付信娟，王曉麗，陳文清

湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院 骨三科，廣東 湛江 524000

0 引言

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用術(shù)式，多適用于股骨頸骨折、關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限中，對(duì)于改善患者髖關(guān)節(jié)功能及促進(jìn)康復(fù)有重要意義。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷和患者認(rèn)知影響，很容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件，而深靜脈血栓形成是其中最為常見(jiàn)的一種。深靜脈血栓形成（DVT）是各類骨外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，泛指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)而出現(xiàn)靜脈回流障礙，好發(fā)于下肢。患者發(fā)病后多表現(xiàn)患肢腫脹疼痛，部分嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)惡化跡象，流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年隨著骨折病例增加，DVT形成概率顯著提高。而臨床調(diào)查顯示[2]，DVT的形成和患者長(zhǎng)期臥床及認(rèn)知狀態(tài)有較大關(guān)系，因?qū)VT形成缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致患者容易忽略該癥狀且在出現(xiàn)癥狀之后容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，不僅增加臨床治療難度，嚴(yán)重者還會(huì)誘發(fā)其他風(fēng)險(xiǎn)事件。為此，如何提高患者認(rèn)知度并做好臥床干預(yù)對(duì)于減少術(shù)后DVT形成有重要幫助[3]。鑒于此，本次研究選取126例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，對(duì)認(rèn)知行為干預(yù)效果和作用展開(kāi)分析，以此為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院骨科收治的126例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按數(shù)字隨機(jī)表法分組。對(duì)照組63例，男31例，女32例；年齡27～81歲，平均（54.25±2.76）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～73h，平均（38.01±1.20）h；原發(fā)病類型：股骨頸骨折26例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎17例，骨關(guān)節(jié)炎14例，股骨頭壞死6例，致病因素：交通事故所致28例，高處墜落傷16例，跌倒損傷10例，外物擊傷6例，其他3例。文化程度：初中及以下31例，中專/高中22例，大專及以上10例。觀察組63例，男34例，女29例；年齡25～80歲，平均（54.06±2.86）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～74h，平均（38.34±1.25）h；原發(fā)病類型：股骨頸骨折22例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎18例，骨關(guān)節(jié)炎16例，股骨頭壞死7例；致病因素：交通事故所致30例，高處墜落傷13例，跌倒損傷11例，外物擊傷5例，其他4例。文化程度：初中及以下30例，中專/高中21例，大專及以上12例。兩組患者一般資料差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者、家屬對(duì)本次研究知情同意；②患者主訴完整；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④經(jīng)由倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤一般資料完整且精神意識(shí)狀態(tài)良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神缺陷；②交流障礙；③妊娠及哺乳期女性；④合并凝血異?；驀?yán)重腎臟疾??；⑤資料缺失及隨訪脫落者；⑥合并嚴(yán)重傳染性疾?。虎叽嬖趪?yán)重惡性腫瘤或器質(zhì)性損傷者。

1.2 方法

對(duì)照組：由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，包括疾病病因病機(jī)、表現(xiàn)和治療手段等，同時(shí)介紹全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn)和術(shù)后注意事項(xiàng)，保持患者休息環(huán)境安靜，術(shù)后做好抗感染處理并監(jiān)督進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)。

