張麗琴，劉聰，鄒堅，鄒淑慧

（江西省贛州市人民醫(yī)院檢驗科，江西 贛州 341000）

血流感染(Bloodstream infection,BSI)是起病急、病情變化迅速、病死率高的全身感染性疾病。社區(qū)獲得性血流感染(Community acquired blood stream infections,CABSI)是BSI的其中一類[1]，國內(nèi)外文獻顯示在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)中CABSI病原菌的檢出具有較大差異[2-3]，而對老年人與非老年人CABSI的報道不多見。了解老年人與非老年人CABSI的病原學特點與藥敏情況，為臨床合理性的起始治療提供依據(jù)。本研究對我院收治的249例CABSI的臨床及微生物學資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月至2019年10月診斷為CABSI 249例患者的臨床資料與實驗室數(shù)據(jù)，并將研究對象分成兩組，老年組（≥60歲）119例，男性61例，女性58例，年齡60～94歲，平均（73.02±8.44）歲；非老年組（＜60歲）130例，男性77例，女性53例，年齡1～59歲，平均（41.59±17.07）歲。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 BSI的診斷 血培養(yǎng)分離出病原微生物，發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)[1]，并合并下列情況之一：（1）有入侵門戶或遷移病灶；（2）有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；（3）有皮疹或出血點、肝脾大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；（4）收縮壓＜90 mmHg，或較原收縮壓下降＞40 mmHg。

1.2.2 CABSI的診斷 入院時已存在或入院48 h內(nèi)發(fā)生的BSI[4]，且本次BSI與上次住院無關(guān)。

1.2.3 排除標準 剔除同一患者同一部位分離的重復菌株及血培養(yǎng)常見的皮膚污染菌株，如類白喉棒狀桿菌、微球菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌等，而凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS）至少需在不同時間采血2次或多次培養(yǎng)陽性才可確定為病原菌[1]。

1.3 方法

1.3.1 血培養(yǎng)的采集 按照《CLSI M47-A血培養(yǎng)的原則和規(guī)程》[5]進行標本的采集與培養(yǎng)。

1.3.2 細菌鑒定與藥敏試驗 細菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進行[6]，細菌鑒定和藥敏試驗采用美國BD Phoenix全自動微生物分析系統(tǒng)進行，按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）制定的抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準（M100-S25）判斷藥敏[7]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用WHONET 5.6分析細菌耐藥數(shù)據(jù)，SPSS 19.0軟件進行其余數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CABSI的科室分布情況 老年組CABSI和非老年組CABSI主要來自于急診科、急診ICU、消化內(nèi)科，前者三個科室共占58.8%，后者占43.8%。其余科室檢出較少。

2.2 兩組CABSI的基本臨床特征 119例老年組CABSI合并基礎(chǔ)疾病71例（59.7%），最常見的基礎(chǔ)疾病是糖尿?。?9.3%）和腦血管疾?。?5.1%）；130例非老年組CABSI合并基礎(chǔ)疾病50例（38.5%），最常見的基礎(chǔ)疾病是慢性肝?。?5.4%）和糖尿病（13.1%）。兩組在合并基礎(chǔ)疾病（χ2=5.252，P=0.022）上有差異。見表1。

表1 兩組CABSI同時合并基礎(chǔ)疾病的比例情況

2.3 兩組CABSI的病原菌分布 119例老年組CABSI共檢出128株病原菌，復合菌感染9例；130例非老年組CABSI共檢出135株病原菌，復合菌感染5例。兩組均以革蘭陰性桿菌的檢出為主，分別占71.9%和66.7%，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌居多；革蘭陽性球菌中老年組凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率較高，占10.2%，非老年組則是金黃色葡萄球菌檢出率較高，占8.2%。見表2。

表2 兩組CABSI的病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.4 主要革蘭陰性桿菌耐藥率比較 老年組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）率分別為51.5%和36.4%，高于非老年組的48.1%和4.2%；兩組大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率無明顯差異（P＞0.05），均檢出碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌；老年組肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率高于非老年組（P＜0.05），對其它常用抗菌藥物的耐藥率無明顯差異（P＞0.05），未檢出碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌。見表3。

表3 兩組CABSI 153株革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.5 主要革蘭陽性球菌耐藥率比較 兩組葡萄球菌對常用抗菌藥物耐藥率無明顯差異（P＞0.05），未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。見表4。

表4 兩組CABSI主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性（%）

3 討論

BSI病死率高、預后差，及時有效的抗菌藥物治療對其預后的保護性作用明顯[8]。了解老年人與非老年人CABSI的病原菌構(gòu)成及耐藥性，有助于早期合理的經(jīng)驗性治療。

