韋繼南，常青，李永剛，陸軍

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210009)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷在體育運(yùn)動及日常生活中常有發(fā)生。文獻(xiàn)報道，ACL損傷的發(fā)生率每年10萬人中大約為68.6人，尤其好發(fā)于19～25歲青年男性和14～18歲青年女性[1]。ACL損傷后常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等癥狀，患者無法恢復(fù)體育運(yùn)動。手術(shù)重建ACL是首選治療方法，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。然而，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的手術(shù)方式多種多樣，目前最主要的爭議集中在股骨隧道的解剖定位方面[3- 4]。最初學(xué)者們?yōu)榱私档鸵浦参飻嗔烟岢龅乳L重建理念，后來發(fā)現(xiàn)該重建方式對膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)控制不佳。隨著解剖研究的深入，美國匹茲堡大學(xué)Freddie教授基于ACL的解剖形態(tài)，提出解剖重建理念，指出ACL重建不僅要恢復(fù)韌帶的粗細(xì)，而且要恢復(fù)其生理走形[5]。其理念和方法被廣泛接受并逐漸成為主流手術(shù)方式。2015年P(guān)earle等[6]通過解剖發(fā)現(xiàn)，ACL分為直接纖維和間接纖維。直接纖維呈束帶狀，其股骨起點(diǎn)位于股骨隧道，定位于股骨后方皮質(zhì)延長線、住院醫(yī)師嵴處，起主要作用。他們綜合了解剖學(xué)、組織學(xué)、生物力學(xué)、臨床數(shù)據(jù)等，提出ACL重建的新理念：股骨隧道位點(diǎn)的等距性(Isometric)、重建ACL股骨直接止點(diǎn)(Direct insertion)、偏離中心定位于足跡的前(高)和近(深)區(qū)(Eccentrically located)， 股骨隧道在解剖足跡內(nèi)(Anatomical)，保持移植物不承受過度張力(Low tension)。這些特點(diǎn)總結(jié)為縮寫的IDEAL，目前在臨床也被廣泛應(yīng)用。但兩種重建方式對ACL術(shù)后康復(fù)的影響如何，目前相關(guān)報道較少。本研究通過前瞻性對比解剖重建及IDEAL重建對ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，比較兩者的優(yōu)劣，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月在我院行ACL重建手術(shù)的患者，制定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡18～50歲；(2) 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中明確ACL完全斷裂；(3) 單側(cè)發(fā)?。?4) 術(shù)后隨訪超過2年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往有同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；(2) 關(guān) 節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重(Outbridge分級為3、4級)；(3) 合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；(4) 同時行膝關(guān)節(jié)外其它部位手術(shù)。

本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)。術(shù)前隨機(jī)將患者分為個體化解剖重建組(解剖組)和IDEAL重建組(IDEAL組)。術(shù)前所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。解剖組26例，男22例，女4例，年齡18～49歲，平均(33.7±9.05)歲，術(shù)前病程5～381 d，平均(38.08±22.9)d；IDEAL組26例，男21例，女5例，年齡20～50歲，平均(33.2±8.77)歲，術(shù)前病程3～427 d，平均(32.4±20.3)d。兩組患者術(shù)前主要癥狀均為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、無力、打軟腿、膝關(guān)節(jié)錯動感等，傷后不能繼續(xù)參加競技性體育運(yùn)動。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)在全麻或者腰麻下進(jìn)行?；贾尽Ⅱ?qū)血后，電動止血帶充氣，常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路，探查并清理關(guān)節(jié)腔，確認(rèn)ACL完全斷裂，如有半月板損傷，先修整或縫合破損的半月板，清理ACL殘端。取同側(cè)腘繩肌腱用于重建ACL，剔除附著于韌帶的肌肉后用2號愛惜綁不可吸收縫線編織肌腱兩端，再將肌腱對折形成4股移植物，測量移植物直徑，最小測量單位為5 mm。然后制作股骨側(cè)隧道及脛骨側(cè)隧道，隧道直徑與肌腱直徑相同，引入肌腱，股骨側(cè)用endobutton(施樂輝公司，美國)固定，脛骨側(cè)于伸直位拉緊肌腱用界面擠壓螺釘(施樂輝公司，美國)固定，術(shù)后常規(guī)放置引流管，縫合傷口，支具伸直位固定。

解剖組：按照Freddie教授提出的個體化解剖重建方案，術(shù)前根據(jù)患者磁共振(MR)測量的股骨ACL殘端大小，通過計算選擇相應(yīng)粗細(xì)移植物，要求移植物橫截面積達(dá)脛骨足印面積的50%～80%，經(jīng)前內(nèi)輔助入路，股骨側(cè)定位于ACL解剖點(diǎn)或根據(jù)殘端中心定位[5]。

