李曉嵐

遵義醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義 563000

0 引言

鱗狀細胞癌為口腔部常見的惡性腫瘤類型，該病常見于40～60歲人群中。鱗狀細胞癌的腫瘤病灶多會向區(qū)域淋巴結發(fā)生轉移，嚴重者會出現(xiàn)遠處轉移[1]。臨床中頸淋巴清掃術是治療口腔鱗癌頸淋巴轉移患者常用的治療方法，以便于去除原發(fā)灶及區(qū)域性淋巴結轉移灶，提高患者的治療效果[2]。以往傳統(tǒng)的根治性頸淋巴清掃術會直接切除支配斜方肌的副神經(jīng)，導致頸肩綜合征。近年來，研究者提出了保留副神經(jīng)的改良頸淋巴清掃術，該術式雖可保留副神經(jīng)，但仍然會造成肩功能損傷，導致患者的肩部活動程度受限[3]。術后患者肩功能損傷的發(fā)病率可達到50%甚至更高，影響患者的生活質量。因此，頸淋巴清掃術后如何改善患者的肩功能障礙為臨床研究的重點問題之一。本研究主要分析口腔鱗癌頸清術后肩功能訓練的應用效果，從而為患者術后肩功能早期康復奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院自2018年1月-2020年8月接收的原發(fā)性口腔鱗癌患者共80例，將患者隨機分為常規(guī)組和研究組，每組各40例。常規(guī)組患者中年齡為32～71歲，平均（58.38±6.21）歲；男性26例，女性14例；病程1個月至2年，平均（7.93±2.93）個月；病理分期T1期3例，T2期15例，T3期22例。研究組患者中年齡為31～70歲，平均（58.02±6.17）歲；男性24例，女性16例；病程2個月至1.5年，平均（7.81±2.78）個月；病理分期T1期2例，T2期14例，T3期24例。兩組患者的病理分期、病程等基礎資料都沒有統(tǒng)計學的差異（P＞0.05），具有明顯的可比性。

納入標準：①確診為原發(fā)性口腔鱗癌，術前患者沒有采用其他治療方法；②手術方式均為功能性頸淋巴清掃術；③患者均簽訂知情同意協(xié)議。排除標準：①合并肩周炎等其他會干擾患者肩部活動的病變；②合并其他嚴重器質性病變者；③不配合康復訓練干預者。

1.2 方法

常規(guī)組患者術后不給予肩部訓練，研究組患者在頸清術后采用肩功能康復訓練，具體康復訓練方法如下：

（1）術后1日-拆線階段：給予小范圍保護性訓練，在引流管拔除前指導患者術側手握拳或握彈力橡膠圈練習，訓練頻率為5min/h，引流管拔除后可指導患者采用上肢被動肘關節(jié)彎曲活動，訓練頻率為10次/h。

（2）拆線-術后3個月：給予運動功能和日常活動訓練，在術后1個月前可指導患者行逐步舉高上肢練習，并術側練習刷牙、梳頭等日?；顒?，每次每個活動練習10次，每日4次；術后1～2個月可指導患者練習行劃船動作、肩關節(jié)前屈、后展及聳肩活動，每次每個活動練習10次，每日4次；術后2～3個月可指導患者行上肢上舉、側平舉、后展等肩關節(jié)大范圍活動，并練習翻書、穿衣等精細動作，每次每個活動練習10次，每日4次。

（3）3個月后：在肩關節(jié)大范圍活動和精細動作的同時可行力量訓練，兩側手臂以水平或垂直狀態(tài)提舉重物，每次每個活動練習10 次，每日4次。兩組患者在術后均采用常規(guī)用藥處理。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在術前、術后3個月的術側肩功能狀況?；颊叩募绻δ芤訡onstants量表進行判斷。該量表是在20世紀80年代由Murley與C onstant共同制定的，具有較高的信效度，常用于臨床肩功能的判定。該量表的評分為0～100分，共包含主觀部分（日?；顒幽芰?、肩部疼痛）、客觀部分（肩部力量、肩部運動范圍），由醫(yī)師負責指導患者分別在術前、術后3個月進行肩功能的評估。評分越低則表示患者的肩功能活動能力越差。

測定患者術后3個月的術側斜方肌萎縮等級，主要分為4級。其中，4級表示重度萎縮，3級表示中度萎縮，2級表示輕度萎縮，1級表示沒有明顯的萎縮。分級越高表示患者的術側斜方肌萎縮程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析

全部數(shù)據(jù)都用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0處理，Constants總評分等計數(shù)資料以（均數(shù)±標準差）的形式表示，比較采用t檢驗，術側斜方肌萎縮程度分級等計量資料以（百分率）的形式表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的肩功能Constants評分比較

兩組患者術前的術側肩功能Constants總評分、肩部活動范圍評分、疼痛評分、力量評分和日?；顒幽芰υu分均沒有統(tǒng)計學的差異（P＞0.05）；常規(guī)組患者術后3個月的術側肩功能Constants總評分、肩部活動范圍評分、疼痛評分、力量評分和日常活動能力評分均比術前的明顯降低，差異具統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）；研究組患者術后3個月的術側肩功能Constants總評分、肩部活動范圍評分、力量評分和日?；顒幽芰υu分均比常規(guī)組的患者明顯增加，差異具統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）；兩組患者術后3個月的術側Constants疼痛評分沒有統(tǒng)計學的差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的肩功能狀況比較（，分）

