韓惠嫦

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)室，廣東 廣州 510800

0 引言

椎管腫瘤是臨床上比較常見的腫瘤，通常發(fā)生在椎管及脊髓相鄰接的組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)發(fā)生部位，可以分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜外腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤等[1]。此類疾病主要表現(xiàn)為感覺喪失、肌肉無力、運(yùn)動障礙、肢體無力、截癱、肌張力異常等癥狀，導(dǎo)致其形成神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，危害其身體健康[2]。由于腫瘤壓迫神經(jīng)，影響腰椎管的整體運(yùn)作，患者大多會產(chǎn)生排尿困難的問題，甚至無法自主排尿，出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥，同時手術(shù)過程中需要全身麻醉，因此在手術(shù)圍期需要留置導(dǎo)尿管，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，促進(jìn)患者排尿功能的恢復(fù)[3]。在傳統(tǒng)治療中，通常輔助以常規(guī)干預(yù)措施，但結(jié)合臨床實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，這種方法在患者排尿功能恢復(fù)方面的效果不夠理想。因此，在本研究中，將對臨床路徑干預(yù)措施的效果進(jìn)行探討，分析其對患者術(shù)后平均留置尿管時間及排尿功能的影響，希望為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6月-2020年6月收治的60例椎管腫瘤患者，按隨機(jī)法將其分為兩組，一組為對照組，采用常規(guī)干預(yù)措施，一組為觀察組，采用綜合干預(yù)措施。對照組患者30例，年齡36～59歲，平均（46.35±2.84）歲，其中男性17例，女性13例，脊膜瘤患者8例，神經(jīng)鞘瘤患者20例，多發(fā)神經(jīng)纖維瘤患者1例，脂肪瘤患者1例。觀察組患者30例，年齡34～57歲，平均（47.02±2.69）歲，其中男性18例，女性12例，脊膜瘤患者8例，神經(jīng)鞘瘤患者18例，多發(fā)神經(jīng)纖維瘤患者2例，脂肪瘤患者1例，室管膜瘤患者1例。兩組患者一般資料不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床檢查，確診為椎管腫瘤；②無意識障礙，具備一定的溝通、理解能力；③無免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)類疾病；④所有患者均對本研究知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心血管疾??；②合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能疾??；③存在精神疾病，或意識障礙；④存在器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）對照組采用常規(guī)干預(yù)措施：告知患者遵醫(yī)囑服藥，監(jiān)測患者生命體征，如有必要，可提供吸氧治療，及時清理患者呼吸道分泌物。向患者及其家屬講解椎管腫瘤相關(guān)知識及注意事項(xiàng)[4]。

（2）觀察組采用臨床路徑干預(yù)措施：患者入院第1天，了解患者情緒、心理、泌尿系統(tǒng)功能情況，指導(dǎo)其進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練、臥床排尿訓(xùn)練及放松盆底肌訓(xùn)練?；颊呷朐旱?天，繼續(xù)入院第一天的訓(xùn)練方案；并對患者進(jìn)行疾病相關(guān)健康教育，告知患者手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，及術(shù)后疼痛處理方法，根據(jù)患者具體情況，給予心理指導(dǎo)與安慰[5]?；颊呷朐旱?天，對其進(jìn)行有道麻醉，留置尿管，手術(shù)結(jié)束后固定導(dǎo)尿管。患者入院第4～6天，夾閉導(dǎo)尿管，合理安排放尿時間，時間間隔人性化，即依據(jù)患者膀胱充盈程度與尿意決定患者放尿時間，間隔時間范圍1.5～12h，并對患者進(jìn)行疼痛評估，據(jù)疼痛等級，給予止痛劑?；颊呷朐旱?～13d，指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌收縮。患者術(shù)后第5～19d，密切觀察患者膀胱情況，膀胱充盈且伴強(qiáng)烈尿意時將導(dǎo)尿管拔出[6]。需每天評估患者的情緒狀態(tài)；膀胱充盈情況與尿意；觀察尿量、顏色與性狀；記錄進(jìn)食與飲水情況；觀察患者訓(xùn)練情況；觀察拔管后第一次排尿的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者平均留置尿管時間對比。記錄兩組患者尿管的留置時間，后統(tǒng)計比較；②兩組患者排尿情況對比。分為自然排尿、誘導(dǎo)排尿、導(dǎo)尿；③兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分對比。評價時間為術(shù)后1d與術(shù)后7d。以視覺模擬評分法評價，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分為患者無痛、10分為患者劇痛，其中0～3分為患者疼痛程度相對較輕。6～10為患者疼痛程度相對劇烈，評分高低與疼痛程度間呈正性相關(guān)；④兩組患者滿意率對比。采用科室自制滿意度問卷調(diào)查，滿分100分，其中非常滿意≥90分；滿意75～89分；基本滿意65～74分；不滿意＜65分。滿意率=（每組總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 22.0軟件，分析、處理本研究所得數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)、百分比表示數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均留置尿管時間對比