IDEAL 組：按照Pearle等提出的IDEAL重建技術(shù)進(jìn)行股骨定位，經(jīng)前內(nèi)輔助入路，將股骨隧道定位于股骨后方皮質(zhì)延長線、住院醫(yī)師嵴處[6]，移植肌腱采用腘繩肌腱對折得到4股肌腱。

1.3 術(shù)后康復(fù)

兩組患者采用同樣的康復(fù)方案，住院期間在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，被動閉鏈膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉、踝泵運(yùn)動及間斷性肢體氣壓治療。術(shù)后可即刻開始部分負(fù)重，負(fù)重時伸直位支具固定6周，術(shù)后4周屈膝限制在100°內(nèi)，術(shù)后6周達(dá)120°，此后逐漸增大。術(shù)后3個月可慢跑，術(shù)后9個月可恢復(fù)競技運(yùn)動。

1.4 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

根據(jù)半月板損傷情況術(shù)后可即刻負(fù)重或者部分負(fù)重，負(fù)重時用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具保護(hù)。術(shù)后次日行膝關(guān)節(jié)三維CT及MR檢查確認(rèn)隧道位置及方向、移植韌帶情況。術(shù)后2～4 d出院。術(shù)后4周電話或門診隨訪，觀察傷口愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉，記錄有無手術(shù)部位感染、血管神經(jīng)損傷以及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3、12及24個月門診復(fù)查，記錄膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)評估表評分(簡稱IKDC評分)，末次隨訪進(jìn)行Lachman試驗檢查，記錄患者對手術(shù)效果的滿意情況(非常滿意、滿意、不滿意)，計算滿意度[=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究為臨床隨機(jī)病例對照研究，兩組患者的樣本量相同，經(jīng)計算各組病例最少需要18例，本研究兩組的入組病例均為26例。研究所得定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊咝詣e、患側(cè)別等采用卡方檢驗。兩組患者年齡、術(shù)前病程、IKDC評分、Lysholm評分及移植肌腱直徑的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析和兩兩比較t檢驗，Lachman試驗比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者年齡、性別、患側(cè)別及術(shù)前病程、Lysholm評分、IKDC評分、Lachmann試驗陽性率、末次隨訪時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 移植物直徑

移植物采用自體同側(cè)腘繩肌腱對折4股，解剖組移植物直徑為7.0～9.5 mm，平均(7.73±0.65) mm，其中2例為半腱肌對折2次、股薄肌對折1次，得到6股移植物；另一例取1/3腓骨長肌對折聯(lián)合重建，也達(dá)到所需移植物直徑大小。而IDEAL組直接采用對折后得到的4股的移植肌腱，肌腱直徑最細(xì)6.5 mm，最粗9 mm，平均(7.54±0.68) mm。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.02,P=0.312)。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者手術(shù)傷口一期愈合，無手術(shù)部位感染、血管神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者隨訪時間為25～30個月，解剖組平均(25.8±5.9)個月，IDEAL組平均(26.3±6.3)個月，兩組末次隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、IKDC評分均明顯優(yōu)于術(shù)前 (P<0.01)，兩組間3、6及12個月時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。末次隨訪時Lachman試驗陽性解剖組4例(4/26)，IDEAL組6例(6/26)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.495，P>0.05)。兩組患者術(shù)后均無再斷裂及再手術(shù)。兩組患者末次隨訪時對手術(shù)的滿意度分別為96.2%、92.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。典型病例術(shù)前、術(shù)后檢查結(jié)果見圖1、2。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)IKDC評分

圖1 用解剖定位法行右膝ACL重建的術(shù)前、術(shù)后矢狀面MR及術(shù)后三維CT A.術(shù)前MR顯示ACL完全斷裂； B.重建術(shù)后MR可見重建的ACL； C.術(shù)后三維重建觀察股骨隧道內(nèi)口位于股骨外髁內(nèi)側(cè)面后下方，接近軟骨邊緣

3 討 論

3.1 股骨隧道定位的選擇

股骨隧道定位是ACL重建手術(shù)中最為重要的一步，直接關(guān)系手術(shù)的成敗。相當(dāng)一部分ACL術(shù)后翻修原因為股骨隧道定位錯誤，直接導(dǎo)致移植韌帶松弛、撞擊或斷裂[7]。以往ACL重建常采取等長重建方式，即在屈伸活動過程中移植韌帶長度變化最小[8]。等長重建雖能解決膝關(guān)節(jié)前后向不穩(wěn)的問題，但是部分患者常常存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，導(dǎo)致部分患者重建失效。解剖重建理念認(rèn)為，自然的ACL在屈伸過程中長度存在一定變化，ACL重建必須恢復(fù)其原有韌帶的行走方向和結(jié)構(gòu)[9]。相比而言，解剖重建更能控制旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)[10]。

