湛玉曉 張儉 樊彩芳 樊文娟 徐岷

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科，河南鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南鄭州 450000；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南鄭州 450000；4.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，河南鄭州 450000；5.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南鄭州 450000）

急性白血病是兒童群體常見(jiàn)的惡性腫瘤（約占30%），其中約78%為急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL），病死率居兒童惡性腫瘤首位［1-2］。近年來(lái)隨著治療方案不斷改進(jìn)，ALL患兒總生存率和5年無(wú)病生存率均有明顯改善［3］。然而化療對(duì)骨髓造血功能的抑制作用，使得化療后患兒感染發(fā)生率明顯升高，其中血流感染呈增高趨勢(shì)，因血流感染進(jìn)展迅速，是導(dǎo)致急性白血病患兒死亡的重要原因之一。近年來(lái)關(guān)于ALL兒童群體病原體感染的相關(guān)研究較少，結(jié)果提示病原體分布和耐藥性呈區(qū)域性差異［4-7］。本研究旨在了解我院ALL患兒化療后血流感染病原體分布及耐藥特點(diǎn)，并了解其在研究期間的變遷趨勢(shì)，為臨床更好地抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2020年12月收治的確診ALL并接受化療的1 090例患兒（住院4 052例次）作為研究對(duì)象?；仡櫺苑治銎渲谢熀蟀l(fā)生血流感染的206例患兒（229例次）臨床資料、病原體分布及藥敏結(jié)果。229例次血流感染中，中位感染年齡5（4，7）歲。同一例患兒的重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果，只提取首株數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，因真菌總體檢出較少，故本研究未做耐藥分析。

1.2 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)疾病預(yù)防控制中心/國(guó)家醫(yī)療保健網(wǎng)醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)定義和急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)中實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，即發(fā)熱＞38.0℃，可合并寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓≤90 mm Hg）等，至少1套血培養(yǎng)出確認(rèn)的病原體（如為常見(jiàn)皮膚污染菌，至少要求2套不同時(shí)段血培養(yǎng)陽(yáng)性）。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

自2018年起，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案優(yōu)化，建立兒童血液中心感染多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，以此時(shí)間點(diǎn)為界限，根據(jù)標(biāo)本送檢日期分為前3年組（2015年1月至2017年12月）和后3年組（2018年1月至2020年12月）。

1.4 血標(biāo)本采集

按照《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范：WS/T 503-2017》［9］，感染患兒均采至少雙套培養(yǎng)（2瓶需氧，必要時(shí)加厭氧，總采血量4～20 mL），留置靜脈導(dǎo)管患兒同時(shí)抽取導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈血送檢，未留置靜脈導(dǎo)管患兒同時(shí)抽取雙側(cè)不同部位外周靜脈血送檢。

1.5 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［10］，菌株的分離鑒定和細(xì)菌藥敏測(cè)試［最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）值測(cè)定］均采用VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定儀器。不能用儀器法鑒定MIC值的病原體采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)補(bǔ)充。藥敏結(jié)果依據(jù)2020年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)M100標(biāo)準(zhǔn)［11］及《常見(jiàn)細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［12］判讀。質(zhì)控菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853；大腸埃希菌ATCC25922；金黃色葡萄球菌ATCC29213；表皮葡萄球菌ATCC12228；肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）進(jìn)行描述，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染基本特征