分析表1可以得知，觀察組平均留置尿管時間為（5.54±2.23）d明顯短于對照組平均留置尿管時間（6.94±2.58）d（P＜0.05）。

表1 兩組患者留置尿管平均時間對比（，d）

表1 兩組患者留置尿管平均時間對比（，d）

2.2 兩組患者排尿情況對比

分析表2可以得知，觀察組患者自然排尿占比80.00%明顯高于對照組自然排尿占比53.33%；觀察組患者誘導(dǎo)排尿占比6.67%、導(dǎo)尿占比3.33%明顯低于對照組誘導(dǎo)排尿占比26.67%、導(dǎo)尿占比20.00%（P＜0.05）。

表2 兩組患者排尿情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分對比

分析表3可以得知，術(shù)后1d兩組疼痛評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7d觀察組疼痛評分（2.74±0.59）分顯著低于對照組疼痛評分（4.66±0.81）分(P＜0.05)；兩組組內(nèi)比較，術(shù)后7d疼痛評分均低于術(shù)后1d(P＜0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分對比（，分）

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分對比（，分）

2.2 兩組患者滿意率對比

分析表4可以得知，觀察組患者滿意率96.67%顯著高于對照組患者滿意率83.33%（P＜0.05）。

表4 兩組患者滿意率對比[n（%）]

3 討論

椎管腫瘤是椎管及脊髓相鄰接的組織結(jié)構(gòu)所發(fā)生的腫瘤，此類疾病是患者脊髓和馬尾神經(jīng)受壓迫的主要原因，其形成與外傷、環(huán)境因素、遺傳因素都有一定的關(guān)系，主要表現(xiàn)為髓外腫瘤、硬脊膜內(nèi)髓外腫瘤、髓內(nèi)腫瘤等[7]。由于此類腫瘤會壓迫腰椎神經(jīng)，影響患者的排尿功能，同時手術(shù)過程中需要全身麻醉，因此在手術(shù)圍期需要留置導(dǎo)尿管，同時輔助以相應(yīng)的干預(yù)措施，促進(jìn)患者排尿，及術(shù)后排尿功能的恢復(fù)。

在傳統(tǒng)治療中，通常輔助以常規(guī)干預(yù)措施，但這種干預(yù)方式效果并不理想，留置尿管會對患者尿道黏膜造成不同程度的損傷，出現(xiàn)尿道疼痛等問題，影響其正常生理功能的恢復(fù)，還會給患者帶來一定的心理壓力，抑制其副交感神經(jīng)功能，導(dǎo)致其膀胱逼肌無力，無法自行排尿，導(dǎo)尿管留置時間延長[8]。此外，導(dǎo)尿管留置過程中，患者膀胱處于一種空虛狀態(tài)，這種狀態(tài)持續(xù)時間過長，會降低膀胱張力，拔管后無法產(chǎn)生主動排尿反射。因此，臨床上要重視椎管腫瘤患者的排尿干預(yù)，通過采取科學(xué)、有效地干預(yù)措施，減少對患者的傷害，促進(jìn)其排尿功能的恢復(fù)。

