許燕萍 商禎茹 Robert M.Dorazio 施麗萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護中心/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江杭州 310052）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheterization，PICC）是指利用導(dǎo)管穿刺外周靜脈，導(dǎo)管尖端的位置達近心臟的上腔靜脈或下腔靜脈，為患者輸液提供方便。在臨床治療中，PICC已成為新生兒特別是早產(chǎn)兒重要的生命通道［1-2］。PICC應(yīng)用具有操作簡單、柔軟、易于觀察等特點，并且可以在體內(nèi)停留很長時間而無需反復(fù)穿刺，便于重要血管活性藥物、靜脈營養(yǎng)液、抗生素的輸注［3］。因此，PICC廣泛應(yīng)用于新生兒，特別是早產(chǎn)兒。然而，PICC也存在著一些并發(fā)癥的風(fēng)險，包括胸腔積液、導(dǎo)管相關(guān)血源 感 染 （catheter-related bloodstream infection，CRBSI）和血栓形成性靜脈炎［4］。在新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU），CRBSI或中心靜脈伴隨血源感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）都是嚴重的并發(fā)癥，并且與新生兒發(fā)病率、病死率和住院費用的增加密切相關(guān)［5-6］。

據(jù)報道發(fā)展中國家NICU的CRBSI或CLABSI發(fā)生率高于發(fā)達國家，中國NICU中CLABSI的發(fā)生率為（5.20～7.35）/1 000導(dǎo)管日［7］；印度的一項大規(guī)模研究顯示NICU中CRBSI的發(fā)生率為36.2/1 000導(dǎo)管日［8］。韓國相關(guān)文獻報道新生兒CRBSI的發(fā)生率為（4.4～8.3）/1 000導(dǎo)管日，CLABSI的發(fā)生率為（0.23～1.89）/1 000導(dǎo)管日［9-10］；美國一家三級醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒CRBSI的發(fā)生率為（0.6～2.1）/1 000導(dǎo)管日［11］；日本的19家NICU進行的一項前瞻性隊列研究，CRBSI發(fā)生率為（1.1～1.8）/1 000導(dǎo)管日［12］；歐洲發(fā)達國家NICU的CLABSI發(fā)生率為（1.8～8.4）/1 000導(dǎo)管日［13］。為使PICC更好地在新生兒中應(yīng)用，正確運用干預(yù)措施預(yù)防我院NICU中的CRBSI或CLABSI并評估危險因素。因此，本研究旨在回顧性分析新生兒PICC的特點，識別新生兒PICC致CRBSI或CLABSI的危險因素，從而為臨床中PICC的管理提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年6月1日至2020年5月1日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院NICU住院的所有PICC置管患兒的臨床數(shù)據(jù)。PICC（Medcomp?REF VP1.9S50-C單腔導(dǎo)管）由新生兒專業(yè)PICC護士在床邊放置。導(dǎo)管數(shù)據(jù)包括置管時間、置管部位、拔除日期和是否有PICC抗生素鎖。新生兒臨床數(shù)據(jù)包括胎齡、出生體重、性別、出生方式、Apgar評分、手術(shù)、血/PICC培養(yǎng)結(jié)果、住院時間、診斷、抗生素使用持續(xù)時間。PICC萬古霉素鎖包括萬古霉素25μg、肝素鈉10 U、0.9%氯化鈉溶液1 mL，每12 h封管PICC。PICC氟康唑鎖包括氟康唑3 mg/kg，每周給藥3次封管。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理機構(gòu)審查委員會批準并免除知情同意（2020-IRB-036）。

