戴艷 周路遙 廖娜 波 蘇舒 高鵬飛 劉鈞 澄 范淼 陳穎茜

1 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射診斷科，廣州 510080；2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣州 510080；3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，廣州 510080；4 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣州 510080

先天性中胚層腎瘤（congenital mesoblastic nephroma，CMN）是最常發(fā)生于6 個(gè)月以下嬰兒的腎臟腫瘤，但其常被誤診[1]。CMN 分為3 種病理學(xué)亞型：細(xì)胞型、經(jīng)典型及混合型[2]。3 種亞型的CMN 預(yù)后各異，其中，經(jīng)典型CMN 及以經(jīng)典型成分為主（＞80%）的混合型CMN 預(yù)后較好，僅需手術(shù)切除，無(wú)需放化療，患者5 年生存率達(dá)90%以上。細(xì)胞型CMN 的惡性程度相對(duì)較高，患者除需接受單側(cè)腎切除外，還需接受放化療及新輔助化療[3]。由于臨床上對(duì)CMN 的影像學(xué)特征認(rèn)識(shí)不足，常將其誤診為其他常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，如腎母細(xì)胞瘤或橫紋肌肉瘤等，而這些惡性程度更高的腫瘤的治療方式與CMN 大相徑庭[4]。故將CMN 與其他兒童腎臟惡性腫瘤加以鑒別以及準(zhǔn)確鑒別CMN的不同病理學(xué)亞型是CMN 影像學(xué)診斷的關(guān)鍵。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CMN 在超聲檢查中有低回聲環(huán)的特異性征象[5-6]。而CT 不僅具有較高的可重復(fù)性和組織對(duì)比度，還能完整顯示腫瘤的全貌及其與周圍組織的毗鄰關(guān)系，因此CT 在CMN 的影像學(xué)診斷上有著不可替代的重要作用[7]。然而，目前還沒(méi)有針對(duì)CMN，尤其是治療手段有顯著差異的含經(jīng)典型成分的混合型CMN 的CT 影像學(xué)特征及其與超聲、組織病理學(xué)特征對(duì)照的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)CMN 在CT 平掃及增強(qiáng)掃描中的影像學(xué)特征作一總結(jié)，并將其與超聲、組織病理學(xué)特征進(jìn)行對(duì)照，以進(jìn)一步明確CMN 的CT 影像學(xué)特征，為鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008 年1 月至2017 年7 月就診于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診的10 例CMN 患兒的臨床資料和影像學(xué)資料，其中男患兒8 例、女患兒2 例，年齡1 個(gè)月～7 歲[（12.6±26.1）個(gè)月]；細(xì)胞型CMN 2 例、經(jīng)典型CMN 6例、以經(jīng)典型成分為主（＞80%）的混合型CMN 2例。10 例患兒中共有6 例新生兒，包括1 例細(xì)胞型CMN、3 例經(jīng)典型CMN、2 例以經(jīng)典型成分為主（＞80%）的混合型CMN，均于產(chǎn)前行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟腫物，患兒出生后暫未出現(xiàn)任何臨床癥狀；另1 例細(xì)胞型CMN 患兒因腹痛就診；另3 例經(jīng)典型CMN 患兒中2 例因血尿就診、1 例因腹部包塊就診。10 例患兒均行術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、患側(cè)腎臟全腎根治性切除術(shù)，術(shù)后均行常規(guī)組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。手術(shù)前患兒家屬均簽署了知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查與評(píng)價(jià)

應(yīng)用多層螺旋CT（日本東芝公司，Aquilion 64）進(jìn)行掃描，遵循最小合理劑量原則，采集范圍從腎上腺上緣至腎下緣，若腫瘤體積較大，則掃描范圍需擴(kuò)大至包含全部腫瘤組織。以碘普羅胺注射液（德國(guó)拜耳公司，300 mgI/ml）為對(duì)比劑，注射劑量為1.5 ml/kg，注射速率為1～2 ml/s。超聲（法國(guó)聲科醫(yī)療公司，Aixplorer）檢查時(shí)取腫瘤的典型切面并標(biāo)注方位。然后將超聲圖像與CMN 的CT 特異性征象進(jìn)行對(duì)比。在不知曉組織病理學(xué)檢查結(jié)果的情況下，由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不同時(shí)商議決定，采集并記錄CMN 的 CT 影像學(xué)特征，包括腫瘤的體積、形態(tài)、包膜情況、與正常腎組織的分界情況、密度特征、強(qiáng)化特點(diǎn)、腫瘤周圍情況、腎門淋巴結(jié)有無(wú)增大等，其后對(duì)以上特征進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