臨床路徑干預(yù)措施，指的是對疾病關(guān)鍵性干預(yù)活動進(jìn)行分析、梳理，建立起標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程，為患者提供連續(xù)性的干預(yù)，以此提高干預(yù)效果，減少資源浪費(fèi)，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，及相關(guān)功能的恢復(fù)[9]。此種干預(yù)措施，是患者住院期間為其提供的護(hù)理模式，針對特定群體，將入院指導(dǎo)、檢查、治療、護(hù)理、健康教育等一系列活動，制訂成一個日程計劃表，并詳細(xì)說明每項(xiàng)檢查、治療、干預(yù)活動的實(shí)施階段及具體實(shí)施時間[9]。在干預(yù)過程中，相關(guān)人員根據(jù)干預(yù)方案，有計劃、有預(yù)見性地進(jìn)行干預(yù)，同時要嚴(yán)格遵守臨床路徑干預(yù)流程，以此提高患者疾病認(rèn)知水平，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高疾病預(yù)后。此外，可以讓患者了解自己的護(hù)理方案，主動參與護(hù)理過程，增強(qiáng)他們的自我護(hù)理意識。這種干預(yù)措施，相較于常規(guī)干預(yù)，更加的系統(tǒng)化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，其干預(yù)效果也更加的理想[10]。而且在術(shù)后根據(jù)患者具體疼痛情況進(jìn)行針對性疼痛護(hù)理，有助于緩解其疼痛感，改善預(yù)后。為避免留置尿管在拔除后再次發(fā)生尿潴留，需正確調(diào)整患者體位，將仰臥位逐步改為半臥位，選擇合適的尿管留置時間，掌握尿管拔除的最佳時機(jī)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與嚴(yán)密觀察，則患者膀胱充盈并伴強(qiáng)烈尿意時，其膀胱壓力增大，借助患者正在建立的排尿反射，將尿管拔除，此時尿液會隨尿管一同排除，起一定誘導(dǎo)排尿作用。但需注意的是當(dāng)患者伴強(qiáng)烈尿意時，需盡快將尿管拔除，以免留置時間過長導(dǎo)致患者膀胱括約肌痙攣，以及逼尿肌收縮無力誘發(fā)尿潴留。如若在患者膀胱排空后再將尿管拔除，其膀胱空虛，患者無尿意，會在膀胱再次充盈后才會出現(xiàn)排尿需求，間隔時間相對較長，患者的依賴心理會增強(qiáng)，不利于自行排尿成功率的提升。

在本研究中，主要對采用臨床路徑干預(yù)措施，在縮短椎管腫瘤患者留置尿管時間，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)的效果進(jìn)行了分析。研究表明，采用臨床路徑干預(yù)措施的觀察組，患者的留置尿管時間為（5.54±2.23）d，采用常規(guī)干預(yù)措施的對照組，患者的留置尿管時間為（6.94±2.58）d，由此可見，采用臨床路徑干預(yù)措施，能夠明顯縮短留置尿管時間，減少留置尿管對患者尿道黏膜的傷害，減少患者痛苦。同時，觀察組患者的自然排尿占比為80.00%（24），明顯高于對照組的53.55%（16）；觀察組患者中需進(jìn)行誘導(dǎo)排尿的有2例（6.67%），遠(yuǎn)低于對照組的8例（26.67%），需進(jìn)行導(dǎo)尿的有1例（3.33%），遠(yuǎn)低于對照組的6例（20.00%）。由此可見，觀察組患者的自然排尿能力明顯優(yōu)于對照組，即患者排尿功能恢復(fù)水平相較于對照組更高。且進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d觀察組疼痛評分（2.74±0.59）分顯著低于對照組疼痛評分（4.66±0.81）分(P＜0.05)；觀察組患者滿意率96.67%顯著高于對照組患者滿意率83.33%（P＜0.05），上述結(jié)果證實(shí)臨床路徑干預(yù)可降低椎管腫瘤患者術(shù)后的疼痛程度，輔助提升科室整體的護(hù)理管理質(zhì)量。

綜上所述，采用臨床路徑干預(yù)，能夠明顯改善椎管腫瘤患者術(shù)后排尿情況，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，且在術(shù)后能減輕患者疼痛程度，提升科室整體管理質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。