李杰，龔恒江

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院西站院區(qū) 綜合科，甘肅 蘭州 730000

0 引言

社會(huì)快速發(fā)展，人們生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生改變，增加心梗發(fā)生率[1]。尤其是老年患者，患上本疾病后，由于其本身免疫力以及抵抗疾病能力較低，導(dǎo)致疾病對(duì)身體健康損害更大。近年隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的嚴(yán)重化，心肌梗死這一疾病的臨床發(fā)病率逐年增高。心肌梗死患者病發(fā)的關(guān)鍵原因，是其冠狀動(dòng)脈在各種因素的影響下閉塞，并且心肌梗死患者多伴有胸痛、機(jī)體循環(huán)障礙、心律失常等并發(fā)癥狀[2]。根據(jù)近年研究顯示，在我國(guó)因病死亡的患者群體中，心肌梗死是致死的關(guān)鍵原因之一，尤其是急性心肌梗死患者，其病情較普通心肌梗死患者發(fā)展更為迅速，因此其有著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)此，需要及時(shí)對(duì)心肌梗死患者展開(kāi)針對(duì)性的治療，以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。心梗發(fā)病多是激動(dòng)、過(guò)勞、吸煙等因素導(dǎo)致。為了減少疾病對(duì)老年人身體的傷害，需對(duì)老年心梗加強(qiáng)治療[4]。心臟康復(fù)訓(xùn)練只一種應(yīng)用于心血管疾病管理的綜合性醫(yī)療手段，是在運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展，包括心理、社會(huì)、生物等領(lǐng)域的一種綜合醫(yī)療保健模式。WHO（世界衛(wèi)生組織）在1964年對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練的概念進(jìn)行了定義，其將這一模式定義為：在心血管疾病患者的治療工作中，通過(guò)所有的途徑，使患者在體力、社會(huì)狀況、精神等方面的活動(dòng)上，重新獲得最佳狀態(tài)，幫助患者通過(guò)自身不懈的努力，使其在社會(huì)上的位置能夠盡可能恢復(fù)至正常的水平，并能展開(kāi)自主、開(kāi)心的生活。心臟康復(fù)訓(xùn)練工作通過(guò)多種有目的性的、協(xié)同的干預(yù)手段對(duì)患者展開(kāi)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、康復(fù)評(píng)估、飲食指導(dǎo)、生活習(xí)慣指導(dǎo)、用藥規(guī)律性指導(dǎo)、健康教育、各項(xiàng)身體指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，通過(guò)上述手段，有效預(yù)防各類(lèi)心血管事件的發(fā)生，對(duì)于已發(fā)生的心血管事件的病情進(jìn)行有效控制，從而實(shí)現(xiàn)患者生活質(zhì)量的改善，幫助患者在短時(shí)間內(nèi)回歸到正常的社會(huì)生活中。心臟康復(fù)訓(xùn)練不僅僅包括心血管疾病發(fā)病之前的預(yù)防工作，也包括心血管疾病發(fā)病之后的康復(fù)工作，是心臟疾病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防工作的重要組成部分。依折麥布是近年臨床常用于心血管疾病治療的藥物，有著理想的降脂效果。依折麥布可以降低腸道對(duì)膽固醇的吸收水平，使得血清膽固醇的含量得到有效調(diào)節(jié)，并對(duì)患者機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行改善，使心血管疾病患者的內(nèi)皮血管功能有效恢復(fù)，與此同時(shí)，還可降低其他不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為探究上述兩種手段對(duì)心肌梗死患者的療效，本研究將早期心臟康復(fù)訓(xùn)練與依折麥布結(jié)合治療老年心梗，探索其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者自愿加入，患者數(shù)量共計(jì)為116例，納入時(shí)間：2015年10月-2020年10月；分組形式：抽簽法；組名稱(chēng)：對(duì)照組以及觀察組（n=58）；對(duì)照組患者年齡66～85歲，平均（72.36±3.12）歲；觀察組年齡67～85歲，平均（73.12±2.89）歲；將觀察組以及對(duì)照組常規(guī)資料相比，差異不明顯（P＞0.05），可參與比較。本次研究開(kāi)展前，以口頭講述方式將詳情告知患者與家屬，獲得其同意；同時(shí)將項(xiàng)目報(bào)告至倫理委員會(huì)，獲其批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇的患者均已經(jīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷；過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或是再發(fā)胸痛；心肌損傷標(biāo)志物水平無(wú)提升；無(wú)顯著的心力衰竭失代償征兆；過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新發(fā)嚴(yán)重心律失常或是心電圖改變；已與醫(yī)院簽訂同意書(shū)，愿意參與本研究；獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及認(rèn)可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙患者；精神異?；颊?；合并肝腎疾病患者；拒絕配合患者；心率超過(guò)120bpm或是上升超過(guò)40bpm的患者；危險(xiǎn)心律失常的潛在發(fā)展；缺血性ST段抬高；收縮壓變化大于20mmHg。