表1 兩組患者的肩功能狀況比較（，分）

2.2 兩組患者的術側斜方肌萎縮程度狀況

兩組患者術后3個月的術側斜方肌萎縮程度分級具有統(tǒng)計學的差異（P＜0.05）；研究組患者術后3個月的術側斜方肌萎縮程度分級中1級的比例比常規(guī)組的患者明顯增加，差異具統(tǒng)計學的意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者的術側斜方肌萎縮程度狀況[n（%）]

3 討論

功能性頸淋巴清掃術會造成患者肩功能的損傷，導致術后患者局部切口產(chǎn)生較多的滲出液，易于發(fā)生肩部下垂、局部麻木疼痛、上肢活動障礙。若術后患側上肢長時間不活動會使局部關節(jié)僵硬，肌肉發(fā)生攣縮，影響患者的肩功能及生活質量[4]。頸淋巴清掃術的一個主要并發(fā)癥是斜方肌功能的喪失，這是由于脊柱副神經(jīng)的暫時損傷或切除造成的。隨著時間的推移，肩關節(jié)功能障礙可能惡化為慢性狀態(tài)，包括盂肱關節(jié)受限和肩關節(jié)復合體的明顯畸形。有嚴重不適的患者可能需要長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。A.C.Kalkan等[5]的調查指出，頭頸部腫瘤患者頸淋巴清掃術后會有明顯的肩胛運動障礙，患者的斜方肌厚度明顯異常。近年來，人們對頸淋巴清掃術后患者的肩功能障礙的重視程度越來越高。但是，目前關于功能性頸淋巴清掃術后康復訓練對肩功能效果的研究較少。因此，本研究主要分析功能性頸淋巴清掃術后康復訓練對患者肩功能及防止斜方肌萎縮的作用。

在本研究的結果中，研究組患者術后3個月的術側肩功能Constants總評分、肩部活動范圍評分、力量評分和日?；顒幽芰υu分均比常規(guī)組的患者明顯增加，差異具統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）；兩組患者術后3個月的術側斜方肌萎縮程度分級具有統(tǒng)計學的差異（P＜0.05）；研究組患者術后3個月的術側斜方肌萎縮程度分級中1級的比例比常規(guī)組的患者明顯增加，差異具統(tǒng)計學的意義（P＜0.05），由此可見采用肩功能康復訓練可有效地改善頸清術后原發(fā)性口腔鱗癌患者的肩功能水平，減輕患者術后斜方肌的萎縮程度，促進患者術后日?；顒幽芰Φ幕謴汀Ｍㄟ^肩功能康復訓練中術后1日-拆線階段的訓練可有效地消除患者術后的局部腫脹和炎癥反應，減輕患者的局部疼痛癥狀，避免肌肉粘連?？祻陀柧氈邪凑栈颊哳i肩手術后組織創(chuàng)傷的愈合規(guī)律，拆線-術后3個月階段的抗阻訓練、肩關節(jié)的主被動運動訓練均可預防肌肉發(fā)生攣縮，下調患者過高的肌張力，改善患者肩關節(jié)的活動度，提高患者術后肩關節(jié)的協(xié)調程度。Margaret L.McNeely等[6]報告了行阻抗訓練運動可緩解頸淋巴清掃術后患者的肩痛和功能障礙。本研究中在3個月后的肩功能康復訓練主要是為了訓練肩關節(jié)的主動活動能力，從而能提高肩部的肌力，促進術后患者的肩功能康復。按照患者術后的時間段采用不同的肩功能康復訓練方式，通過不同時間段的康復訓練能夠針對肩部局部組織的創(chuàng)傷及關節(jié)、肌肉恢復情況給予對應的訓練項目，具有較高的針對性，從小范圍活動過渡到大范圍活動，從被動活動訓練過渡到主動訓練、精細訓練活動，能夠循序漸進地促進患者肩部肌肉的活動，提高患者的日?；顒幽芰7]。同時，由于肩功能康復訓練是一個長時間的持續(xù)過程，因此本研究中的康復訓練充分利用患者家屬的協(xié)助，指導患者和家屬共同學習訓練流程，從而保證患者康復訓練活動的合理性和規(guī)范性，保持持續(xù)規(guī)律性的康復訓練活動。吳沛霞等[8]的文獻研究發(fā)現(xiàn)，開展肩部活動可明顯降低頸清掃術后患者的肩部疼痛程度，增強患者的肩功能活動度。隨著患者術后對肩部神經(jīng)、肌肉的鍛煉，患者的斜方肌得到一定的鍛煉，可逐漸恢復肩功能部位的各項活動水平，減輕斜方肌萎縮的風險性。在肩功能康復訓練中需注意指導患者嚴格按照肩功能康復訓練的流程循序漸進地開展，保證患者每次訓練后以身體略疲勞、肌肉輕微酸脹為度，以避免患者由于肩部康復訓練而加重腫脹、疼痛，從而有助于原發(fā)性口腔鱗癌患者術后肩功能的恢復。而在肩功能康復時，既要訓練患者的術側肢體，又要同時對其健側肢體進行活動練習，以促進患者對康復訓練的積極性和依從性。另外，在肩功能康復訓練后注意告知患者充分休息，可配合局部理療，并叮囑患者一旦出現(xiàn)肩背部劇烈疼痛且無法緩解時，或患者的創(chuàng)傷切口出現(xiàn)滲血，需立即到醫(yī)院就診或同醫(yī)務人員聯(lián)系。

綜上所述，采用肩功能康復訓練可有效地改善頸清術后原發(fā)性口腔鱗癌患者的肩功能水平，避免患者的斜方肌發(fā)生萎縮及萎縮加重，促進患者術后日?；顒幽芰Φ幕謴?。