滕璐心

（蘭州市第一人民醫(yī)院 放射科 甘肅蘭州 730000）

門腔分流（DIPS）的原理是在肝后部的下腔靜脈與門靜脈間建立起內(nèi)部的分流，這種方式可以將一些門脈液?jiǎn)为?dú)處理，采用直接流入下腔靜脈的方式。其優(yōu)勢(shì)是可以保證對(duì)介入性門腔加以有效分流，提升了適應(yīng)性,保證部分難以行TIPS 術(shù)的患者具備了門腔分流的條件[1]。為了保證DIPS 的效果，提高穿刺的準(zhǔn)確性是基礎(chǔ)，這也有助于降肝內(nèi)膽管損傷[2]。傳統(tǒng)的方法多借助于尸肝，還以實(shí)現(xiàn)活體狀態(tài)下分析解剖特征，針對(duì)肝硬化患者控制肝內(nèi)分流途徑存在一定的局限性。我院將64 層螺旋CT 應(yīng)用于DIPS 模擬，有利于明確穿刺途徑，可以獲得更加直實(shí)的解剖學(xué)數(shù)值，為臨床治療創(chuàng)造了必要的條件。

1 研究材料與實(shí)施方法

1.1 研究對(duì)象

病例來源于我院放射科。研究患者選擇了30例肝病患者行上腹部MSCT 掃描檢查，同時(shí)選擇了30 例健康者作為對(duì)照組。肝硬化組男21 例，女9例，年齡39～74 歲，平均（45.43±14.46）歲。健康組男18 例，女12 例，年齡32～79 歲，平均（41.43±13.12）歲。

健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)碘過敏試驗(yàn)結(jié)果表明為陰性，上腹部手術(shù)治療史，上腹無外傷，肝、肺、腎等重要器官功能正常，能持續(xù)屏氣到8～10s，能反復(fù)屏氣，精神正常，血糖正常，血壓正常。肝功能無異常，肝部分囊腫單發(fā)，直徑≤2cm。無惡病質(zhì)與占位病變。對(duì)于本次研究方法知情并表示同意，年齡＞22歲。

肝硬化組納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肝硬化或?qū)嵤└闻K平掃結(jié)果存在肝硬化影像學(xué)，臨床資料完整，可以Child 分級(jí)的患者。

1.2 所用設(shè)備

使用日本Toshiba 公司Aquilion One 型64 層螺旋CT 儀。參數(shù)設(shè)置：管電流、電壓分別為75mA、80V，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)限0.5s，重建層厚0.5cm，使寬度為16cm 探測(cè)器肝上下進(jìn)行覆蓋，掃描時(shí)間30s。

根據(jù)螺旋CT 掃描所定位最大病灶臨近4 層進(jìn)行CT 灌注成像，于患者雙側(cè)肘前動(dòng)脈采用高壓雙筒注射器予以50mg 碘克沙醇【國(guó)藥準(zhǔn)字：H20174024，廠商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司】行靜脈注射，單側(cè)速度控制4mL/s。患者經(jīng)藥物注射后指導(dǎo)屏氣，病灶CT 容積掃描于屏氣2s 后啟動(dòng)，間隔2s，作15 容積共30s 灌注掃描。待掃描結(jié)束后，進(jìn)行CT 容積掃描。獲得掃描圖像于層厚0.5mm、間隔0.5mm 進(jìn)行重建，用以每容積320 幀圖像生成，共計(jì)獲得初始圖像4800 幀。掃描圖像：512×512。

1.3 測(cè)量方式

起點(diǎn)選為肝門靜脈分叉處，順著肝門靜脈依次對(duì)肝門靜脈左支、右支進(jìn)行測(cè)量，確定其直徑。基準(zhǔn)選為肝后下腔靜脈上界、下邊界處，平均分為三等分，然后分別測(cè)量肝后下腔靜脈前壁和等分線相點(diǎn)到門靜脈左支與右支部位的距離。

1.4 數(shù)據(jù)的處理

2 結(jié)果分析

2.1 靜脈直徑情況

測(cè)量數(shù)據(jù)表明，健康組肝門靜脈處的左支、右支1cm、2cm 處直徑平均值全部小于肝硬化組，靜脈左支、右支直徑逐漸變小。詳見表1。

表1 健康組與肝硬化組肝門靜脈直徑對(duì)比（, mm）

表1 健康組與肝硬化組肝門靜脈直徑對(duì)比（, mm）

類別健康組肝硬化組P門靜脈左支1cm 處直徑9.67±1.8610.85±2.210.53門靜脈左支2cm 處直徑8.54±1.929.58±2.160.81門靜脈右支1cm 處直徑10.34±3.4610.62±1.630.74門靜脈右支2cm 處直徑8.52±2.439.36±2.760.27

