滕支梅，紀(jì)賡，黃勁華，梁宗敏，袁春琴，孔旭輝

(1.泰州市人民醫(yī)院 感染管理科，江蘇 泰州 225300； 2. 泰州市人民醫(yī)院 燒傷科，江蘇 泰州 225300)

燒傷科患者由于防御機(jī)制受損和皮膚屏障的破壞，有利于病原微生物的繁殖和侵入，具有很高的感染風(fēng)險(xiǎn)，也是全身性感染的主要原因[1- 2]。早先一些燒傷面積大的患者主要死亡原因是休克，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，休克死亡發(fā)生率降低，感染成為燒傷患者死亡的主要原因[3]，同時(shí)也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療資源的投入。作者通過對(duì)某醫(yī)院燒傷科住院患者主要病原菌和多重耐藥菌(multi- drug resistant organism，MDROs)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，以期為臨床控制燒傷患者感染提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2020年12月31日泰州市某醫(yī)院燒傷科收治的住院患者共871例為研究對(duì)象，其中MDROs感染患者60例，共發(fā)生感染115例次。MDROs感染診斷按照2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行，并且為在治療期間對(duì)3類及以上抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌感染的病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非感染入院；(2) 感染確認(rèn)時(shí)間超過入院后24 h；(3) 燒傷類型為火焰、熱液、電擊等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 同一患者相同標(biāo)本的重復(fù)陽性結(jié)果；(2) 入院前患嚴(yán)重疾病。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

菌株使用VITEK- MS全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)鑒定，用ATCC13048產(chǎn)氣腸桿菌進(jìn)行質(zhì)控。儀器法藥敏試驗(yàn)采用VITEK2- compact及配套的AST- GP67、AST- N335、AST- XN04藥敏板檢測。敏感性按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2016版[5]判定。

1.3 研究方法

回顧性收集該院感染管理科杏林監(jiān)測系統(tǒng)中臨床醫(yī)生上報(bào)的燒傷科住院患者醫(yī)院感染病例的相關(guān)資料，研究變量包括：(1) 年齡、性別等基本情況；(2) 是否伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；(3) 手術(shù)記錄；(4) 侵入性操作如呼吸機(jī)、中心靜脈插管、尿管插管使用情況；(5) 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物情況包括抗菌藥物使用種類和時(shí)間；(6) 病原菌種類等。以感染發(fā)生情況(感染與未感染)為因變量，以年齡、患有高血壓、患有糖尿病、抗菌藥物使用種類及時(shí)間、創(chuàng)面性質(zhì)、手術(shù)史、切口等級(jí)、首次手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物、使用呼吸機(jī)、中心靜脈插管、尿管插管為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel 2010和SPSS 20.0分析，病原菌各菌株數(shù)所占比例用百分比表示，MDROs感染的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 逐步回歸。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者醫(yī)院感染發(fā)生情況

871例燒傷科患者中，有60例發(fā)生MDROs感染，感染發(fā)生率為6.89%，共發(fā)生感染115例次，例次率為13.22%。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌是引起患者M(jìn)DROs感染前三位的菌種。患者M(jìn)DROs感染菌株構(gòu)成情況見表1。

表1 燒傷科住院患者M(jìn)DROs感染菌株構(gòu)成情況

2.2 患者M(jìn)DROs感染部位

患者M(jìn)DROs感染以傷口創(chuàng)面為主，占61.74%，其次是呼吸道和泌尿道，分別占17.39%和10.43%。

2.3 患者M(jìn)DROs感染單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患糖尿病、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時(shí)間、創(chuàng)面性質(zhì)、手術(shù)史、首次手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物、使用呼吸機(jī)、中心靜脈置管、尿管插管等9個(gè)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 燒傷科住院患者M(jìn)DROs感染影響的單因素分析

2.4 患者M(jìn)DROs感染影響的多因素Logistic回歸分析

表3顯示，患糖尿病、抗菌藥物聯(lián)合使用種類、抗菌藥物使用時(shí)間、尿管插管是燒傷科住院患者M(jìn)DROs感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 燒傷科住院患者M(jìn)DROs感染影響的多因素Logistic分析

3 討 論

燒傷科住院患者往往由于全身燒傷面積大，同時(shí)伴有手術(shù)和侵入性操作等，感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。感染是燒傷科患者最主要的并發(fā)癥，大面積創(chuàng)面的暴露產(chǎn)生的變性壞死組織和富含蛋白的滲出液為病原菌感染提供了有利條件。強(qiáng)毒菌株侵入皮膚和軟組織在傷后不久即可發(fā)生定植，加上宿主防御能力較弱，病原菌數(shù)量不斷增加，從而引發(fā)感染[6]。預(yù)防和控制燒傷科患者感染發(fā)生是感染管理科和燒傷科醫(yī)務(wù)工作者的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一。

