王淑歌，王蕾，劉真真，郝穎

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院血液凈化科，河南 平頂山 467000）

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis,MHD）患者常見(jiàn)血管炎癥，可導(dǎo)致并加速動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化的進(jìn)程[1]。心血管病變/冠狀動(dòng)脈鈣化（Coronary artery calcification,CAC）是MHD患者的主要臨床表現(xiàn)[2]。五聚素3(Pentraxin 3,PTX-3）是急性期炎癥反應(yīng)蛋白，其水平異常與冠心病和傳染病的發(fā)生相關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，CAC的出現(xiàn)可導(dǎo)致機(jī)體炎癥和鈣磷代謝異常，機(jī)體通過(guò)補(bǔ)充維生素D和調(diào)節(jié)鈣磷代謝可降低心血管疾病的發(fā)生[4]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23（Fibroblast growth factor-23,FGF-23）是一種可調(diào)控磷酸鈣和維生素D代謝的因子。在正常情況下，F(xiàn)GF-23可與腎近端小管上皮細(xì)胞上的FGF受體結(jié)合，從而激活磷酸化途徑，增加尿磷排泄，調(diào)節(jié)磷水平[5-6]。超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase,SOD）與機(jī)體炎癥和神經(jīng)病變有關(guān)[7]。有研究表明冠心病患者的血清SOD水平與其病變程度相關(guān)[8]。但是，MHD患者的血清SOD水平與CAC的相關(guān)性鮮有報(bào)道。本研究旨在探討MHD患者PTX3、SOD、FGF-23與CAC的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年3月在我院進(jìn)行維持性血透患者130例為觀察組，原發(fā)病中：慢性腎小球腎炎46例，糖尿病腎臟疾病30例，高血壓腎病27例，慢性腎小管間質(zhì)腎病17例，其他腎病10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）持續(xù)血液透析＞6個(gè)月；（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個(gè)月使用過(guò)糖皮質(zhì)激素；（2）有甲狀腺手術(shù)史；（3）有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、急慢性感染、惡性腫瘤者。同時(shí)選取健康體檢者60例作為對(duì)照組，觀察組和對(duì)照組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較

1.2 檢查方法 抽取受試者空腹時(shí)的靜脈血4 mL，放在促凝管內(nèi)靜置0.5 h，待凝固后離心，常規(guī)分離血清，采用ELISA方法檢測(cè)PTX3、FGF-23水平，試劑盒分別購(gòu)自美國(guó)BD公司、北京精美生物工程有限公司。采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定SOD水平。

冠脈鈣化積分（Coronary artery calcification scor,CACs）的測(cè)定采用西門(mén)子32層螺旋CT掃描心臟，CACs根據(jù)Agatston及其修正法計(jì)算，由鈣化體積、面積、血管分布等因素決定，將冠狀動(dòng)脈分為左主干、左旋支、左前降支、右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行鈣化分析，總積分為冠脈鈣化積分。由西門(mén)子32層螺旋CT處理工作站的軟件參與完成，計(jì)算每例總CACs積分。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用螺旋CT掃描心臟，根據(jù)Agatston及其修正法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACs）評(píng)價(jià)[9]，其中CACs積分≤10分為無(wú)鈣化，11～100分為輕度鈣化，101～400分為中度鈣化，＞400分為高度鈣化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文得到的所有數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行分析。其中計(jì)量數(shù)據(jù)，以正態(tài)分布，使用（MEAN±SD）描述。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為t）。 多組間的比較為單因素方差分析（統(tǒng)計(jì)量為F）+兩兩比較HSDq檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量HSD-q）。 涉及的計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為χ2），此外，相關(guān)分析為Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。 影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。診斷價(jià)值分析為ROC（Receiver operation characteristic，接收者工作特征曲線）分析。本研究統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組PTX3、SOD、FGF-23水平比較 觀察組PTX3和FGF-23明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而SOD明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組PTX3、SOD、FGF-23水平比較

2.2 觀察組中不同程度冠狀動(dòng)脈鈣化患者PTX3、SOD、FGF-23水平比較 觀察組高度鈣化患者PTX3和FGF-23明顯高于無(wú)鈣化、輕度鈣化和中度鈣化組（P＜0.05），而SOD明顯低于無(wú)鈣化、輕度鈣化和中度鈣化組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組中不同程度冠狀動(dòng)脈鈣化患者PTX3、SOD、FGF-23水平比較

2.3 相關(guān)性分析 將觀察組PTX3、SOD、FGF-23水平與CACs積分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示：CACs積分和PTX3和FGF-23與呈正相關(guān)（r=0.356和0.428，P＜0.001），而SOD與CACs積分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.430，P＜0.001）。見(jiàn)圖1。

圖1 CACs積分與PTX3、SOD、FGF-23的相關(guān)數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖（n=130）

2.4 維持性血透患者冠狀動(dòng)脈鈣化的影響因素分析 進(jìn)一步建立非條件Logistic回歸模型，以維持性血透患者冠狀動(dòng)脈鈣化狀況為應(yīng)變量，賦值1=中高度鈣化，0=無(wú)或輕度鈣化。以PTX3、SOD、FGF-23三指標(biāo)/因素為自變量。此外，為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，各指標(biāo)均參考總均值或中值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類(lèi)變量?；貧w過(guò)程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結(jié)果：三個(gè)變量均被保留入回歸方程，提示：較高水平的PTX3、FGF-23、較低水平的SOD，均是維持性血透患者冠狀動(dòng)脈鈣化程度的危險(xiǎn)影響因素。見(jiàn)表4。