圖2 用IDEAL定位法行右膝ACL重建的術(shù)前、術(shù)后矢狀位MR及術(shù)后三維CT A.術(shù)前MR顯示ACL完全斷裂； B. ACL重建術(shù)后MR； C.術(shù)后三維重建觀察股骨隧道內(nèi)口位于股骨外髁內(nèi)側(cè)面股骨干后緣延長線(虛線)上

近年來，日本學(xué)者通過解剖發(fā)現(xiàn)ACL分為直接纖維和間接纖維，直接纖維呈束帶狀，其股骨起點(diǎn)位于股骨隧道定位于股骨后方皮質(zhì)延長線、住院醫(yī)師嵴處，因此提出了IDEAL重建理念[6，11]，得到廣大運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)者的關(guān)注。Fink等[12]應(yīng)用上述理念，制作弧形脛骨隧道，模擬前交叉弧形片狀解剖結(jié)構(gòu)重建，獲得較好的臨床效果，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。然而，解剖重建或是IDEAL重建方式的孰優(yōu)孰劣，目前很少有相關(guān)研究。本研究對診斷明確的ACL損傷患者術(shù)前隨機(jī)分為解剖重建組和IDEAL重建組，進(jìn)行前瞻性對比研究，評估患者術(shù)后功能、并發(fā)癥及穩(wěn)定性，所有患者均隨訪2年以上，結(jié)果顯示，兩種股骨隧道定位的重建方式，術(shù)后均能顯著提高膝關(guān)節(jié)功能評分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 移植肌腱直徑的選擇

移植肌腱直徑在ACL重建中起十分重要的作用，移植肌腱直徑過粗或過細(xì)都可能導(dǎo)致移植物再斷裂而導(dǎo)致重建手術(shù)失敗。過粗的移植物在髁間窩容易受到撞擊而失效，過細(xì)的移植物往往因強(qiáng)度不足造成移植物斷裂，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[13- 14]。Magnussen等[15]報道，相比移植物直徑大于8 mm的患者而言，小于8 mm者手術(shù)失敗率更高。采用腘繩肌腱重建ACL時，學(xué)者們常常采用兩根肌腱對折后得到4股肌腱的方法來制作移植物。然而臨床工作中發(fā)現(xiàn)，半腱肌及股薄肌腱個體差異較大，有些4股肌腱直徑甚至不足6 mm[16- 17]。生物力學(xué)結(jié)果也表明，移植肌腱的生物力學(xué)強(qiáng)度與其粗細(xì)有關(guān)，較細(xì)的移植肌腱大概率上強(qiáng)度不足，與手術(shù)失敗相關(guān)[14]。美國匹茲堡大學(xué)Freddie教授提出的個體化解剖重建方案，術(shù)前根據(jù)患者M(jìn)R測量的股骨ACL殘端大小，通過計算選擇相應(yīng)移植物粗細(xì)，要求移植物橫截面積達(dá)脛骨足印面積的50%～80%，從而避免移植物過細(xì)導(dǎo)致重建肌腱再斷裂[18]。本研究的解剖組根據(jù)術(shù)前MR測量面積計算所需韌帶直徑，有3例患者腘繩肌腱對折后仍然達(dá)不到所需要求，其中2例為半腱肌對折2次、股薄肌對折1次，共得到6股移植物，滿足直徑要求。另一例取1/3腓骨長肌聯(lián)合重建，也達(dá)到所需移植物直徑大小。而IDEAL組直接采用對折后得到的4股的移植肌腱，最細(xì)肌腱直徑為6.5 mm。但兩組患者比較功能無明顯差異，均無再斷裂發(fā)生，也許與研究隨訪時間較短有關(guān)。具體到每例患者，確切的移植物直徑仍然難以確定，目前也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有證據(jù)支持使用超過10 mm直徑的肌腱[13]。

綜上所述，本研究表明，ACL解剖重建股骨定位和IDEAL定位兩組患者術(shù)后功能相似，兩種定位方法均能恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

納入病例數(shù)量少、數(shù)據(jù)來源于單中心以及隨訪時間短等是本研究的局限之處。將來的研究應(yīng)該納入多個中心，擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，獲得的結(jié)果可能更有說服力。