觀察組：①?gòu)?qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練：根據(jù)患者受教育程度，提前制好健康教育手冊(cè)，以圖文方式展示，內(nèi)容包括疾病起因、癥狀特征、防治方法和治療方法等，同時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，明確認(rèn)知行為干預(yù)的重要性和必要性。②情緒干預(yù)：加強(qiáng)和患者交流溝通，注意傾聽(tīng)患者內(nèi)心真實(shí)想法，并根據(jù)患者內(nèi)心實(shí)際需要進(jìn)行安慰和精神鼓勵(lì)，同時(shí)對(duì)于存在負(fù)性情緒的患者，可告知其家屬加強(qiáng)家庭支持，分擔(dān)患者憂慮和痛苦，幫助患者樹(shù)立對(duì)抗疾病的自信心。③行為干預(yù)：a.關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后1d指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，即雙手緊靠腹部雙側(cè)，雙足屈曲伸直、雙足左右旋，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8～10次，單個(gè)動(dòng)作做完后停滯3s，2～3組/d。足趾訓(xùn)練，以屈曲和伸直足趾，重復(fù)動(dòng)作8～10次，單組做完放松5s后重復(fù)下一組動(dòng)作。下肢肌肉按摩，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者雙下肢進(jìn)行手法按摩，以手掌緊握下肢肌肉部分上下浮動(dòng)然后向中間擠壓，按摩時(shí)間在20～25min，1次/d。b.日常生活技能訓(xùn)練：協(xié)助患者穿衣、進(jìn)食以及日常洗漱，同時(shí)待患者能夠下床后協(xié)助其大小便，確?；颊吣軌蛲耆莆杖粘Ｉ罴寄転橹?。c.飲食及作息干預(yù)：叮囑患者禁煙禁酒，少食多餐，為患者制定合理、均衡的膳食方案，多食富含維生素和蛋白質(zhì)的食物、瓜果、蔬菜等，叮囑患者保持充足的休息，早睡早起，加強(qiáng)晨起運(yùn)動(dòng)，提高自身免疫力和抵抗力。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和平均住院時(shí)間；②采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)兩組干預(yù)前后疼痛、步態(tài)、畸形情況和活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，采用日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)）評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后生活能力，總分100分，得分越高表示生活能力越好；③認(rèn)知能力：分別于干預(yù)前1d和干預(yù)結(jié)束時(shí)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)兩組認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括8個(gè)領(lǐng)域（抽象思維、計(jì)算和定向力、執(zhí)行功能、記憶、注意與集中、視結(jié)構(gòu)功能等），總分30分，得分≥26分表示認(rèn)知正常；④自我管理能力：采用自我管理評(píng)定量表對(duì)兩組自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，包括5個(gè)維度（疾病管理8項(xiàng)、生活管理14項(xiàng)、情緒管理12項(xiàng)、信息管理8項(xiàng)和自我管理9項(xiàng)），按照4級(jí)評(píng)分法0～4分，得分越高表示自我管理能力越強(qiáng)；⑤記錄兩組術(shù)后DVT形成發(fā)生率；⑥滿意度：采用本院自制滿意度評(píng)定量表對(duì)兩組患者干預(yù)后滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括交流溝通、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平以及生活照護(hù)等，分為滿意、一般滿意和不滿意，滿意率=（滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間及DVT發(fā)生情況分析

觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組且DVT形成發(fā)生率低于對(duì)照組而MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 髖關(guān)節(jié)功能和生活活動(dòng)能力分析

干預(yù)前兩組Harris評(píng)分和BI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組Harris評(píng)分和BI指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 Harris評(píng)分和BI指數(shù)比較（，分）

表2 Harris評(píng)分和BI指數(shù)比較（，分）

注：*表示和干預(yù)前比較P＜0.05。

2.3 自我管理能力分析

干預(yù)前兩組疾病管理、生活管理、情緒管理、信息和自我管理評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組各項(xiàng)評(píng)分較干預(yù)前升高且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，對(duì)比差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較（，分）

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較（，分）

2.4 滿意度分析

觀察組干預(yù)后滿意率（95.24%）高于對(duì)照組（82.54%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意率比較[n（%）]

