任昆明，朱溫帥，高加智，劉 軍，孫學(xué)成

（濰坊市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濰坊 261000）

髖臼骨折大多為高能量損傷［1］，據(jù)統(tǒng)計(jì)髖臼骨折占骨盆骨折的2%～5%［2］，多數(shù)需要手術(shù)治療，恢復(fù)股骨頭與髖臼匹配，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［3-4］。髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［5］，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，這就需要對(duì)骨折端的充分顯露，良好的顯露是解剖復(fù)位的前提［6］。目前雙柱髖臼骨折采用髂腹股溝入路、Stoppa入路、腹直肌旁入路及前后聯(lián)合入路，均具有其局限性。筆者自2015年開(kāi)始采用腹直肌外側(cè)入路治療雙柱髖臼骨折，2016年9月—2019年7月將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的雙柱髖臼骨折共32例，應(yīng)用單一腹直肌外側(cè)切口治療，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)及臨床效果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院給予持續(xù)下肢骨牽引或外固定架臨時(shí)固定，給予輸血、輸液糾正休克，維持生命體征平穩(wěn)，行骨盆正位（圖1a）、患側(cè)閉孔斜位（圖1b）、髂骨斜位（圖1c）X線片及骨盆CT檢查，以明確骨折類型及骨折移位情況，術(shù)前抗凝、消腫等綜合治療。

1.2 麻醉與體位

所有患者均采用氣管插管全麻，仰臥位，患側(cè)膝部下方鋪以軟墊，屈膝屈髖位。

1.3 手術(shù)操作

氣管插管全麻后，患者取仰臥位，患側(cè)膝部墊高，屈髖屈膝。取患側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3與髂前上棘與恥骨聯(lián)合中內(nèi)1/3連線作長(zhǎng)約7 cm切口（圖1d），依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜，用骨膜剝離子向內(nèi)外側(cè)鈍性剝離皮下脂肪進(jìn)一步顯露腱膜表層，切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露腹膜外脂肪，在腹膜外向遠(yuǎn)端觸摸深環(huán)，在深環(huán)內(nèi)側(cè)觸摸恥骨支并用手指鈍性分離，此時(shí)顯露死亡冠及閉孔神經(jīng)，此為第一窗；將腹膜牽向內(nèi)側(cè)，用骨膜剝離子鈍性剝離表層脂肪組織，顯露髂腰肌、髂外動(dòng)靜脈及股神經(jīng)，不單獨(dú)分離神經(jīng)、血管束，將神經(jīng)、血管束作為整體拉向內(nèi)側(cè)，從髂腰肌及神經(jīng)、血管束間隙進(jìn)入顯露前壁、前柱、四方體、坐骨大切跡、坐骨棘、后柱、腰骶干神經(jīng)及骶髂關(guān)節(jié)，此為第二窗；用骨膜剝離子將髂肌從髂骨上剝離，將髂肌與腰大肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨內(nèi)板，此間隙為第三窗。首先從第三窗，霍夫曼拉鉤插入髂緣，骨膜剝離子將髂腰肌緊貼骨面推向內(nèi)側(cè)并用“S”拉鉤阻擋，顯露第三窗，復(fù)位髂骨翼，克氏針臨時(shí)固定，塑形鋼板固定髂緣；將神經(jīng)、血管束用橡皮條提起，配合“S”拉鉤顯露第一、二窗，保護(hù)閉孔神經(jīng)，結(jié)扎死亡冠，切開(kāi)髂恥筋膜，牽引下肢，Schanz螺釘提拉髂骨翼，糾正內(nèi)外旋，復(fù)位關(guān)鍵骨塊及前柱，克氏針臨時(shí)固定（圖1e）；骨鉤提拉后柱，球頭釘棒向外上方推壓四方體并復(fù)位，同時(shí)鋼板塑形并固定前柱，置入梳狀螺釘固定四方體。在骶髂關(guān)節(jié)下緣下方約1.5 cm，外側(cè)約2 cm出為定位點(diǎn)，觸摸坐骨棘并順行打入拉力螺釘固定后柱，亦可用髂坐鋼板固定，C形臂X線機(jī)透視骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位，顯示骨折端復(fù)位良好，大量生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后第2 d拔除引流管，復(fù)查骨盆正位（圖1f）、閉孔斜位（圖1g）、髂骨斜位（圖1h），常規(guī)抗凝至術(shù)后35 d。術(shù)后第2 d開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后6周雙拐輔助半負(fù)重下地，12周棄拐負(fù)重行走，術(shù)后4、8、12周門診復(fù)診，以后每隔3個(gè)月復(fù)診，觀察骨折愈合情況、術(shù)后疼痛、髖關(guān)節(jié)功能等。