表4 維持性血透患者冠狀動(dòng)脈鈣化的影響因素分析之Logistic回歸結(jié)果

2.5 PTX3、SOD、FGF-23水平對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的評(píng)估/診斷價(jià)值分析 進(jìn)一步探討PTX3、SOD、FGF-23水平對(duì)維持性血透患者冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生的評(píng)估/診斷價(jià)值：以鈣化組為陽(yáng)性樣本，以無(wú)鈣化組為陰性樣本，建立ROC(Receiver operation characteristic，接收者工作特征曲線)診斷分析模型。各指標(biāo)均參考臨床實(shí)踐劃分成7-10個(gè)組段。經(jīng)ROC分析知：各指標(biāo)特別是SOD指標(biāo)，均具有一定的診斷價(jià)值，ROC-AUC分別為0.704（0.550～0.902）、0.740（0.571～0.970）、0.687（0.548～0.862）。分析結(jié)果，見(jiàn)表5。ROC分析曲線，見(jiàn)圖2。

表5 PTX3、SOD、FGF-23水平對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的評(píng)估/診斷價(jià)值之ROC分析結(jié)果

圖2 PTX3、SOD、FGF-23的ROC曲線

3 討論

PTX-3和C反應(yīng)蛋白 （C-reactionprotein,CRP）都屬于急性期反應(yīng)蛋白家族，可反映心血管系統(tǒng)的局部炎癥病變。研究報(bào)道，PTX-3水平在非ST段抬高的急性心肌梗死患者中顯著升高[10]。然而，PTX-3與MHD患者CAC發(fā)生的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，觀察組PTX-3明顯高于對(duì)照組，且高度鈣化患者PTX-3顯著高于無(wú)鈣化、輕度鈣化和中度鈣化組。提示PTX-3在CAC發(fā)生中可能具有重要作用，是引起MHD患者出現(xiàn)CAC狀況的危險(xiǎn)因素，而對(duì)于血清PTX-3炎癥通路在CHD患者CAC發(fā)生中的具體信號(hào)通路還需進(jìn)一步探討。

FGF-23是由骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，可調(diào)節(jié)機(jī)體維生素和磷的穩(wěn)定。研究表明[11]，F(xiàn)GF-23可修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)新血管的形成以及近端腎小管Na-P轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的內(nèi)吞過(guò)程，還能促進(jìn)磷酸鹽的外分泌，減少腸道中磷酸鹽的吸收，降低血磷的表達(dá)。同時(shí)，F(xiàn)GF-23對(duì)維生素D有重要的調(diào)節(jié)作用，并與患者心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外許有研究表明慢性腎病患者血清內(nèi)FGF-23水平顯著升高[12]。評(píng)估CAC的方法主要是多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影和Agatston評(píng)分[13]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GF-23顯著高于對(duì)照組，觀察組高鈣化患者的FGF-23顯著高于非鈣化，輕度鈣化和中度鈣化組。已經(jīng)證實(shí)MHD患者的血清FGF-23水平異常升高，這與CAC密切相關(guān)。磷酸鹽與骨形成，能量代謝和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)密切相關(guān)。如果血磷水平升高，F(xiàn)GF-23將調(diào)節(jié)骨組織中的血磷水平進(jìn)入血液，加速尿磷排泄過(guò)程，減少維生素D的合成。FGF-23可抑制鈉依賴(lài)性磷酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)。FGF-23特異性結(jié)合甲狀旁腺中的klotho/FGF-23受體，抑制甲狀旁腺激素的分泌，并抑制腎小管對(duì)磷的重吸收[14]。MHD患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血清FGF-23水平異常升高，導(dǎo)致高磷血癥，加速CAC。同時(shí)，一些研究也指出血清FGF-23水平升高可導(dǎo)致高鈣血癥，增加的鈣離子濃度加速鈣血管壁和血管平滑肌細(xì)胞的增殖，并增強(qiáng)酶活性以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)換成骨細(xì)胞。同時(shí)，當(dāng)細(xì)胞外血磷水平穩(wěn)定時(shí)，血鈣水平的增加導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞中礦物質(zhì)的大量沉積。

SOD可以催化氫離子和超氧自由基形成過(guò)氧化氫和氧分子，可以特異性地清除超氧陰離子自由基。該酶可去除體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化物，減少過(guò)氧化損傷細(xì)胞，防止脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮免受損傷，并防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成[15-16]。目前，血管的機(jī)制尚不清楚。許多研究表明，血管鈣化的形成與多種病理生理機(jī)制有關(guān)，包括炎癥反應(yīng)，氧化應(yīng)激，和骨轉(zhuǎn)化等[17-18]。本研究結(jié)果顯示，SOD明顯低于對(duì)照組，觀察組高度鈣化患者SOD明顯低于無(wú)鈣化、輕度鈣化和中度鈣化組?？赡苡捎贛HD患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，MHD患者的每次透析都會(huì)刺激身體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，當(dāng)透析速度太快時(shí)，可能造成缺血和再灌注，體內(nèi)SOD的消耗增加，導(dǎo)致CAC的發(fā)生。SOD可作為判斷MHD患者發(fā)生CAC的指標(biāo)物，對(duì)早期診斷和預(yù)防心血管疾病意義重大。

本研究雖然取得了理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但也存在不足之處，本研究檢測(cè)到的樣本量不大，這可能會(huì)導(dǎo)致一些統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在偏倚。該研究是一項(xiàng)單中心橫斷面研究，未對(duì)患者的指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，因此無(wú)法觀察到CAC患者PTX3、FGF-23和SOD的長(zhǎng)期影響和預(yù)后。

綜上所述，MHD患者PTX3和FGF-23水平升高，而SOD水平下降，在患者冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可能有重要作用。