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較為成熟的骨科術(shù)式，對(duì)治療多種骨折及骨關(guān)節(jié)炎有重要價(jià)值[4]。其最大的特點(diǎn)在于能夠?qū)y關(guān)節(jié)周圍病變組織進(jìn)行切除，重建人工關(guān)節(jié)且疼痛輕，對(duì)于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和減少醫(yī)療成本支出有重要意義。另有研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相較于其他內(nèi)固定和截肢手術(shù)，其耐受性更好，更符合當(dāng)前臨床和患者需要。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[5]，手術(shù)雖能夠改善患者癥狀，但仍會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷且由于骨折手術(shù)的特殊性，患者術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)價(jià)值對(duì)疾病以及術(shù)式的基本概念不清，很容易因?yàn)檎J(rèn)知受限而出現(xiàn)情緒波動(dòng)，進(jìn)而容易增加各類并發(fā)癥發(fā)生。DVT是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹且在活動(dòng)后加重，若干預(yù)不及時(shí)，隨血液流動(dòng)飄移還會(huì)堵塞肺動(dòng)脈主干，進(jìn)而誘發(fā)肺栓塞[6]。為此，加強(qiáng)術(shù)后干預(yù)尤為重要。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組而DVT發(fā)生率低于對(duì)照組。提示認(rèn)知行為干預(yù)可以縮短患者康復(fù)時(shí)間并降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因可知，傳統(tǒng)健康宣教大多只為患者講解基本知識(shí)，但由于患者文化水平差異，其對(duì)知識(shí)的接受度參差不齊，導(dǎo)致其無(wú)法正確認(rèn)識(shí)疾病的概況[7]。而認(rèn)知行為干預(yù)是根據(jù)患者文化水平進(jìn)行針對(duì)性宣教[8]，本次研究中是利用圖文結(jié)合的方式為患者進(jìn)行宣教，其方式通俗易懂，更容易患者掌握。而行為干預(yù)則是通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、生活能力訓(xùn)練和飲食調(diào)整等不斷提高患者身體機(jī)能，對(duì)于縮短康復(fù)進(jìn)程有重要意義[9]。就二者Harris評(píng)分和BI指數(shù)發(fā)現(xiàn)，觀察組髖關(guān)節(jié)功能和生活能力明顯高于對(duì)照組。其原因多和行為干預(yù)中生活技能訓(xùn)練以及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練有關(guān)[10-11]。既往常姣等[12]發(fā)現(xiàn)將認(rèn)知行為干預(yù)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中能夠減少下肢DVT發(fā)生。其結(jié)果和本次研究基本一致，進(jìn)一步證實(shí)認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)預(yù)防全髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT形成有重要價(jià)值。另外調(diào)查顯示，觀察組干預(yù)后患者自我管理能力、認(rèn)知能力和滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)可以提高患者認(rèn)知度、自我管理行為和滿意率。分析原因可知，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能受限，進(jìn)而降低其生活自理能力，而認(rèn)知缺乏則會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法了解疾病情況，一方面容易被情緒影響，另一方面自我約束和管理能力不足，進(jìn)而降低自我管理能力，而通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，先從認(rèn)知度入手，讓患者了解疾病和手術(shù)基本概念以及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，可以提高患者預(yù)備心理，對(duì)可能出現(xiàn)的情況做好預(yù)防，可以減少突發(fā)情況影響情緒的概率。另外，在認(rèn)知接受之后，開(kāi)展行為調(diào)整，做好關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，按照循序漸進(jìn)原則逐步提高和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，可以有效的縮短康復(fù)周期，進(jìn)而提高自我管理能力和生活能力。既往施晶晶[13]等將信息-知識(shí)-信念-行為健康教育模式用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)實(shí)施以KABP模式為基礎(chǔ)的健康教育聯(lián)合行為護(hù)理能夠顯著提高患者認(rèn)知水平、遵醫(yī)行為率以及提高患者肢體功能，增加滿意度。其結(jié)果和本次調(diào)查結(jié)果基本相符，進(jìn)一步證實(shí)認(rèn)知行為干預(yù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有良好應(yīng)用價(jià)值。但本次受限于研究時(shí)間和樣本數(shù)量，尚且存在不足之處，仍需在今后臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)，以此提高護(hù)理水平和質(zhì)量。

綜上所述，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)能夠大的提高患者生活能力，改善髖關(guān)節(jié)功能和降低DVT形成，值得推廣。