1.2 定義

根據(jù)臨床實踐指南，CRBSI被定義為從至少1次外周靜脈血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端，或從兩種血培養(yǎng)樣品中分離出相同的微生物，其中1種是從導(dǎo)管收集的，另1種是從外周靜脈收集的［14］。CLABSI是疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)使用的一個術(shù)語。CLABSI是指患者在留置中心靜脈導(dǎo)管期間或拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)發(fā)生的、非社區(qū)獲得的，且與其他部位存在的醫(yī)院感染無關(guān)的原發(fā)性血源感染［15］。CDC將CLABSI定義為在外周靜脈獲得至少1次血培養(yǎng)陽性結(jié)果、臨床表現(xiàn)感染并與其他部位感染無關(guān)［16］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。將單因素分析篩選出的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析（逐步向前引入法），分析PICC致CLABSI或CRBSI的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征和臨床結(jié)果

共收集了2018年6月1日至2020年5月1日期間在NICU住院治療的446名PICC置管患兒的數(shù)據(jù)（表1）。平均胎齡為（30.8±4.0）周；平均出生體重為（1 580±810）g；男246人（55.2%），女200人（44.8%）；早產(chǎn)386人（86.5%）。胎齡≤28周149人，28+1～32+6周172人，33～36+6周65人，≥37周60人。出生體重＜1 000 g患兒92人，出生體重1 000～1 499 g患兒194人，出生體重1 500～2 000 g患兒66人，出生體重＞2 000 g患兒90人，出生體重未記錄4人。腸外營養(yǎng)是PICC最常見的適應(yīng)證，PICC的中位留置時間為18 d（范圍：2～129 d）。CLABSI和CRBSI的發(fā)生率分別為5.6/1 000導(dǎo)管日和1.46/1 000導(dǎo)管日。

按照有無CRBSI/CLABSI發(fā)生分為無CRBSI組（n=433）、CRBSI組（n=13）、無CLABSI組（n=396）、CLABSI組（n=50）。與無CRBSI組相比，CRBSI組出生體重低、胎齡小、抗生素使用時間長、PICC置管時間久、住院時間長（P＜0.05）。與無CLABSI組相比，CLABSI組男性比例高、出生體重低、胎齡小、頭頸部置管比例低、應(yīng)用氟康唑鎖比例高、抗生素使用時間長、PICC置管時間久、住院時間長、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及腦室周圍-腦室內(nèi)出血的發(fā)生率高（P＜0.05）。PICC致CLABSI的常見病原菌是表皮葡萄球菌（n=19）和肺炎克雷伯菌（n=11）；PICC致CRBSI的常見病原菌為肺炎克雷伯菌（n=6）。見表1～2。

表1 CRBSI/CLABSI組和無CRBSI/CLABSI組臨床指標比較

表2 PICC致CLABSI/CRBSI的病原學(xué)

2.2 PICC致CLABSI/CRBSI的危險因素分析

應(yīng)用二分類logistic回歸模型進行多因素綜合分析，其分析結(jié)果如表3～4所示。PICC致CLABSI的危險因素分析中，抗生素使用時間、PICC置管部位、PICC置管時間3個因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中PICC置管部位（上下肢置管）使CLABSI發(fā)生的風(fēng)險增加（OR=1.658），抗生素使用時間及PICC置管時間增加使CLABSI發(fā)生的風(fēng)險增加（分別OR=1.013、1.037）；PICC鎖不能減少PICC致CLABSI的風(fēng)險（P＞0.05）。PICC致CRBSI的危險因素分析中，胎齡增加可降低發(fā)生CRBSI的風(fēng)險（OR=0.789）。

表3 PICC致CLABSI的logistic回歸模型

本研究還發(fā)現(xiàn)，出生體重＜1 500 g的患兒隨著抗生素持續(xù)使用時間的延長，PICC致CLABSI增加更為明顯，頭頸部置管的感染率低于上/下肢置管，見圖1。

表4 PICC致CRBSI的logistic回歸模型

圖1 logistic回歸模型擬合的患兒PICC致CLABSI的概率估計 出生體重＜1 500 g的患兒隨著抗生素使用時間的延長，PICC致CLABSI風(fēng)險增加更為明顯，頭頸部置管的感染率低于上/下肢置管。