圖1 患者，男，47歲，車禍傷至髖部疼痛3 h，診斷：雙柱髖臼骨折，行腹直肌外側(cè)手術(shù)治療 1a:術(shù)前骨盆正位X線片示髂恥線、髂坐線不連續(xù)，雙柱骨折 1b:閉孔斜位X線片示髂恥線不連續(xù)（前柱骨折），后壁完整 1c:髂骨斜位X線片示髂坐線不連續(xù)（后柱骨折） 1d:腹直肌外側(cè)入路體表標(biāo)記 1e:術(shù)中前柱的顯露及臨時(shí)固定 1f:術(shù)后骨盆正位X線片示骨折對(duì)位良好，鋼板位置良好 1g:閉孔斜位X線片示前柱復(fù)位良好，后柱螺釘位置良好 1h:髂骨斜位X線片示后柱復(fù)位良好，后柱螺釘固定有效未在關(guān)節(jié)腔內(nèi)

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組雙柱髖臼骨折32例，其中男14例，女18例；年齡21～72歲，平均（36.42±4.73）歲。21例車禍傷，11例高處墜落傷。入院后行骨盆CT示雙柱髖臼骨折，骨盆擠壓試驗(yàn)及分離試驗(yàn)陽(yáng)性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，1例出現(xiàn)脂肪液化，換藥后愈合；手術(shù)切口6～8 cm，平均（7.01±0.42）cm；隨訪9～24個(gè)月，平均（14.73±2.34）個(gè)月；手術(shù)時(shí)間 95～170 min，平均（105.29±37.62）min；術(shù)中出血量 300～1 500 ml，平均 （420.17±23.50）ml；術(shù)后復(fù)查骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片及骨盆CT，按照Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)估：優(yōu)21例，良7例，可4例，優(yōu)良率87.50%。末次隨訪應(yīng)用改良Merle D'Aubigne和Postlel［8］髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)19例，良8例，可4例，差1例，優(yōu)良率84.38%。

3 討論

雙柱髖臼骨折為復(fù)雜骨折，又稱“浮動(dòng)髖”［9］。髂腹股溝入路、改良Stoppa是經(jīng)典的髖臼前方入路，但具有一定局限性。朱仕文等［10］認(rèn)為髂腹股溝入路主要用于前壁、前柱及部分橫行骨折的固定，對(duì)四方體及后柱顯露不夠充分，固定有限。凌健等［11］報(bào)道髂腹股溝入路并發(fā)癥達(dá)27.5%。李東哲等［12］報(bào)道改良Stoppa入路很好的顯露四方體，但對(duì)高位髂骨及骶骨骨折卻難以顯露。

腹直肌外側(cè)入路由改良Stoppa入路發(fā)展而來(lái)，由樊仕才［13］根據(jù)人體腹壁解剖首先描述。李正賓等［14］報(bào)道單一腹直肌外側(cè)入路能夠充分顯露四方體并能夠后效固定。滕范文等［14］報(bào)道單一腹直肌外側(cè)入路較Stoppa入路能夠更好地固定髖臼前柱及同側(cè)骨盆。本研究應(yīng)用腹直肌外側(cè)入路治療雙柱髖臼骨折，能夠直視四方體及后柱，視野更為寬廣，能夠達(dá)到解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定。腹直肌外側(cè)入路既規(guī)避了因髂腹股溝入路刺激髂血管束和誘發(fā)腹股溝疝等風(fēng)險(xiǎn)，又解決了因Stoppa入路顯露不充分而過(guò)度牽拉神經(jīng)造成的弊端。

本研究認(rèn)為，腹直肌外側(cè)入路手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，主要因以下幾點(diǎn)：（1）腹直肌外側(cè)切口為縱行切口，與肌纖維走行一致，肌間隙進(jìn)入，不離斷肌肉，減輕對(duì)神經(jīng)、血管束牽拉；（2）分為三個(gè)窗口，每個(gè)窗口顯露不同，根據(jù)骨折位置顯露不同窗口，不僅能夠減少剝離，同時(shí)對(duì)骨折端暴露清晰，并且可充分松解腰骶干神經(jīng)；（3）復(fù)位后柱，直視下行后柱螺釘?shù)墓潭?，減少因閉合穿釘帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；（4）股神經(jīng)、髂外動(dòng)靜脈不必細(xì)致分離，作為整體進(jìn)行操作，減少牽拉傷；（5）可采用漂浮體位，聯(lián)合后方K-L入路固定后壁骨折。

本技術(shù)的局限性：當(dāng)?shù)臀浑p柱髖臼骨折時(shí)，由于切口近段皮膚等軟組織阻擋，后柱螺釘方向調(diào)控困難，很難朝向坐骨打入，不能夠有效固定后柱。

綜上所述，腹直肌外側(cè)切口又稱比基尼切口，能夠采用較小的切口對(duì)雙柱髖臼進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，具有創(chuàng)傷小、顯露清晰、并發(fā)癥少、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，近期效果明顯，值得推廣。