周祿陽(yáng)

達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病內(nèi)科，四川 達(dá)州 635000

0 引言

維持性血液透析是終末期腎臟病患者的常用治療方法，自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因具有能夠反復(fù)進(jìn)行穿刺、使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)而被選為維持性血液透析患者常用的血管通路，能夠?yàn)檠和肝龅幕颊咛峁┏渥愕难篬1]；但近年來(lái)，需要透析的高齡人群所占的比例較之前增大，另外由于糖尿病、高血壓等疾病所致的慢性腎衰竭的患者自身血管條件差，在建立較優(yōu)越的血管通路上具有一定的困難，對(duì)后續(xù)動(dòng)靜脈穿刺成功率以及內(nèi)瘺血流量也有一定的影響[2]。而有研究[3]發(fā)現(xiàn)活血化瘀湯治療能夠減少維持血液透析患者的內(nèi)瘺成熟時(shí)間，降低內(nèi)瘺低血流量事件的發(fā)生，基于此，本研究就活血化瘀方治療對(duì)維持性血液透析患者臨床療效、動(dòng)靜脈穿刺成功率及內(nèi)瘺血流量的影響展開(kāi)探討，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017年3月-2019年3月收治的94例慢性腎衰竭維持性血液透析患者為本次研究對(duì)象，進(jìn)行隨機(jī)分組，分為研究組和參照組，每組均為47例。其中研究組中女18例，男29例；年齡46～73歲，平均（54.23±5.36）歲；病程2～5年，平均（2.41±0.87）年；根據(jù)病因分為：慢性腎小球腎炎19例，繼發(fā)性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病5例。參照組女19例，男28例；年齡47～75歲，平均（55.16±5.24）歲；病程1～5年，平均（2.53±0.80）年。參照組根據(jù)病因分為：慢性腎小球腎炎21例，繼發(fā)性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者腎功能濾過(guò)率低于15mL·min-1；②自愿進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)且簽署知情同意書(shū)；③未合并其他慢性疾病；④未合并其心、肝、腦等重要器官嚴(yán)重疾??；⑤首次接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤、全身感染性疾病；②凝血功能異常、手術(shù)不耐受的患者；③存在意識(shí)障礙、癡呆等配合度低者；④不配合檢查，中途退出者。

1.2 方法

于所有患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，術(shù)前對(duì)患者表現(xiàn)出的癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，完善血常規(guī)、肝、腎功能、凝血功能、血壓監(jiān)測(cè)等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后予患者抗凝治療、內(nèi)瘺切口處妥善護(hù)理、指導(dǎo)健瘺操鍛煉等常規(guī)治療和護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，予研究組患者活血化瘀方進(jìn)行熏洗治療，于患者切口拆線后第3d開(kāi)始治療。具體用藥方法如下：紅花、桃仁、牛膝、黃芪、當(dāng)歸各30g，川芎、沒(méi)藥、靈脂、甘草各10g；以上諸藥，加入1000mL清水中浸泡半小時(shí)左右后上火煎至500mL；保持溫度在65℃左右，在切口處局部熏蒸15～20min后加入2000mL熱水洗浴，保持溫度在40℃左右洗浴10～15min，每日一次。觀察患者內(nèi)瘺成熟情況，待內(nèi)瘺成熟后進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效[4]：以患者穿刺后內(nèi)瘺血流量及血管通路情況作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：穿刺后未見(jiàn)出血、血腫等情況，無(wú)血管硬結(jié)，血液透析流量在220mL·min-1以上；有效：穿刺后可見(jiàn)少量出血、輕微血腫的情況，可見(jiàn)小的血管硬結(jié)，血液透析流量在200～220mL·min-1范圍內(nèi)；無(wú)效：內(nèi)瘺出血次數(shù)較多，血管硬結(jié)未見(jiàn)消退，血液透析流量在200mL·min-1以下?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間、首次穿刺成功率以及內(nèi)瘺血流量。內(nèi)瘺成熟標(biāo)志[5]：①瘺血管擴(kuò)張至6cm以上且距皮膚的深度低于6cm；②瘺血管的血流量在600mL·min-1以上；③能夠摸到血管有明顯的震顫，聽(tīng)到低鈍雜音。

（3）內(nèi)瘺皮膚瘢痕形成：1年內(nèi)對(duì)兩組患者發(fā)生在穿刺部位皮膚瘢痕的直徑、厚度進(jìn)行測(cè)量對(duì)比。

（4）并發(fā)癥：比較兩組內(nèi)瘺狹窄、栓塞、血管硬化等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料通過(guò)平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組臨床療效

研究組總有效率較參照組總有效率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 比較兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟率、首次穿刺成功率以及內(nèi)瘺皮膚瘢痕范圍

