何凌，魯玉婷

（1.漯河市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南 漯河 462000；2.漯河市中醫(yī)院內(nèi)二科，河南 漯河 462000）

重癥肺部感染多由致病力強的細菌或多種細菌混合感染所致，病程進展迅速，可造成多器官功能性衰竭，最終導致死亡[1-2]。因此早期及時準確診斷，給予積極抗感染治療對控制肺部感染病情進展及提高生存率具有積極意義。研究顯示，肺防御機制可避免宿主受潛在病原體侵害，而先天免疫通過調(diào)控可溶性模式識別受體的分泌，有助于識別病原體與受損組織[3]，正五聚蛋白3（PTX3）作為一種可溶性模式識別受體，在宿主免疫反應調(diào)控過程中可能發(fā)揮重要作用[4]。同時，文獻證實，微小RNA（mi RNA）在感染性疾病的免疫調(diào)控過程中具有重要作用[5]，而miR-155作為其重要成員之一，參與B細胞應答與T細胞應答。另有學者認為，血乳酸（LAC）水平升高是組織灌注與氧輸送不足的早期敏感生化指標，有望成為判斷疾病嚴重程度及預后的指標之一[6]。但外周血PTX3、LAC、mi R-155不同表達水平與肺部感染患者生存狀況的關(guān)聯(lián)性仍需大量數(shù)據(jù)支持?；诖耍狙芯烤C合分析外周血PTX3、LAC、miR-155在肺部感染表達及對生存狀況的預測價值。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月在我院呼吸重癥監(jiān)護病房接受治療的重癥肺部感染患者102例作為研究組，同期選取74例健康體檢者作為對照組。其中研究組女40例，男62例，年齡55～75歲，平均（60.28±4.15）歲；對照組女29例，男45例，年齡51～76歲，平均（59.77±3.89）歲。兩組基本資料（年齡、性別）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）研究組均符合以下診斷標準：屬重癥肺部感染：①呼吸頻率＞30次/min、血氣分析異常；②體溫≥39℃或≤36℃；③經(jīng)胸部CT檢查顯示肺滲出性病理變化或入院48 h浸潤面積＞50.0%；④急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ≥8分。（2）兩組臨床資料完整，且患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并腦血管意外、重度心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤等疾??；（2）近14 d內(nèi)伴有其他部位嚴重感染、創(chuàng)傷或活動性肺結(jié)核者；（3）近期有激素或其他免疫抑制劑使用史者；（4）存在其他部位感染者；（5）合并甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、呼吸系統(tǒng)慢性疾病者；（6）精神行為異常者。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 （1）空腹取6 mL靜脈血，3 000 r/min離心12 min，分離取血清，置于-70℃低溫保存：①采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測PTX3水平，試劑盒購自杭州聯(lián)科美訊生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司；②采用實時熒光定量PCR儀檢測miR-155水平，儀器購自美國ABI公司，具體操作：將250 μL血清置入1.5 mL已除酶的離心管內(nèi)，加入焦炭酸二乙酯250μL稀釋，后分別加入水飽和酚、三氯甲烷250μL，震蕩混勻，靜置60 s，離心收集上清液，置入醋酸鈉溶液 （約為上清液體積的10.0%）、異丙醇，震蕩混勻，離心去除上清液，留取RNA沉淀物，置入75%乙醇1 mL，渦旋混勻離心，留取沉淀，加入焦炭酸二乙酯水20 mL，溶解RNA沉淀，置入-70℃低溫保存。利用Sanger microRNA序列數(shù)據(jù)庫確定miRNA特征。采用反轉(zhuǎn)錄引物及PCR正向引物、負向引物，取反轉(zhuǎn)錄引物（10μmol/L）1μL，加入RNase Free H2O 9μL配制成工作液1μmol/L。反轉(zhuǎn)錄條件：30℃10 min，42℃20 min（反轉(zhuǎn)錄反應），85℃5 min（酶失活反應），4℃5 min。于RT-PCR反應體系加入反應產(chǎn)物1μL，反應條件：預變性95℃30 s，循環(huán)40次。應用公式2-ΔΔct計算miR-155相對表達量。（2）空腹取2 mL橈動脈血，采用床邊血氣分析儀（型號：Cobosb 221）檢測LAC水平，儀器購自瑞士羅氏公司，嚴格按照儀器說明書執(zhí)行。

1.3.2 治療方法 研究組均予以抗感染、營養(yǎng)支持、化痰、霧化吸入、調(diào)整水電解質(zhì)及血糖等基礎(chǔ)治療?？股貞脛t根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果篩選。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組外周血PTX3、LAC、mi R-155水平。（2）比較研究組存活及死亡患者入院前、入院后3 d、7 d外周血TX3、LAC、miR-155水平。（3）分析肺部感染患者死亡的影響因素。（4）分析入院后3 d、7 d外周血TX3、LAC、miR-155水平單一及入院7 d外周血各指標聯(lián)合對肺部感染患者生存狀況的預測價值。（5）分析入院后3 d、7 d外周PTX3、LAC、mi R-155水平與肺部感染患者生存狀況的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic進行多因素回歸分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析預測價值，以卡普蘭-邁耶曲線（Kaplan-Meier，KM）進行生存曲線分析，采用Log-Rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血各指標表達 研究組患者外周血PTX3、LAC、mi R-155水平顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組外周血各指標表達（±s）