1.3 組織病理學(xué)檢查

對(duì)于CT、超聲圖像中的典型征象，在手術(shù)時(shí)用絲線在腫瘤上的相應(yīng)位置進(jìn)行標(biāo)記，并進(jìn)行取材。所有標(biāo)本的病理切片均由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的的病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片。CMN 的組織病理學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016 年世界衛(wèi)生組織（WHO）泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[2]。

2 結(jié)果

2.1 CT 影像學(xué)特征

對(duì)6 例經(jīng)典型CMN 和2 例以經(jīng)典型成分為主（＞80%）的混合型CMN 患兒的CT 影像學(xué)特征進(jìn)行重點(diǎn)分析。按照類似腎母細(xì)胞瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，8 例腫瘤均屬于Ⅰ～Ⅱ期，其長(zhǎng)徑為27～153（62.6±38.9） mm，8 例腫瘤在CT 圖像中均表現(xiàn)為包膜不完整的類圓形腫物，與正常腎組織分界欠清，其中，3 例腫瘤為實(shí)性密度、5 例為囊實(shí)性密度且囊壁光整。僅有1 例腫瘤含鈣化成分，1 例腫瘤出現(xiàn)腫瘤周圍血腫。8 例腫瘤均未見(jiàn)腎門淋巴結(jié)腫大。無(wú)論腫瘤是否為囊實(shí)性密度，CT 增強(qiáng)掃描后其實(shí)性部分均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，且多數(shù)腫瘤（7/8）在實(shí)質(zhì)期有特征性“雙邊征”的強(qiáng)化方式，表現(xiàn)為平掃時(shí)密度差異不明顯，CT 值約為40 HU，但增強(qiáng)掃描后腫瘤內(nèi)部與腫瘤邊緣出現(xiàn)條狀強(qiáng)化，條狀強(qiáng)化中間區(qū)域強(qiáng)化較弱，其強(qiáng)化程度較條狀強(qiáng)化周邊區(qū)域CT 值少約20 HU；1 例腫瘤則表現(xiàn)為“雙邊征”較均勻強(qiáng)化。同時(shí)，在8 例腫瘤內(nèi)均發(fā)現(xiàn)腎盂，即腎盂被腫瘤環(huán)繞包裹，延遲期可見(jiàn)對(duì)比劑濃聚。經(jīng)典型CMN 和以經(jīng)典型成分為主（＞80%）的混合型CMN 的CT 影像學(xué)特征如圖1、2 所示。而以上2 個(gè)征象在2 例細(xì)胞型CMN中均未發(fā)現(xiàn)。2 例細(xì)胞型CMN的CT 影像學(xué)特征與腎母細(xì)胞瘤較為類似，表現(xiàn)為邊界較清晰的囊實(shí)性腫物，見(jiàn)假包膜形成，增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分強(qiáng)化不均，部分未見(jiàn)明確強(qiáng)化，考慮為壞死。細(xì)胞型CMN 的CT 影像學(xué)特征如圖3 所示。

圖3 細(xì)胞型先天性中胚層腎瘤患兒（男，1 個(gè)月）的CT 和組織病理學(xué)檢查圖 A 為CT 平掃圖，示左腎腫物，密度欠均勻，可見(jiàn)高密度區(qū)（箭頭），或?yàn)榱鰞?nèi)出血所致；B 為CT 增強(qiáng)掃描圖，示腫瘤不均勻強(qiáng)化，無(wú)特征性“雙邊征”；C 為組織病理學(xué)檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×200），示腫瘤內(nèi)細(xì)胞呈短梭形密集排列，胞漿少，核異型性高。CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 3 CT and histopathological images of a patient with cellular type congenital mesoblastic nephroma (male, 1 month old)

2.2 超聲影像學(xué)特征

在8 例含經(jīng)典型成分的CMN 患兒中，5 例產(chǎn)前接受了超聲檢查，結(jié)果顯示，腫瘤均在CT 增強(qiáng)掃描所示的“雙邊征”部位表現(xiàn)出特征性的低回聲環(huán)。彩色多普勒血流顯像結(jié)果顯示，在腫瘤的實(shí)性部分均可見(jiàn)血流信號(hào)，而在低回聲環(huán)中未見(jiàn)血流信號(hào)，這表明低回聲環(huán)所在區(qū)域?yàn)榉ρ﹨^(qū)或血流極其緩慢。其中1 例經(jīng)典型CMN 患兒接受了超聲造影檢查，在注射對(duì)比劑后，其進(jìn)入低回聲環(huán)較為緩慢，出現(xiàn)與CT 增強(qiáng)掃描中類似的特征性“雙邊征”，而后該區(qū)域逐漸強(qiáng)化，至延遲期，其強(qiáng)化程度與腫瘤實(shí)質(zhì)成分相當(dāng)。

