秦瑞寧 朱曉紅 趙丹丹

（1 河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院 公共衛(wèi)生科 甘肅張掖 734000 2 河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 甘肅張掖 734000）

呼吸支持是ICU 各類危重癥病例常用的輔助治療技術(shù)，在維持患者呼吸功能、挽救生命中發(fā)揮著不可替代的作用。機械通氣是常用的呼吸支持手段，患者需要接受氣管插管，屬于有創(chuàng)操作[1]，因而存在一定的感染風(fēng)險。呼吸機相關(guān)性肺炎一般是指接受機械通氣48h 后至拔管48h 這一階段發(fā)生的以肺部實質(zhì)性感染為主要特點的炎性疾病[2]，伴隨通氣時間的延長，呼吸道黏膜的損傷情況會加重，易受氣管導(dǎo)管表面病原菌的侵襲發(fā)生感染，同時呼吸機管路污染或消毒不徹底也是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的常見危險因素，而這一感染性病變的發(fā)生將會直接影響ICU 診療質(zhì)量與患者預(yù)后效果。相關(guān)調(diào)查顯示，ICU 行機械通氣或氣管切開術(shù)的患者中，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率達21%～27%，而感染病例中致死率達50%，而存在多重耐藥患者的死亡率更高[3-5]，嚴重威脅著患者生命安全。而明確呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險因素，是開展預(yù)防性、針對性干預(yù)的基本前提，本研究結(jié)合我院部分ICU 機械通氣患者臨床資料，進行相關(guān)的研究與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2019 年1 月至2020 年12 月收治的ICU 機械通氣患者64 例，依據(jù)患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生與否分為肺炎組（32 例）與常規(guī)組（32 例）。

納入標準：肺炎組患者均經(jīng)由肺部X 線、血液白細胞計數(shù)、體溫監(jiān)測等系統(tǒng)化檢查確診為呼吸及相關(guān)肺炎者[6]；進入ICU 前未合并呼吸系統(tǒng)感染性病變者；機械通氣時間在48h 以上者；匹配資料完整者；年齡在18 周歲以上者；用藥史明確者。

排除標準：意識、精神障礙無法有效配合診療工作者；因重癥感染進入ICU 治療者；自行離院或轉(zhuǎn)院者；因原發(fā)性疾病死亡者。

1.2 方法

1.2.1 匹配資料的采集。

通過患者一般資料調(diào)查表進行兩組患者匹配資料的采集，主要包括性別、年齡、機械通氣治療時間、ICU 治療時間、院內(nèi)總治療時間、進入ICU 時炎性因子水平、除氣管插管以外的有創(chuàng)操作、輸血史、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況、抗生素預(yù)防性用藥、呼吸機管理情況、抑酸劑使用情況、多重耐藥菌檢出情況等。

1.2.2 炎性因子水平測定。

患者進入ICU 時采集外周血3ml，送入檢驗科由經(jīng)驗豐富醫(yī)技人員通過酶聯(lián)免疫吸附法進行主要炎性因子的定量測定，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。

1.2.3 病原菌檢測。

通過一次性無菌吸痰管采集研究組患者支氣管分泌物，嚴格遵循無菌規(guī)范送入檢驗科進行培養(yǎng)，并采用全自動細菌鑒定儀進行病原菌的檢測與鑒定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者匹配資料對比 見表1。

表1 兩組患者匹配資料對比

2.2 ICU 機械通氣患者的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的多因素分析 見表2。

表2 ICU 機械通氣呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的多因素分析

3 討論

3.1 呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素

本研究通過多因素分析顯示，高齡、機械通氣時間長、ICU 治療時間長、TNF-α 升高、CRP 升高、無早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、無抗生素預(yù)防性用藥等是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要危險因素，高齡患者機體耐受能力、臟器功能與免疫功能相對較弱，因而發(fā)生風(fēng)險較高。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡在65 歲以上的患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險要顯著高于年齡65 歲以下的患者[7]。機械通氣與ICU 治療時間長，前者即患者暴露時間長，后者即患者病情相對更為嚴重，因而增加了發(fā)生風(fēng)險。TNF-α、CRP 水平的異常升高表明機體存在一定程度的炎性反應(yīng)異常情況，炎性因子會對細胞產(chǎn)生一定損害，繼而影響抵御病原菌的能力，增加呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險。抗生素預(yù)防性用藥與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，前者能夠提前預(yù)防病原菌侵襲，后者可改善機體耐受能力與免疫功能，改善病原菌抵御能力。臨床研究顯示加強氣道管理，完善營養(yǎng)支持與抗生素合理用藥，盡早脫機等措施有助于降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險[8]。

3.2 呼吸機相關(guān)性肺炎的處理策略

①提升護理人員呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防知信行能力：護理人員的預(yù)防知信行能力主要與工作年限、職稱、培訓(xùn)情況等相關(guān)，而相關(guān)能力高者綜合素養(yǎng)相對較高，能夠更為專業(yè)地開展呼吸機相關(guān)肺炎風(fēng)險評估、預(yù)防與處理方面的工作[9]。因而需要通過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)提升護理人員這一常見并發(fā)癥的預(yù)防知信行能力。

②危險因素評估[10]：基于危險因素統(tǒng)計結(jié)果，對ICU 機械通氣患者進行評估，明確患者存在的個體化危險因素，并予以針對性處理，如評估營養(yǎng)狀況并加強早期腸內(nèi)營養(yǎng)、結(jié)合患者實際情況與菌培養(yǎng)結(jié)果選擇適宜抗生素用藥等。

③呼吸機使用指征評估：需要定期進行患者呼吸機指征的評估，盡可能的縮短呼吸機使用時間。

④提升ICU 管理質(zhì)量[11]：呼吸機使用時需要建立并完善相關(guān)監(jiān)督與審查制度，如氣囊壓力控制、氣道清潔標準、無菌規(guī)范等，降低感染風(fēng)險。

綜上所述，ICU 機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生與高齡、機械通氣時間長、ICU 治療時間長、TNF-α 升高、CRP 升高、無早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、無抗生素預(yù)防性用藥等多種因素相關(guān)，診療中需要在評估危險因素的基礎(chǔ)上開展針對性預(yù)見性干預(yù)，從而降低發(fā)生風(fēng)險，提升診療質(zhì)量。