表1 兩組外周血各指標表達（±s）

組別 n研究組對照組F值P值102 74 P T X3（ng/mL） L A C（mm ol/L）1.66±0.50 1.01±0.30 9.954＜0.001 150.19±45.06 50.38±15.11 18.310＜0.001 mi R-155 1.25±0.38 0.79±0.24 9.467＜0.001

2.2 研究組存活及死亡患者外周血各指標表達隨訪28 d，研究組存活82例，死亡20例。研究組死亡患者入院后3 d、7 d外周血TX3、LAC、miR-155水平顯著高于生存患者（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組存活及死亡患者外周血各指標表達（±s）

表2 研究組存活及死亡患者外周血各指標表達（±s）

項目 組別P T X3（ng/mL）n 82 20 L A C（mm ol/L）82 20 mi R-155存活死亡t值P值存活死亡t值P值存活死亡t值P值82 20入院當天1.66±0.50 1.67±0.49 0.081 0.936 149.82±44.94 151.69±42.89 0.168 0.867 1.25±0.38 1.27±0.37 0.212 0.833入院后3 d 1.53±0.46 1.99±0.90 3.234 0.002 120.29±36.12 156.41±46.92 3.771＜0.001 1.13±0.34 1.47±0.42 3.823＜0.001入院后7 d 1.40±0.71 2.12±0.66 4.120＜0.001 110.36±55.18 165.54±49.62 4.085＜0.001 1.02±0.51 1.53±0.46 4.083＜0.001

2.3 Logistic回歸性分析影響患者死亡因素 以肺部感染患者是否死亡為因變量，入院后3 d、7 d PTX3、LAC、mi R-155為自變量進行Logistic回歸性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院后3 d、7 d PTX3、LAC、mi R-155均為影響肺部感染患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic回歸分析影響患者死亡因素

2.4 ROC分析各指標單一預測生存狀況價值ROC曲線分析結(jié)果顯示，各指標預測生存狀況價值的AUC結(jié)果為入院后7 d miR-155＞7 d LAC＞7 d PTX3＞3 d miR-155＞3 d LAC＞3 d PTX3。見表4、圖1。

表4 ROC分析各指標單一預測生存狀況價值

圖1 各指標單一預測生存狀況價值的ROC曲線

2.5 ROC分析各指標聯(lián)合預測生存狀況價值 通過建立入院后7 d各指標與生存狀況關(guān)系的Logistic回歸模型將入院后7 d各檢驗指標轉(zhuǎn)化得到聯(lián)合檢測預測概率的預測變量PRE_1，并得到死亡 預 測 值 回 歸 方 程 為：P=1/[1+e-（-4.716+1.674X1+1.059X2+1.562X3）]（X1、X2、X3分別 為7 d PTX3、7 d LAC、7 d miR-155值），將每組各指標代入方程得到預測概率值P，若P值≥PRE_1的臨界值即預測死亡。結(jié)果顯示，聯(lián)合預測死亡的AUC為0.890（95%CI：0.812～0.943），敏感度為80.00%，特異度為86.59%。見圖2。

圖2 各指標聯(lián)合預測生存狀況價值的ROC曲線

2.6 外周血各指標與生存狀況關(guān)系 根據(jù)ROC分析PTX3、LAC、miR-155最佳截斷值，入院后3 d、7 d PTX3分別＞1.46 ng/mL、＞1.59 ng/mL患者為PTX3高危組，LAC分別＞151.06 mmol/L、＞175.6 mmol/L患者為LAC高危組，miR-155分別＞1.46、＞1.50患者為miR-155高危組。K-M曲線分析，入院后3 d、7 d PTX3、LAC、miR-155高危組生存率低于PTX3、LAC、miR-155低危組（P＜0.05）。見圖3-5。

圖3 PTX3高危及低危組生存曲線

圖4 LAC高危及低危組生存曲線

圖5 miR-155高危及低危組生存曲線

3 討論

既往主要應用各種評分系統(tǒng)評估肺部感染患者預后結(jié)局，雖操作簡便，但準確度較差，而CRP等常用生化指標又缺乏特異度，應用于臨床預后評估價值有限。因此，探討一種敏感度與特異度均較好的指標對于早期評估肺部感染患者預后具有重要臨床價值。