圖2 以經(jīng)典型成分為主（＞80%）的混合型先天性中胚層腎瘤患兒（男，1 歲）的CT 圖 A 為CT 平掃圖，示右腎腫物（箭頭），且與正常腎組織分界欠清；B 為皮髓質(zhì)期CT 增強(qiáng)掃描圖，示特征性“雙邊征”（箭頭）；C 為排泌期CT 增強(qiáng)掃描圖，示腫瘤內(nèi)腎盂（箭頭）。CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 2 CT images of a patient with mixed type congenital mesoblastic nephroma mainly with typical components (male, 1 year old)

2.3 手術(shù)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果

6 例經(jīng)典型CMN 和2 例以經(jīng)典型成分為主（＞80%）的混合型CMN 均位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，且均未見(jiàn)明確的纖維包膜，腫瘤局部與腎實(shí)質(zhì)分界欠清。組織病理學(xué)檢查均可見(jiàn)腫瘤局部包裹腎盂。將CT 增強(qiáng)掃描中的特征性“雙邊征”、超聲中的低回聲環(huán)所在區(qū)域與組織病理切片進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)該部位為腫瘤邊緣特異性的富血竇區(qū)。

3 討論

CMN 是最常發(fā)生于6 個(gè)月以下嬰兒的腎臟腫瘤，成年人中極其罕見(jiàn)[9]。在所有的兒童腫瘤中，CMN約占5%，但在6 個(gè)月以下嬰兒的腎臟實(shí)性腫瘤中，CMN 約占64%，CMN 患兒中約90%為1 歲以下的嬰兒[2]。該比例與本研究中CMN 患兒的年齡分布相當(dāng)，本研究10 例患兒中，8 例＜1 歲，且其中5 例患兒均為產(chǎn)前通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟腫物。CMN 在男患兒中更為多見(jiàn)，患兒的男女比例約為1.5∶1[10]。多數(shù)CMN 患兒無(wú)臨床癥狀，或只有輕微的臨床癥狀，如腹脹、尿血[11]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，CMN 的3 種亞型中，細(xì)胞型CMN 的占比最高，為66%，經(jīng)典型CMN 次之，為24%，混合型CMN 則僅占10%[12]，但在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，經(jīng)典型CMN 占比最高，這也可能是由于所收集的病例數(shù)偏少及患兒的年齡偏小所致。

本研究中，經(jīng)典型CMN 和以經(jīng)典型成分為主（＞80%）的混合型CMN 傾向于表現(xiàn)為類圓形的實(shí)性或囊實(shí)性腫物，罕見(jiàn)鈣化，腫物與腎實(shí)質(zhì)分界欠清，增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化，并出現(xiàn)特征性“雙邊征”，排泄期可見(jiàn)腫瘤內(nèi)腎盂。這些CT 影像學(xué)特征與其組織病理學(xué)及病理生理學(xué)特點(diǎn)密不可分。大體病理學(xué)上，CMN 通常表現(xiàn)為累及單側(cè)腎臟的孤立性腫物，其中的經(jīng)典型成分可呈現(xiàn)出致密的、旋渦狀的外觀，且與正常腎組織分界不清[13-15]。顯微鏡下可見(jiàn)CMN 經(jīng)典型成分多數(shù)由成纖維細(xì)胞構(gòu)成，排列成束狀或旋渦狀，而腫物邊緣并沒(méi)有明顯包膜，與正常腎組織部分交錯(cuò)，甚至部分浸潤(rùn)正常腎組織，將正常的腎結(jié)構(gòu)，如腎盂包裹[14]。這樣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)造成了CMN 在CT 圖像中表現(xiàn)為無(wú)包膜的、與腎組織分界不清的腫物，且出現(xiàn)腫瘤內(nèi)腎盂的影像學(xué)特征。同時(shí)，作為胚胎性腫瘤，CMN的腫瘤組織有不同的分化類型，包括動(dòng)靜脈通路及血竇等，而血竇的分化又好發(fā)生于腫瘤邊緣，在CT 增強(qiáng)掃描后，對(duì)比劑進(jìn)入血竇緩慢，在增強(qiáng)掃描的早中期，血竇的對(duì)比劑濃度低于鄰近實(shí)質(zhì)成分，從而造成了特征性“雙邊征”。而在超聲圖像中，血竇表現(xiàn)為低回聲，且由于血流極度緩慢，可導(dǎo)致彩色多普勒血流顯像上無(wú)彩色血流信號(hào)，從而造成特征性的低回聲環(huán)，這一特殊的超聲征象首次由Chan 等[16]于1987 年提出，其病理學(xué)解釋也曾被Kelner 等[17]證實(shí)。類似的CT 征象在中文文獻(xiàn)[18]中曾被提及，但因病例數(shù)較少未作出總結(jié)及解釋。而本研究進(jìn)一步提出了CMN 經(jīng)典型成分的特征性CT 影像學(xué)征象，并證明其與超聲圖像中的低回聲環(huán)來(lái)源相同，即均源于組織病理學(xué)上腫瘤周邊的富血竇區(qū)。