6年間，1 090例患兒共住院4 052例次，共送檢血標(biāo)本3 714份，其中陽(yáng)性標(biāo)本521份，血培養(yǎng)總陽(yáng)性率14.03%（521/3 714），前3年組血培養(yǎng)陽(yáng)性率為13.72%（206/1 502），后3年組血培養(yǎng)陽(yáng)性率為14.24%（315/2 212），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.205，P=0.651）。發(fā)生血流感染229例次，血流感染總發(fā)生率5.65%（229/4 052），前3年組血流感染發(fā)生率為5.16%（94/1 822），后3年組血流感染發(fā)生率為6.05%（135/2 230），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.505，P=0.220）。發(fā)生血流感染時(shí)209例次（91.3%，209/229）患兒外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜0.5×109/L，143例次（62.4%，143/229）患兒外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜0.1×109/L。200例次（87.3%，200/229）患兒血流感染時(shí)留置血管導(dǎo)管。229例次血流感染中，97例次（42.4%，97/229）無(wú)明確感染灶，132（57.6%，132/229）例次在診斷血流感染前存在1個(gè)或多個(gè)感染灶，感染部位依次為肺部感染（39.4%，52/132）、胃腸道感染（23.5%，31/132）、口腔感染（12.9%，17/132）、肛周感染（9.8%，13/132）、皮膚軟組織感染（8.3%，11/132）、上呼吸道感染（6.8%，9/132）、腹腔感染（5.3%，7/132）、尿路感染（3.0%，4/132）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（1.5%，2/132）。

2.2 病原體分布

共檢出病原體235株，其中革蘭陰性菌（Gram-negative bacterium，G-菌）159株（67.7%），革蘭陽(yáng)性菌（Gram-positive bacterium，G+菌）61株（26.0%），真菌15株（6.4%）。G-菌以大腸埃希菌（36.5%，58/159）、肺炎克雷伯菌（28.9%，46/159）及銅綠假單胞菌（18.2%，29/159）居多；G+菌以表皮葡萄球菌（30%，18/61）、金黃色葡萄球菌（20%，12/61）及緩癥鏈球菌（13%，8/61）居多。見(jiàn)表1。

表1 235株ALL患兒化療后血流感染病原體分布

2.3 常見(jiàn)病原體的抗菌藥物耐藥性分析

常見(jiàn)G-菌中，腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)多黏菌素耐藥率＜3%，二者對(duì)亞胺培南耐藥率＜10%、對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率＜20%；銅綠假單胞菌中未發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及多黏菌素耐藥菌株，其他抗菌藥物耐藥率均在20%以下。見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)的G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

常見(jiàn)G+菌中，葡萄球菌屬和鏈球菌屬均未發(fā)現(xiàn)替考拉寧、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。表皮葡萄球菌對(duì)利福霉素耐藥率（22%）相對(duì)較低；金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率（25%）相對(duì)較低；緩癥鏈球菌對(duì)頭孢噻肟（12%）和青霉素G（25%）耐藥率相對(duì)較低。見(jiàn)表3。

表3 常見(jiàn)的G+菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

表3（續(xù)）

2.4 血流感染病原體分布及耐藥率變遷

前3年組檢出96株病原體，后3年組檢出139株病原體，兩組G-菌和G+菌比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。后3年組緩癥鏈球菌和真菌比例高于前3年組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組間常見(jiàn)的病原體分布差異比較 ［株（%）］

前3年組和后3年組大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。前3年組和后3年組表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表5 2組間G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率對(duì)比分析 ［株（%）］

表6 2組間G+菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率對(duì)比分析 ［株（%）］

3 討論

血流感染是兒童ALL化療相關(guān)感染中最重要的類(lèi)型之一，近年來(lái)血流感染發(fā)生率明顯升高，病死率高達(dá)40%［13］。

本研究中血流感染發(fā)生率5.65%，低于王真等［4］報(bào)道的8.2%。血流感染可能與化療、留置血管導(dǎo)管、嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏、黏膜炎等因素相關(guān)［14］。本研究229例次血流感染中，91.3%例次患兒在血流感染發(fā)生時(shí)處于粒細(xì)胞缺乏期，62.4%例次患兒處于嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏期，87.3%例次患兒在血流感染發(fā)生時(shí)留置血管導(dǎo)管。由于粒細(xì)胞缺乏減弱了局部炎性反應(yīng)，患兒感染常不典型，發(fā)熱可能是感染的唯一征象［15］。本研究中42.4%血流感染發(fā)生時(shí)僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無(wú)其他感染定位癥狀，57.6%在診斷血流感染時(shí)存在1個(gè)或多個(gè)感染定位灶，最常見(jiàn)的感染部位為肺部感染，其次為胃腸道感染和口腔感染，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)［5］報(bào)道大體一致。

