滿憲鳳，賀小停，張 瑩，俞衛(wèi)衛(wèi)，王 齊，尹漢維，王潤潔

（1.無錫市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 無錫 214000；2.武漢凱熙醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430000）

肺癌作為臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高于其他腫瘤。2018年，全球肺癌發(fā)病率占所有惡性腫瘤的13%，5年相對(duì)生存率僅為18%[1]。僅有16%的肺癌患者能在局限性階段被確診；大多數(shù)肺癌患者確診時(shí)已處于晚期，5年生存率僅為5%[2]。肺癌的治療目前臨床上仍以化療為主，初期療效雖然較好，但2年復(fù)發(fā)率仍然較高，且預(yù)后極差[3]。因此，臨床迫切需要借助有效的指標(biāo)來及時(shí)評(píng)估患者的療效，以期能延長患者的生存時(shí)間。臨床上用于肺癌篩查的生物標(biāo)志物較多，如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）、細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，CYFRA 21-1），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、胃泌素釋放肽前體（gastrin-releasing peptide precursor，ProGRP），但這些腫瘤標(biāo)志物在肺癌的早期篩查中均存在敏感性較差、結(jié)果不穩(wěn)定等不足。因此，臨床亟需尋求新型腫瘤標(biāo)志物來提高肺癌的診斷效能。

硫氧還蛋白還原酶（thioredoxin reductase，TR）是一種還原型輔酶Ⅱ氧化途徑的二聚體酶，在腫瘤相關(guān)的氧化還原反應(yīng)中起重要作用。有研究結(jié)果顯示，TR在胃癌的化療療效評(píng)估中顯示出較好的效能，可顯著區(qū)分胃癌化療中的獲益人群和未獲益人群[4]。YE等[5]的研究結(jié)果顯示，非小細(xì)胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）患者血漿TR水平顯著高于健康對(duì)照者（P＜0.01），診斷敏感性為71.6%，特異性為91.9%，診斷效能明顯優(yōu)于其他腫瘤標(biāo)志物。提示TR或可用于肺癌化療療效的監(jiān)測。為此，本研究擬探討TR在肺癌化療療效監(jiān)測中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—2020年5月無錫市人民醫(yī)院收治的肺癌化療患者482例，其中男302例、女180例，年齡29～93歲；其中小細(xì)胞肺癌（small-cell lung cancer，SCLC）82例、NSCLC 400例。由于不同患者的疾病情況、治療周期和治療方案均有所不同，因此肺癌化療療效的評(píng)估及TR檢測均在患者完成當(dāng)前化療療程后進(jìn)行。本研究獲得無錫市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 采用抗凝管采集所有患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，以1 138×g離心5 min，分離血漿，置于無菌Eppendorf管內(nèi)，如無法立即檢測可保存于2～8 ℃冰箱。

1.2.2 檢測方法 采用TR-100全自動(dòng)生化分析儀（武漢尚宜康健科技有限公司）及配套試劑盒（紫外分光光度法）檢測TR水平。采用cobas e 601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測CEA、SCCAg、CYFRA 21-1、NSE及ProGRP水平。

1.2.3 陽性判斷 以TR≥8.00 U/mL、CEA≥5.00 ng/mL、CYFRA 21-1≥4.00 ng/mL、SCC-Ag≥5.00 ng/mL、NSE≥15.00 ng/mL和ProGRP≥50.00 pg/mL為陽性。

1.2.4 療效判斷 參考TR在胃癌臨床療效監(jiān)測中的分析方法[4，6]，將482例肺癌患者分為治療未獲益組（211例）和治療獲益組（271例）。依據(jù)國際實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——RECIST 1.1[7]，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，患者接受化療后出現(xiàn)病情進(jìn)展（progressive disease，PD）或未得到有效控制歸入治療未獲益組；患者接受化療后出現(xiàn)完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）或療效穩(wěn)定（stable disease，SD）歸入治療獲益組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測判斷化療療效的價(jià)值。采用R語言軟件中的corrplot分析評(píng)估TR與其他腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療獲益組與治療未獲益組各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療未獲益組TR、CEA及NSE水平及陽性率均高于治療獲益組（P＜0.05、P＜0.001），2個(gè)組之間SCC-Ag、CYFRA 21-1及ProGRP水平及陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 治療獲益組與治療未獲益組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測判斷肺癌患者化療療效的價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，TR、CEA、CYFRA 21-1、SCC-Ag、NSE及ProGRP單項(xiàng)檢測判斷肺癌患者化療療效的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.759、0.667、0.579、0.530、0.619、0.544。將各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行組合（聯(lián)合檢測時(shí)任意1項(xiàng)指標(biāo)高于臨界值即判定為陽性），TR+CEA、TR+CEA+CYFRA 21-1、TR+CEA+CYFRA 21-1+NSE、TR+CEA+CYFRA 21-1+NSE+ProGRP聯(lián)合檢測判斷肺癌化療療效的AUC分別為0.757、0.749、0.752、0.788。見表2、圖1。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測判斷肺癌化療療效的ROC曲線參數(shù)