雖然本研究最終只納入了2 例細(xì)胞型CMN 患兒，但通過(guò)對(duì)這2 例細(xì)胞型CMN 的CT 影像學(xué)特征進(jìn)行分析，以及結(jié)合文獻(xiàn)資料分析，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞型CMN 的CT 影像學(xué)特征與經(jīng)典型CMN 有較大差異?？傮w來(lái)說(shuō)，細(xì)胞型CMN 通常表現(xiàn)為邊界較清晰的囊實(shí)性腫物，可有假包膜形成，增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分呈現(xiàn)出相較于經(jīng)典型CMN 更為不均的強(qiáng)化方式。腫瘤周圍血腫及腎門淋巴結(jié)腫大也較經(jīng)典型CMN 更為常見(jiàn)。

CMN 需要與其他嬰幼兒常見(jiàn)的腎臟腫瘤相鑒別。腎母細(xì)胞瘤作為嬰幼兒最常見(jiàn)的腎臟腫瘤，首先需被納入鑒別診斷。事實(shí)上，在本研究納入的10 例CMN 中，僅有4 例于術(shù)前得到了正確診斷，其余6 例均于術(shù)前被誤診為腎母細(xì)胞瘤。雖然腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的腎臟腫瘤，但其在6 個(gè)月以下嬰兒中的發(fā)生率并不高，在胎兒期發(fā)生的概率則更低[19-20]。在CT 影像學(xué)上，相較于CMN，腎母細(xì)胞瘤會(huì)表現(xiàn)出更多的惡性特征：腎母細(xì)胞瘤一般在發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大，且由于生長(zhǎng)快速，通常會(huì)有假包膜形成，與正常腎實(shí)質(zhì)分界清晰；此外，出血、壞死、腎盂侵犯、腎靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象在腎母細(xì)胞瘤上更常見(jiàn)[21-22]。但有時(shí)腎母細(xì)胞瘤與細(xì)胞型CMN 在影像學(xué)上很難鑒別。其他需要鑒別診斷的腫瘤包括好發(fā)于嬰幼兒的單發(fā)實(shí)性腎臟腫瘤，如透明細(xì)胞肉瘤、惡性腎臟橫紋肌樣瘤等。透明細(xì)胞肉瘤為囊實(shí)性腫瘤，具有較強(qiáng)的侵襲性，易局部復(fù)發(fā)及骨轉(zhuǎn)移。通過(guò)其明顯的囊性成分，不難將其與囊性成分較少的CMN 區(qū)分開(kāi)來(lái)[23]。而惡性腎臟橫紋肌樣瘤在CT 影像上則多有腫瘤邊緣新月形液性低密度影、腫瘤邊緣壞死區(qū)等特征，且腎包膜下積血也更為常見(jiàn)[24]。然而，并沒(méi)有特異性的影像學(xué)特征可明確區(qū)分腎母細(xì)胞瘤及惡性腎臟橫紋肌樣瘤。

作為一種低級(jí)別的成纖維肉瘤，CMN 的預(yù)后與其組成成分密切相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)典型CMN的總生存率可達(dá)82%～96%。手術(shù)完全切除是CMN最重要的治療手段，且經(jīng)典型CMN 及含經(jīng)典型成分的混合型CMN 患者無(wú)需再接受術(shù)后化療。但對(duì)于Ⅲ期的細(xì)胞型CMN 患兒，除行單側(cè)腎臟的切除術(shù)外，術(shù)后仍需接受新輔助化療并密切隨訪[25]。本研究中的患兒在行單側(cè)腎臟切除術(shù)后3 年進(jìn)行隨訪時(shí)，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。故術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)CMN，尤其是對(duì)以經(jīng)典型成分為主的混合型CMN進(jìn)行正確診斷，對(duì)治療和手術(shù)方式的選擇非常關(guān)鍵。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明戴艷負(fù)責(zé)論文的撰寫與修訂；周路遙負(fù)責(zé)超聲圖像的采集與分析；廖娜波負(fù)責(zé)組織病理學(xué)標(biāo)本的處理與分析；蘇舒、范淼負(fù)責(zé)CT 圖像的分析；高鵬飛、劉鈞澄負(fù)責(zé)手術(shù)、術(shù)后的治療與隨訪；陳穎茜負(fù)責(zé)命題的提出、方法的設(shè)計(jì)與指導(dǎo)、CT 圖像的分析、論文的修訂