福建省某醫(yī)院惡性血液腫瘤患兒合并血流感染病原體以G-菌為主（74.7%），G+菌（22.0%）次之［5］。上海某醫(yī)院ALL患兒血流感染病原體中G-菌占47.2%，G+菌占51.1%，真菌占1.5%［4］。本研究患兒血流感染病原體中以G-菌為主（67.7%），其次為G+菌（26.0%）和真菌（6.4%）。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原體分布存在差異，原因可能為：（1）納入的研究對(duì)象病種分布存在差異；（2）治療方案及抗菌藥物選擇存在不同；（3）抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理現(xiàn)狀不同。近6年我院ALL患兒血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌次之，此3種菌前后3年構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而后3年組緩癥鏈球菌和念珠菌比例顯著增高。緩癥鏈球菌是口腔、上呼吸道及消化道常居菌群，而念珠菌除可在以上部位定植外，在外環(huán)境亦具有強(qiáng)大的依附定植能力，可通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手水平傳播［16］。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為嚴(yán)重的黏膜炎、使用抑酸劑、抗菌藥物暴露等與緩癥鏈球菌感染相關(guān)［17-18］。希臘一項(xiàng)研究指出，留置中心靜脈導(dǎo)管、應(yīng)用廣譜抗菌藥物、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤等均是兒童罹患念珠菌血癥的危險(xiǎn)因素［19］。我院后3年緩癥鏈球菌和念珠菌增多，分析可能與化療引起口腔、胃腸道黏膜損傷有關(guān)，另外預(yù)防用藥傾向于選擇三代頭孢、氧頭孢烯類(lèi)以覆蓋常見(jiàn)的G-菌，長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致緩癥鏈球菌和念珠菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，菌群移位引起機(jī)會(huì)致病。提醒臨床需關(guān)注化療所致的黏膜炎，加強(qiáng)黏膜保護(hù)，重視口腔護(hù)理。

2005～2017年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示兒童碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌檢出率逐年升高，由2005年3.0%增至2017年10.2%，且區(qū)域性差異明顯，如2017年5家兒童醫(yī)院中，北京檢出率最高（25.2%），山西省檢出率最低（1.0%）［6］。北京兒童醫(yī)院血液腫瘤合并感染患兒病原體分布及耐藥分析數(shù)據(jù)表明，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率分別達(dá)57.7%～61.9%，67.6%～70.5%，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率達(dá)46.5%～50%［7］。本研究?jī)H納入血標(biāo)本，因此整體耐藥水平較低。本研究示，G-菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)藥物、多黏菌素、替加環(huán)素均較敏感，可作為一線經(jīng)驗(yàn)性治療用藥，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑及三代、四代頭孢菌素耐藥率偏高，臨床需謹(jǐn)慎選擇。銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物普遍敏感，未發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及多黏菌素耐藥菌株。G+球菌中，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和緩癥鏈球菌均未發(fā)現(xiàn)替考拉寧、萬(wàn)古霉素及利奈唑胺耐藥菌株。前3年組和后3年組主要的G-菌和G+菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率無(wú)差異，可能與后3年我院臨床抗菌用藥管理更加規(guī)范，對(duì)細(xì)菌耐藥有一定遏制作用，抑或與納入樣本量偏少，且研究時(shí)間不足有關(guān)。

綜上所述，ALL患兒化療后血流感染仍以腸桿菌科細(xì)菌為主，然而緩癥鏈球菌和以白色念珠菌為主的念珠菌屬呈增多趨勢(shì)，緩癥鏈球菌耐藥性發(fā)展較快，而念珠菌血癥臨床易漏診且病死率高，二者均需引起臨床足夠重視。同時(shí)提醒臨床應(yīng)根據(jù)病原學(xué)及耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果科學(xué)制定抗感染方案，以提高抗感染治療成功率，并減少耐藥菌的產(chǎn)生。