2.2 健康組與肝硬化組模擬穿刺距離

測(cè)量數(shù)據(jù)表明，門靜脈的左支1cm 處位置好，其與上、下等分線間可以保證最短的距離,而門靜脈右支2 cm 處位置和上、下等分線間距離較大。健康組、肝硬化門靜脈左支1cm、右支2 cm 距離上、下等分線間均依次開始增大。詳見表2。

表2 健康組與肝硬化組模擬穿刺距離對(duì)比（, m m）

表2 健康組與肝硬化組模擬穿刺距離對(duì)比（, m m）

類別健康組肝硬化組門靜脈左支1cm 與上等分線間距離28.81±5.7536.08±10.42門靜脈左支1cm 與下等分線間距離22.08±7.7229.35±9.08門靜脈左支2cm 與上等分線間距離29.58±8.1137.01±12.03門靜脈左支2cm 與下等分線間距離25.94±9.0434.72±12.58門靜脈右支1cm 與上等分線間距離37.32±7.1540.68±7.92門靜脈右支1cm 與下等分線間距離26.54±9.7833.42±8.38門靜脈右支2cm 與上等分線間距離42.73±7.9545.65±10.11門靜脈右支2cm 與下等分線間距離33.54±9.2240.35±7.72

3 討論

近年來的發(fā)展中，靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPSS）逐漸得以成熟，已可以應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥的治療。而全面掌握活體狀態(tài)下肝靜脈、門靜脈等部位的解剖數(shù)據(jù)，對(duì)于保證TIPSS 的順利實(shí)施具有重要的價(jià)值[3]。

64 層螺旋CT 是基于滑環(huán)技術(shù)，基于多排探測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用，即借助探測(cè)器排布數(shù)量的增加，發(fā)揮準(zhǔn)直寬扇X 線束的優(yōu)勢(shì)，可以保證掃描速度更加快捷，圖像的質(zhì)量也可以提升。區(qū)別于傳統(tǒng)的單層探測(cè)器，能有效發(fā)揮不同數(shù)目探測(cè)器的共同作用。此方法的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)基于單次采集就能獲得多層次的圖像[4-10]，可以保證64 層螺旋CT 在Z 軸方面具有更高的分辨率，重建圖像的質(zhì)量得以提升。圖像重建后的像素在X、Y、Z 各個(gè)方向都可以保證高質(zhì)量，即構(gòu)成了正立方體式的圖像，各個(gè)方向的空間分辨率能保證一致性。各向同性掃描能從不同方位、多個(gè)角度展示解剖部位，為準(zhǔn)確分析病變程度提供了基礎(chǔ)。64 層螺旋CT 由于實(shí)現(xiàn)了CT 影像學(xué)的進(jìn)步，提升了傳統(tǒng)CT 軸位橫斷面掃描技術(shù)的應(yīng)用效果，可以在任意重建平面上極好地顯示容積數(shù)據(jù)。

以往的肝臟解剖學(xué)資料，大多都是經(jīng)肝臟標(biāo)本了解。隨著科技的發(fā)展64 層螺旋CT 實(shí)現(xiàn)了各相同性掃描，應(yīng)用于肝內(nèi)術(shù)，為治療肝內(nèi)管道疾病提供了更多的便利條件。針對(duì)肝靜脈、門靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，我院的臨床實(shí)現(xiàn)表明穿刺選擇于肝中靜脈2cm 處較為適合。穿刺道的距離越短, 穿刺引發(fā)的損傷越小，因此誤穿肝動(dòng)脈、肝內(nèi)膽管的發(fā)生概率也就越低。穿刺道的距離越短，植入支架的距離就會(huì)越短，發(fā)生假膜的概率就可以降低。如果支架放置在下腔靜脈后露出部分過短，支架在短縮后會(huì)縮回于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，難以與肝段的下腔靜脈發(fā)生橋接，引發(fā)分流道閉塞；如果支架放置在肝段下腔靜脈后伸出部分過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致支架與下腔靜脈血流方向發(fā)生交叉，會(huì)影響到下腔靜脈的血供，由于血流沖擊作用，容易發(fā)生溶血性貧血。最為理想的形態(tài)是和肝段下腔靜脈壁保持緊密貼合，兩血管間處于良好的吻合形態(tài)。

由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)治療手段向著現(xiàn)代化的方向發(fā)展，研究人體解剖學(xué)有了新的研究手段與方法。肝臟外科手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)顯微化、微創(chuàng)化，在活體功能狀態(tài)下研究形態(tài)學(xué)有了更多的基礎(chǔ)條件。