本監(jiān)測資料顯示，老年組CABSI與非老年組CABSI均主要來自于急診科、急診ICU、消化科，這與其收治的疾病病種有關(guān)。急診科和急診ICU收治的多為危重膿毒性休克患者，而消化科CABSI主要與繼發(fā)于肝硬化、化膿性梗阻性膽管炎有關(guān)。

老年患者因機體臟器功能減退、免疫功能低下、基礎(chǔ)疾病較多，是CABSI的高危人群，文中顯示最常合并的是糖尿病及腦血管疾病，不同于張曉琳報道的心血管疾病及惡性腫瘤[9]；文獻稱糖尿病患者因糖代謝異常，造成機體高糖環(huán)境下細胞免疫及體液免疫功能紊亂，從而罹患血流感染的風險將顯著增高[10]。而腦血管疾病患者因高齡、意識障礙、長期應(yīng)用抗菌藥物及侵入性操作，不僅增加了BSI的風險，還會導致病死率增高[11]。非老年組CABSI合并糖尿病和慢性肝病不在少數(shù)，慢性肝病患者由于單核巨噬細胞系統(tǒng)功能障礙、機體免疫力下降，易發(fā)生BSI[12]。老年組合并基礎(chǔ)疾病高于非老年組，差異明顯（P＜0.05），提示合并基礎(chǔ)疾病多的老年患者，是BSI的易感人群，更易罹患BSI。而年齡＞65歲、合并3種以上基礎(chǔ)疾病還會增加多重耐藥菌BSI的風險[13]。另有文獻報道除基礎(chǔ)疾病外，不同年齡段BSI的原發(fā)感染灶也有區(qū)別，老年患者多以呼吸道為主，非老年患者以泌尿系統(tǒng)居多[14-15]。

研究結(jié)果顯示，兩組CABSI病原菌分布均以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌居前兩位，與文獻報道一致[3]。而革蘭陽性球菌中老年組凝固酶陰性葡萄球菌的檢出較多，非老年組則是金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌群的檢出較多，說明老年人與非老年人CABSI菌種分布差異主要在革蘭陽性球菌的檢出上。凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚的正常寄居菌，近年來隨著激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及侵入性操作的增多，使其成為BSI中常見的病原菌之一，特別是免疫力低下的老年患者易見。另外，非老年組中草綠色鏈球菌群的檢出值得關(guān)注。草綠色鏈球菌群是條件致病菌，除了是細菌性心內(nèi)膜炎常見病原菌之外，也常引起腹腔及血流感染[16]。

文中兩組社區(qū)來源的大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率無明顯差異（P＞0.05），阿米卡星的耐藥率最低，出現(xiàn)了對碳青霉烯類耐藥的菌株。碳青霉烯類藥物是治療腸桿菌科細菌最強有力的武器之一，而抗菌藥物的不合理使用造成的選擇性壓力是耐藥的重要原因之一。因此，臨床醫(yī)生更應(yīng)重視抗菌藥物的合理使用，根據(jù)藥敏結(jié)果及時升降階梯治療，減少或延緩耐藥株的出現(xiàn)。老年組和非老年組大腸埃希菌的產(chǎn)ESBL率分別為51.5%和48.1%，低于鐘敏報道的56.3%[17]，高于CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的45.2%[18]，表明不同地區(qū)不同年齡CABSI中大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率居高不少，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。老年組CABSI檢出的肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL率為36.4%，高于非老年組的4.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），造成了對頭孢菌素類（頭孢他啶除外）抗菌藥物耐藥的明顯差異，而頭孢他啶耐藥率無明顯差異，可能與本地區(qū)流行CTX-M型ESBL基因型有關(guān)。臨床醫(yī)生治療由肺炎克雷伯菌所致CABSI時因根據(jù)不同年齡段合理用藥。另外，值得欣慰的是兩組社區(qū)來源的肺炎克雷伯菌均未對碳青霉烯類耐藥，亞胺培南等碳青霉烯類仍可作為重癥BSI的首選用藥。兩組葡萄球菌均未對萬古霉素、利奈唑胺出現(xiàn)耐藥，對常用抗菌藥物耐藥率也無明顯差異，但仍需關(guān)注MRS的檢出。

綜上所述，我們在起始治療CABSI時，除了考慮患者常見基礎(chǔ)疾病、感染部位等，還需注意不同年齡段可能出現(xiàn)的病原菌及藥敏的差異，以便及時經(jīng)驗性選用合理抗菌藥物治療。