3.1 外周血PTX3在肺部感染表達及對生存狀況的預測價值 新近研究顯示[7-9]，PTX3作為一種典型的急性期蛋白，與感染預測典型指標CRP相比，能迅速反映組織局部炎癥及損傷，有望成為臨床更加敏感的血清學標志物。經(jīng)檢測肺部感染患者外周血PTX3水平發(fā)現(xiàn)，外周血PTX3水平在肺部感染患者中增加，與董春艷等[10]研究觀點基本一致，說明PTX3可能在肺部感染患者炎癥反應中發(fā)揮重要作用。肺部感染可能激活腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）等炎癥信號因子，誘導單核細胞、巨噬細胞等釋放組織因子、PTX3，而PTX3通過正反饋一定程度可增加組織因子表達[11-12]；同時PTX3可與纖維母細胞生長因子2、補體clq等多種分子結(jié)合，激活經(jīng)典補體途徑，進而引發(fā)補體分子clq、c3b沉積，提高黏附分子表達，加重肺組織損傷。提示外周血PTX3有利于早期預測肺部感染嚴重程度，制定合理治療方案。ROC曲線分析提示，肺部感染患者入院后7 d外周血PTX3截斷點為1.59 ng/mL時，對肺部感染患者生存狀況評價敏感度高于同時期的外周血miR-155、LAC，在某種程度上間接反映了外周血PTX-3對肺部感染患者的近期預后具有研究潛力。進一步經(jīng)K-M曲線可知，入院后3 d、7 d外周血PTX3高表達可能會增加肺部感染患者死亡風險，結(jié)合既往研究分析[13]，可能與外周血PTX3過度表達對中性粒細胞在肺部聚集產(chǎn)生抑制作用有關(guān)。

3.2 外周血miR-155在肺部感染表達及對生存狀況的預測價值miRNA-155在巨噬細胞、樹突狀細胞等多種免疫細胞中表達，對機體免疫調(diào)控起重要作用[14-15]。目前，關(guān)于血清miRNA-155與肺部相關(guān)疾病關(guān)系的研究較少，與肺部感染關(guān)系的研究也鮮有報道。李男等[16]報道指出，miR-155可能在肺部疾病中占據(jù)重要地位。本研究結(jié)果顯示，外周血mi R-155水平在肺部感染患者中過度表達。mi R-155通過抑制其下游的靶標，即沉默細胞因子信號轉(zhuǎn)導抑制因子1表達，引發(fā)炎性反應失調(diào)，從而引發(fā)肺損傷[17]，并通過調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）信號，上調(diào)轉(zhuǎn)錄因子fos/jun，從而調(diào)節(jié)微生物感染的一系列變化，參與病情進展過程。推測miR-155可能作為潛在靶點用于肺部感染的診治。本研究通過Logistic多因素回歸性分析，入院后3 d、7 d mi R-155是影響肺部感染患者死亡的獨立危險因素，機制考慮為外周血miR-155水平上調(diào)可能加重肺部浸潤炎癥細胞，增多細胞因子，加劇肺組織損傷。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，mi R-155預測肺部感染患者生存狀況特異度可達95.12%，有望成為預測肺部感染患者預后的有效指標之一。

3.3 外周血LAC在肺部感染表達及對生存狀況的預測價值LAC是葡萄糖無氧代謝產(chǎn)物，當機體出現(xiàn)缺氧時，易并發(fā)血LAC升高[18-19]，Hanis等[20]研究還顯示，LAC增加表明機體組織及細胞灌注與氧合受損。外周血LAC水平雖能反映某一時間點內(nèi)病情狀況，但受腎臟、肝臟及既往藥物應用史等基礎(chǔ)狀態(tài)的影響，患者靜態(tài)LAC水平應激強度往往不甚理想，難以有效準確反映患者預后改變，故本研究選擇動態(tài)監(jiān)測肺部感染患者外周血LAC水平，數(shù)據(jù)表明，肺部感染死亡患者入院后3 d、7 d外周血LAC水平高于肺部感染存活患者，與丁莉等[21]研究結(jié)果基本一致，外周血LAC表達上調(diào)可能會加重組織灌注不足，引發(fā)嚴重組織缺氧，增加死亡風險，提示外周血LAC對肺部感染患者生存狀況具有一定預測價值。另外，入院后7 d PTX3、LAC、miR-155均是肺部感染患者死亡發(fā)生的獨立危險因素，故三者聯(lián)合對于評估肺部感染患者生存狀況具有較好基礎(chǔ)，本研究通過建立入院后7 d各指標與生存狀況關(guān)系的Logistic回歸模型將入院后7 d各檢驗指標轉(zhuǎn)化得到聯(lián)合檢測預測概率的預測變量，利用此變量預測肺部感染患者死亡發(fā)生的AUC值達0.890，較單獨檢測得到明顯提升，提示聯(lián)合預測肺部感染患者死亡具有更高的臨床價值。推測三者聯(lián)合有望成為預測肺部感染患者生存狀況的有效手段，從而為臨床診治、預后評估提供新方向。

綜上可知，外周血PTX3、LAC、miR-155在肺部感染患者中過度表達，三者聯(lián)合具有預測肺部感染患者生存狀況的潛力，可為臨床診治與預后評估提供科學指導。