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測判斷肺癌化療療效的ROC曲線

2.3 TR與CEA、NSE、SCC-Ag、CYFRA 21-1及ProGRP的相關(guān)性

TR與CEA、NSE、SCC-Ag、CYFRA 21-1及ProGRP均無相關(guān)性（r值分別為0.05、0.02、-0.15、0.05、0.10，P>0.05）。

3 討論

目前，肺癌的治療方法仍以化療為主，但治療效果有限，一方面晚期肺癌患者化療受益并不明顯；另一方面，多次化療加重了患者的身體負(fù)擔(dān)。因此，如何提高肺癌化療療效監(jiān)測的效能，并及時(shí)作出療效評(píng)價(jià)，對(duì)于控制肺癌病情進(jìn)展至關(guān)重要。

近年來，血液腫瘤標(biāo)志物的研究一直備受重視，很多新型腫瘤標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，如循環(huán)腫瘤 DNA、微小RNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC），但目前已發(fā)現(xiàn)的各類標(biāo)志物對(duì)于肺癌的診斷效能均有限，僅有少量蛋白類腫瘤標(biāo)志物被用于臨床。目前，臨床應(yīng)用較多的肺癌生物標(biāo)志物有CEA、CYFRA 21-1、NSE、SCC-Ag和ProGRP等。其中，CEA最常用，主要用于判斷手術(shù)后的復(fù)發(fā)和評(píng)估治療期間的療效。但由于化療產(chǎn)生的炎癥因子會(huì)導(dǎo)致CEA水平升高，因此易出現(xiàn)假陽性[8]。其他幾項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物在肺癌中均存在一定的漏診率和誤診率[9-10]，臨床應(yīng)用價(jià)值有限，因此需要更靈敏的腫瘤標(biāo)志物輔助臨床診斷肺癌。

TR是一種新型的增生型腫瘤標(biāo)志物，在胃癌、乳腺癌、肝癌和NSCLC等惡性腫瘤中異常升高[5-6，11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療未獲益組TR、CEA、NSE水平及陽性率均高于治療獲益組（P＜0.05），2個(gè)組之間SCC-Ag、CYFRA 21-1、ProGRP水平及陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以8.01 U/mL作為TR判斷肺癌患者化療療效的最佳臨界值，區(qū)分治療未獲益患者與治療獲益患者的敏感性為56.40%，稍低于YE等[5]對(duì)NSCLC的研究結(jié)果（TR最佳臨界值為10.18 U/mL、敏感性為71.6%）及PENG等[6]對(duì)胃癌的研究結(jié)果（TR最佳臨界值為7.34 U/mL、敏感性為85.5%）。提示TR在多種腫瘤中的診斷臨界值基本一致。本研究結(jié)果還顯示，治療未獲益組TR陽性率（56.40%）顯著高于治療獲益組（13.16%）（P＜0.05），提示TR水平可能與組織異常增生有關(guān)。因此，TR水平可在一定程度上反映疾病的進(jìn)展。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，TR判斷肺癌化療療效的AUC為0.759，而CEA和NSE的AUC分別為0.667和0.619，CYFRA 21-1、SCC-Ag和ProGRP的AUC均＜0.6，效能相對(duì)較低。將各項(xiàng)目組合進(jìn)行聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測判斷肺癌患者化療療效的AUC與TR差異不大，但高于其他標(biāo)志物單項(xiàng)檢測。另外，TR與CEA、NSE、SCCAg、CYFRA 21-1及ProGRP均無相關(guān)性（r值分別為0.05、0.02、-0.15、0.05、0.10）。提示TR可作為判斷肺癌患者化療療效的獨(dú)立的生物標(biāo)志物。本研究中的治療未獲益人群屬于化療后出現(xiàn)病情進(jìn)展或未得到有效控制的患者，該類患者的腫瘤活躍程度較高，因此TR水平及陽性率均較高；而治療獲益人群屬于化療后病情緩解或穩(wěn)定的患者，腫瘤生長得到有效控制，因此TR水平和陽性率均較低。本研究結(jié)果與TR在胃癌中的變化[6，9]基本一致。由此可見，TR可作為一種有效的肺癌療效監(jiān)測的生物標(biāo)志物。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)的肺癌生物標(biāo)志物，TR在肺癌患者化療療效監(jiān)測中顯示出更高的效能，為臨床評(píng)價(jià)肺癌患者化療效果提供了更為有效的參考。