1.2 方法

兩組患者均需給藥。依折麥布劑量需依據(jù)患者實(shí)際需求進(jìn)行，并觀測(cè)用藥情況，調(diào)整藥量，保證藥物使用的合理性。

對(duì)照組：依折麥布聯(lián)合常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理用藥指導(dǎo)以及病情清潔等。

觀察組：早期心臟康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合依折麥布：

（1）康復(fù)訓(xùn)練測(cè)驗(yàn)：治療后，在腰部?jī)蓚?cè)位置放置軟枕，減少壓力，提升舒適度，為其休息提供基礎(chǔ)保證。術(shù)后半天，患者意識(shí)清醒之后，護(hù)理人員需評(píng)估患者意識(shí)以及各項(xiàng)生命體征，并在用藥基礎(chǔ)上提醒患者可下床進(jìn)行緩慢活動(dòng)。心梗若是采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練多以鍛煉患者生活自理能力以及二級(jí)預(yù)防教育為基礎(chǔ)、康復(fù)訓(xùn)練初期包括將尿管以及止血帶移除，并創(chuàng)建靜脈通道，之后下地活動(dòng)，使其心肺功能增強(qiáng)。早期心臟康復(fù)訓(xùn)練需對(duì)患者實(shí)施測(cè)試，了解患者能夠承受的訓(xùn)練范圍，首先實(shí)施200m步行測(cè)試，身體允許的話(huà)，可以在醫(yī)護(hù)人員或是家人的協(xié)助下，每日開(kāi)展3次200m步行訓(xùn)練。通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估開(kāi)展訓(xùn)練，還需結(jié)合生活教育以及心理護(hù)理。

（2）明確訓(xùn)練細(xì)節(jié)：等到病情穩(wěn)定后，實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)早期，應(yīng)提醒患者穿刺部位局部制動(dòng)，其他肢體被動(dòng)鍛煉或是局部按摩。從剛開(kāi)始的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到坐起、床邊行走以及站立運(yùn)動(dòng)，室內(nèi)行走或是上樓梯，循序漸進(jìn)，緩慢恢復(fù)患者自理能力。需提醒患者所有訓(xùn)練均需在餐前或是餐后的半小時(shí)內(nèi)開(kāi)展。還需告知患者若是自身存在不舒適，需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練量是呼吸增加＜5次/min，心率較安靜時(shí)增加＜20次/min。若是患者的肺功能較差需增強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，患者若出現(xiàn)肺大皰，提醒其禁止利用呼吸訓(xùn)練器練習(xí)。

活動(dòng)量以及活動(dòng)時(shí)間應(yīng)做到合理監(jiān)控，通常早期心臟康復(fù)訓(xùn)練需控制在10min。術(shù)后3d就可以適當(dāng)增加訓(xùn)練量?？梢栽卺t(yī)護(hù)人員協(xié)助下，在走廊或是室內(nèi)行走，保證路程低于800m。若是評(píng)估以及檢測(cè)結(jié)果顯示患者的耐受力相對(duì)較弱，可分段行走。若是心臟訓(xùn)練期間患者存在不適反應(yīng)，并開(kāi)立即停止康復(fù)訓(xùn)練，將其移送病房?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)可促使患者快速恢復(fù)。

（3）運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定以及調(diào)整：要改善患者心肌功能，增加其心臟側(cè)支功能，避免疾病復(fù)發(fā)，應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)?？梢曰颊卟∏榘l(fā)展為基礎(chǔ)，選擇適合運(yùn)動(dòng)方式?；颊呖勺稍?xún)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生囑咐實(shí)施運(yùn)動(dòng)，例如可打太極拳、步行。另外，運(yùn)動(dòng)應(yīng)注意適量。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)與醫(yī)生商議，根據(jù)醫(yī)生制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開(kāi)展運(yùn)動(dòng)。在出院早期，運(yùn)動(dòng)量可適當(dāng)，之后根據(jù)自身恢復(fù)逐步增加運(yùn)動(dòng)量。由于不同患者心肌梗死狀況與臨床癥狀不一，康復(fù)計(jì)劃需針對(duì)性制定，醫(yī)生應(yīng)以不同患者病情發(fā)展、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡等進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)制定，運(yùn)動(dòng)中盡量要有家屬陪伴，防止意外發(fā)生?；颊咴诙冗^(guò)急性期后，若其病情發(fā)展平穩(wěn)，且無(wú)并發(fā)癥，醫(yī)生可允許患者出院康復(fù)治療。