研究組內(nèi)瘺成熟所需時(shí)間低于參照組，內(nèi)瘺皮膚瘢痕范圍少于參照組（P＜0.05）；研究組首次穿刺成功率（100.00%）、內(nèi)瘺血流量較參照組首次穿刺成功率（85.11%）、內(nèi)瘺血流量高，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間、首次穿刺成功率、內(nèi)瘺血流量以及內(nèi)瘺皮膚瘢痕范圍對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，參照組并發(fā)癥總發(fā)生率為23.40%，明顯高于研究組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過(guò)手術(shù)的方式將患者動(dòng)脈與靜脈連接，以便靜脈更好的處理返回體內(nèi)的血液量，有助于透析；但近年來(lái)老年慢性腎衰竭及糖尿病、高血壓所致的慢性腎衰竭的患者所占的比例越來(lái)越高，這部分患者多數(shù)存在血管細(xì)、血管硬化、彈性差等較差的血管條件，對(duì)動(dòng)靜脈穿刺成功率和內(nèi)瘺血流量造成不良的影響，使透析不夠充分進(jìn)而使毒素及其代謝產(chǎn)物不能徹底有效的清除，長(zhǎng)期透析血流量不足還會(huì)導(dǎo)致形成血栓進(jìn)一步加重低透析血流量的狀況，形成惡性循環(huán)。另外，終末期腎臟病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物的堆積使血管內(nèi)膜損傷，血管硬化，脆性增加，血液處于高凝狀態(tài)，加上腎衰患者自身存在凝血、纖溶異常等，造成靜脈閉塞都會(huì)對(duì)術(shù)后患者內(nèi)瘺的成熟及穿刺產(chǎn)生影響[6]。

活血化瘀方主要由紅花、桃仁、牛膝、黃芪、當(dāng)歸、川芎、沒(méi)藥、靈脂、甘草等中草藥組成，具有通利血脈、促進(jìn)血行、消瘀散血的作用[7-8]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其中紅花中的成分紅花黃色素具有抑制血小板聚集、延長(zhǎng)凝血酶原及部分凝血活酶時(shí)間的作用，能夠很好地保護(hù)血管，且該成分具有較好的鎮(zhèn)痛與抗炎作用，對(duì)于術(shù)后切口處的炎癥反應(yīng)有著很好的抑制作用；桃仁具有增加靜脈血流量、舒張血管的作用，其提取物三油酸甘油酯能夠起到抗凝血的作用；川芎中的成分川芎嗪能夠使血小板表面活性得以明顯降低，從而對(duì)血小板進(jìn)行抑制，且能夠使已經(jīng)聚集的血小板發(fā)生解散，具有很好的抗血栓的效用；沒(méi)藥對(duì)多種致病性皮膚真菌有不同程度的抑制作用，其中的含油樹(shù)脂部分具有降低膽固醇的作用，并且能夠防止斑塊形成[9-10]。本研究組所采用中藥熏洗是將中藥煮沸后使產(chǎn)生的蒸汽熏蒸患者局部，其中中藥的有效成分可呈離子狀態(tài)滲透進(jìn)入體內(nèi)，患者局部受熱后，毛孔便會(huì)擴(kuò)張，微循環(huán)加快，有利于藥物的吸收；熏洗能夠使局部血管擴(kuò)張，血流加快，促進(jìn)新陳代謝，與藥物協(xié)同產(chǎn)生雙重治療作用[11-12]。研究結(jié)果顯示，使用活血化瘀方熏洗治療的研究組患者臨床療效明顯高于參照組，且研究組內(nèi)瘺成熟所需時(shí)間低于參照組，內(nèi)瘺皮膚瘢痕范圍少于參照組；研究組首次穿刺成功率（100.00%）、內(nèi)瘺血流量較參照組首次穿刺成功率（85.11%）、內(nèi)瘺血流量高；兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，活血化瘀方治療能夠改善維持血液透析患者的血管條件，促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟，提高首次穿刺成功率，并使透析血流量保持在有效的水平。進(jìn)一步對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，與參照組相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低。說(shuō)明活血化瘀方治療維持血液透析患者可降低并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]其原因可能是由于活血化瘀方治療具有抗炎、抗血栓等作用，進(jìn)一步加強(qiáng)了溫經(jīng)活血通絡(luò)、抗凝以及預(yù)防血栓等作用，從而減少血管栓塞、硬化等發(fā)生概率[13]。

綜上所述，活血化瘀方治療能夠有效提高維持性血液透析患者的治療效果，提高動(dòng)靜脈穿刺成功率，改善患者內(nèi)瘺血流量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。