3 討論

PICC是治療危重新生兒的重要手段，使用PICC有多種適應(yīng)證，包括為靜脈通路困難的患兒提供血管通路、延長血管活性藥物的給藥時間及高滲透壓腸外營養(yǎng)［17-18］。在本研究結(jié)果中，值得注意的是，CLABSI以頭頸置管部位的感染率最低，包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈。以前的研究主張使用大隱靜脈和股靜脈作為PICC放置的最常見部位，其次是頸內(nèi)靜脈，然后是鎖骨下靜脈、頸外靜脈，最后是面靜脈［19］。這些研究表明，導(dǎo)管放置中心靜脈部位不會影響NICU患者的CRBSI發(fā)生率［20］。一項Meta分析顯示，4 405名PICC置管患者，上下肢不同置管部位導(dǎo)管相關(guān)感染率兩者無顯著差異［21］。此研究與之前報道的結(jié)果不同，這可能是由于被比較的組間存在差異，或者外部延伸管暴露于相對污染的環(huán)境，例如下肢部位延伸管暴露于臨近尿布或結(jié)腸造瘺袋有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CLABSI隨著PICC置管持續(xù)時間延長而顯著增加感染風(fēng)險，但抗生素鎖并不能減少PICC致CLABSI的感染風(fēng)險，并且單因素分析結(jié)果提示有氟康唑鎖的患兒PICC致CLABSI較高。這一結(jié)果不同于一項對新生兒進行的隨機對照研究的結(jié)果，與標準PICC相比，咪康唑和利福平浸漬的PICC沒有益處或危害的證據(jù)［22］。氟康唑用于預(yù)防早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染，萬古霉素對革蘭陽性菌更有效，如皮膚定植細菌表皮葡萄球菌。在本研究中，很少有患兒有真菌感染，但氟康唑鎖PICC致CLABSI的風(fēng)險反而增高。NICU的PICC致CLABSI的常見致病菌是表皮葡萄球菌，因此萬古霉素鎖可能無法有效降低表皮葡萄球菌感染的總體發(fā)生率。我們還發(fā)現(xiàn)，在使用抗生素期間PICC致CLABSI在出生體重1 500 g以下的患兒中隨著抗生素使用時間的延長而增加感染風(fēng)險。越來越多的證據(jù)表明，在NICU中不當或過度使用抗生素會導(dǎo)致嚴重的不良后果。這些不良后果包括增加耐藥菌感染的機會、降低喂養(yǎng)耐受率和腸道微生物多樣性，以及更高的發(fā)病率［23-25］。

此外，本項研究也有一些局限性。首先，這是一項基于可用數(shù)據(jù)的回顧性研究，因此可能會受到未知混雜因素的影響。例如，缺乏對照組限制了我們?nèi)嬖u估潛在CLABSI和CRBSI風(fēng)險因素的能力。其次，盡管有大樣本，但這是一項單機構(gòu)研究，結(jié)果可能無法推廣。需要跨區(qū)域多中心進行更大規(guī)模的前瞻性研究來闡明這些可能的危險因素與PICC致CLABSI和CRBSI之間的關(guān)系?？傊?，CLABSI和CRBSI在NICU中仍然是值得我們關(guān)注的問題。本研究揭示了CLABSI的危險因素：首先，置管頭頸部的PICC致CLABSI低于置管下肢或上肢部位的感染率；其次，PICC致CLABSI隨著PICC置管持續(xù)時間延長而顯著增加感染風(fēng)險，但抗生素鎖不能減少PICC致CLABSI的感染風(fēng)險，并且氟康唑鎖PICC致CLABSI反而較高；最后，在出生體重1 500 g以下的早產(chǎn)兒中，隨著抗生素使用時間的延長PICC致CLABSI的感染風(fēng)險增加。胎齡增加可降低發(fā)生CRBSI的風(fēng)險。這些結(jié)果為NICU醫(yī)療質(zhì)量改進計劃提供了基礎(chǔ)，其中將包括限制抗生素使用及高危兒管理的分層策略。