（4）有氧訓(xùn)練：早期康復(fù)訓(xùn)練在患者術(shù)后，通常是持續(xù)5d左右，若是患者本人存在其他并發(fā)癥，持續(xù)時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。第二階段就是指1周到3個(gè)月，這一時(shí)間段內(nèi)，需依據(jù)患者本人的心功能狀況以及合并癥，將其病情分層，依據(jù)分層創(chuàng)建科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，這期間康復(fù)訓(xùn)練需在醫(yī)護(hù)人員或是家屬的協(xié)助下完成。早期心臟訓(xùn)練恢復(fù)階段即第三階段為術(shù)后6個(gè)月，這期間，醫(yī)護(hù)人員或是家屬應(yīng)對(duì)老年心梗患者的疾病發(fā)展情況加強(qiáng)關(guān)注。若是在訓(xùn)練中產(chǎn)生異常需及時(shí)與主治醫(yī)生加強(qiáng)聯(lián)系，根據(jù)監(jiān)督記錄結(jié)果以及患者病情恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。最后一個(gè)階段，患者身體已經(jīng)恢復(fù)到正常程度，可以自行訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員可以安排患者與其他患者體訓(xùn)練。以上涉及的各個(gè)階段時(shí)間是相對(duì)的持續(xù)時(shí)間，若是具體到每一位，需根據(jù)不同患者實(shí)際情況制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)量是需氧能力55%左右，由于不同患者所處的病情階段不一，因此需制定個(gè)性化計(jì)劃。通常來(lái)說(shuō)，老年心?；颊咴趧傞_(kāi)始進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練期間通常持續(xù)時(shí)間是3～5min，之后依據(jù)身體情況追加運(yùn)動(dòng)量。有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常需要控制在20～60min，安排每周運(yùn)動(dòng)3～7d。

老年心梗一年后，需在家或是門(mén)診實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練，主要包括的內(nèi)容有呼吸訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、睡眠管理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等。比較常見(jiàn)的心臟早期康復(fù)訓(xùn)練形式是慢跑以及步行。也可以選擇耐力項(xiàng)目，例如太極拳、武術(shù)以及球類(lèi)運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟損傷相對(duì)小，同時(shí)也可以保證其心肺功能。另外，需提醒患者的是在開(kāi)展早期心臟康復(fù)訓(xùn)練前，需提醒患者進(jìn)行熱身活動(dòng)，例如散步、擴(kuò)胸等，準(zhǔn)備10min即可。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療后的生活質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)變化情況，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)治療工作的滿(mǎn)意度。

兩組生活質(zhì)量。兩組生活質(zhì)量比較主要是根據(jù)世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOOLBRFF）評(píng)價(jià)，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、健康狀況。評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好[5]。

心功能的評(píng)價(jià)從3個(gè)方面進(jìn)行，即：LVEDV（左心室舒張末期容積）和LVESV（收縮末容積）、LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）。

治療滿(mǎn)意度：由患者自行根據(jù)治療的效果以及治療的感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，從舒適性、合理性、安全性、全面性4個(gè)方面展開(kāi)評(píng)價(jià)，每個(gè)方面分值為0～25分，總分0～100分，非常滿(mǎn)意：分值≥90分；比較滿(mǎn)意：分值為70～89分；不滿(mǎn)意：得分＜70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組生活質(zhì)量

在治療工作完成后，觀察組生活質(zhì)量與對(duì)照組比較，評(píng)分顯著提升（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組WHOOL-BRFF評(píng)分（，分)

表1 兩組WHOOL-BRFF評(píng)分（，分)

2.2 治療前后心功能指標(biāo)的對(duì)比

心功能方面，兩組在治療前的LVEDV（左心室舒張末期容積）和LVESV（收縮末容積）、LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義（P＞0.05）；治療之后，兩組均有所改善，但組間比較結(jié)果顯示，觀察組病患的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性明顯（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后心功能指標(biāo)的對(duì)比（）

表2 治療前后心功能指標(biāo)的對(duì)比（）

2.3 患者對(duì)治療滿(mǎn)意度的統(tǒng)計(jì)以及比較

根據(jù)治療滿(mǎn)意度的判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組28例患者對(duì)治療工作滿(mǎn)意，16例患者較滿(mǎn)意，14例患者不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意率合計(jì)為75.86%；觀察組34例患者對(duì)治療工作滿(mǎn)意，22例患者較滿(mǎn)意，2例患者不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意率合計(jì)為96.55%。觀察組患者對(duì)治療工作的滿(mǎn)意率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)治療滿(mǎn)意度的統(tǒng)計(jì)以及比較

