。相較于其他的固定方式，活動(dòng)范圍得到了提高，手指的功能恢復(fù)效果更佳。

綜上所述，鉤骨部分腕骨關(guān)節(jié)面可作為修復(fù)和重建指間關(guān)節(jié)的良好供區(qū)[10-11]，利于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況的改善，早期的功能鍛煉有助于手指功能的恢復(fù)，彈性牽引外架結(jié)合鉤骨部分腕掌關(guān)節(jié)移位在修復(fù)和重建手指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性骨缺損中效果確切，利于患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況的改善，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明：曹三利：論文修改及審校、參與手術(shù)、資料搜集、論文撰寫；王曉偉：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；趙建文：術(shù)前評估及手術(shù)操作、病例資料整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究(內(nèi)容)設(shè)計(jì)