本研究中燒傷科患者感染發(fā)生率為6.89%，感染發(fā)生例次率為13.22%，與姚新寶等[7]報(bào)道感染發(fā)生率6.1%的結(jié)果相近，略低于付妍婕等[8]報(bào)道的感染發(fā)生率(10.1%)。研究表明，燒傷患者感染病原菌的來源多，不僅來自傷口創(chuàng)面，還可能來自呼吸道、尿道等，大面積燒傷的患者可能伴有多種細(xì)菌混合感染[9]。本研究中患者的感染主要發(fā)生于傷口創(chuàng)面，是病原株的主要來源，因此應(yīng)盡早地進(jìn)行創(chuàng)面處理、封閉創(chuàng)面，減少因創(chuàng)面感染引起機(jī)體其他部位的混合感染。60例MDROs感染患者共分離出230株病原菌，以革蘭陰性菌感染為主(64.78%)，這與國外研究[10]燒傷科病房MDROs感染主要為革蘭陰性菌的結(jié)果一致，但病原譜略有不同。有研究[11- 13]表明，引起燒傷患者感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。本研究結(jié)果顯示引起感染的主要致病菌是肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，這一結(jié)果與Alfadli等[14]所報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌為分離的最常見病原菌(41.16%)，其次為肺炎克雷伯菌的結(jié)果相似。鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中[15]；高立平等[12]對(duì)燒傷科連續(xù)5年回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加。鮑曼不動(dòng)桿菌是重要的條件致病菌，耐藥性強(qiáng)，易引起傳播和流行，造成院內(nèi)感染難以控制[16]。來自印度馬哈拉施特拉納德市第三護(hù)理中心對(duì)燒傷科患者和環(huán)境樣本細(xì)菌分離株的研究表明，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌分別是創(chuàng)面標(biāo)本和環(huán)境標(biāo)本的主要細(xì)菌分離株[17]。因此環(huán)境的定植菌可能為燒傷患者感染的原因之一，這提示我們，病房消毒隔離措施，包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品及環(huán)境消毒等必須加強(qiáng)?；颊咧委熎陂g應(yīng)嚴(yán)格采取隔離措施，處理創(chuàng)面時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

(續(xù)表)

引起燒傷患者感染的因素較多，研究結(jié)果較為一致的是患者患有糖尿病、抗菌藥物的使用、侵入性操作等[3,18- 19]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。隨著基礎(chǔ)疾病患者數(shù)量的增加，相應(yīng)的醫(yī)院感染發(fā)生率也在增加。有研究報(bào)道，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者需要的創(chuàng)面愈合時(shí)間更長、創(chuàng)面處理更為復(fù)雜[20]。美國一項(xiàng)從2004年到2013年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者院內(nèi)感染更多發(fā)生于糖尿病患者(16.1%vs. 12.0%，P=0.03)[21]。這主要是因?yàn)樘悄虿齻颊邉?chuàng)面組織在高糖環(huán)境下血管生成受抑制，機(jī)體的自我修復(fù)速度減慢，因此創(chuàng)面愈合困難、時(shí)間加長[22]。因此對(duì)于燒傷科住院患者，要重點(diǎn)關(guān)注有無糖尿病史，做好糖尿病患者的血糖控制和日常護(hù)理有助于控制院內(nèi)感染發(fā)生。

研究顯示，長時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物治療，易造成體內(nèi)菌群失調(diào)，機(jī)體易產(chǎn)生耐藥性，MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)增高[23]。長時(shí)間使用抗菌藥物抗感染治療可誘導(dǎo)MDROs的產(chǎn)生及感染。有研究顯示，隨著抗菌藥物使用時(shí)間的延長，MDROs感染危險(xiǎn)度增加3.508倍[24]。陳國建等[19]分析醫(yī)院常見MDROs感染危險(xiǎn)因素結(jié)果顯示，使用3種及以上的抗菌藥物(OR=4.228，P=0.007)是 MDROs 醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此臨床醫(yī)生應(yīng)做到使用抗菌藥物前進(jìn)行病原學(xué)檢測，找到真正致病菌，靶向使用抗菌藥物，減少患者用藥時(shí)間和種類。在本研究中，尿管插管(OR=5.49)這一侵入性操作與感染密切相關(guān)，這主要由于侵入性操作破壞機(jī)體屏障，為病原菌提供了入侵機(jī)會(huì)[25]。阿拉伯的一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，侵入性操作能增加7.9倍MDROs感染的風(fēng)險(xiǎn)(95%CI為1.8～34.2，P=0.002)[3]。燒傷患者通常術(shù)后會(huì)留置一段時(shí)間尿管，這增加了患者發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究留置導(dǎo)尿管患者增加了5.49倍的感染風(fēng)險(xiǎn)(95%CI為1.18～15.52)，與國內(nèi)的研究[26]結(jié)果相似。醫(yī)務(wù)人員可能因?yàn)槟蚬軒淼谋憷瑢?duì)尿管留置的必要性存在誤解或者缺乏明確的拔除指令而保留尿管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)培訓(xùn)可以有效降低尿管相關(guān)感染的發(fā)生率。

綜上，燒傷患者尤其患有糖尿病者易發(fā)生MDROs感染，感染的主要致病菌是革蘭陰性菌，引起MDROs感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素是抗菌藥物的不合理使用和尿管插管等侵入性操作。臨床治療中應(yīng)注意識(shí)別感染高危群體，針對(duì)危險(xiǎn)因素及時(shí)干預(yù)，以降低燒傷科患者M(jìn)DROs感染發(fā)生率。