3 討論

心肌梗死屬于冠狀動(dòng)脈急性且持續(xù)性缺血、缺氧導(dǎo)致的心肌壞死。有可能并發(fā)心律失常、休克或是心力衰竭，是危及老年人生命的“頭號(hào)殺手”，也是猝死率增加的主要原因，心肌梗死如果不積極進(jìn)行正規(guī)治療，還會(huì)形成心衰，5年死亡率是50%[6]。心肌梗死近年來(lái)的臨床發(fā)生率明顯升高，此類(lèi)病患尤其是急性心肌梗死患者，有著較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。并且急性心肌梗死患者在發(fā)病初期，不具有明顯的臨床癥狀，或是癥狀缺乏特異性，因此若僅僅通過(guò)臨床癥狀的觀察，難以對(duì)患者進(jìn)行有效診斷。因此多數(shù)患者會(huì)在急性發(fā)作時(shí)才被確診，此時(shí)患者治愈難度大，死亡風(fēng)險(xiǎn)高[7]。因此對(duì)于確診的心肌梗死患者，需要及時(shí)對(duì)其展開(kāi)有效的治療。

依折麥布是臨床上的一種膽固醇腸道吸收抑制劑，主要是以膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NPC1L1為作用靶點(diǎn)，特異性結(jié)合于NPC1L1的第二胞外區(qū)段，對(duì)NPC1L1-Flotillin-Cholesterol膜微結(jié)構(gòu)域形成阻礙，從而實(shí)現(xiàn)膽固醇胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)抑制效果。本藥物半衰期長(zhǎng)，其在口服之后會(huì)在短時(shí)間進(jìn)入患者的腸黏膜上皮細(xì)胞，代謝產(chǎn)物是依折麥布-葡糖醛酸結(jié)合物，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)疾病治療藥理學(xué)效應(yīng)。之后可以與少量的原藥物在門(mén)靜脈作用下進(jìn)入肝臟，原藥在肝臟中代謝產(chǎn)物是折麥布-葡糖醛酸結(jié)合物，代謝產(chǎn)物會(huì)伴隨膽汁重新進(jìn)入患者的腸腔被再次吸收[8]。

心肌梗死患者的心臟康復(fù)訓(xùn)練工作的發(fā)展過(guò)程漫長(zhǎng)且曲折，傳統(tǒng)的針對(duì)心肌梗死患者的治療觀點(diǎn)指出，心臟康復(fù)訓(xùn)練患者在發(fā)病之后，由于其會(huì)出現(xiàn)心肌組織壞死、缺血的情況，從而導(dǎo)致患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常見(jiàn)的包括：心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等，因此心肌梗死患者在發(fā)病后需要保持絕對(duì)的臥床休息，以避免加重患者心臟的負(fù)擔(dān)。隨著對(duì)心肌梗死了解的加深，近年臨床認(rèn)為此類(lèi)患者需要在發(fā)病后早期階段，盡快展開(kāi)康復(fù)治療，其中，早期的心臟康復(fù)訓(xùn)練尤其重要。心肌梗死患者在發(fā)病后的長(zhǎng)期臥床，極易導(dǎo)致其基礎(chǔ)出現(xiàn)許多不良情況，例如：循環(huán)血量的降低、肌力降低、便秘、心理負(fù)性情緒等等，而早期心臟康復(fù)訓(xùn)練工作中，從運(yùn)動(dòng)、心理等方面展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練工作，提高患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者肌力的提高，同時(shí)也可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，避免便秘，也能避免患者心理上出現(xiàn)負(fù)性情緒；除此之外，早期心臟康復(fù)訓(xùn)練可增加血液流速，促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)，對(duì)心肌供血進(jìn)行有效改善，還可增加心血管儲(chǔ)備能力，降低心肌氧耗，減少各類(lèi)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究中，對(duì)照組患者以依折麥布聯(lián)合常規(guī)護(hù)理，觀察組患者以依折麥布聯(lián)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練。研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后的心功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組對(duì)治療的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。老年心?；颊邔?shí)施早期心臟康復(fù)治療可加速冠脈血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，使其心肌供血得到改善，提高心血管儲(chǔ)備能量，有利于心肌的修復(fù)，患者應(yīng)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員將建議以及指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性的心臟早期康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練形式包括床前行走、走廊步行、爬樓梯、上廁所等這對(duì)其自理能力提升有一定幫助，之后逐漸增加訓(xùn)練量以及訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)保證患者可以在短時(shí)間內(nèi)正常生活。依折麥布與早期康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)合，可以發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，保證疾病恢復(fù)更好。

綜上所述，給予老年?；颊咴缙谛呐K康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合依折麥布治療，可以保證患者在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生活，值得推廣。