龔 超 楊思秋 劉春雨 李 剛 范海明 趙承梅

1.天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所(天津市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心) 天津 300050

2.天津市衛(wèi)生健康委員會(huì) 天津 300050

3.天津市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 天津 300222

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一項(xiàng)重要的公共服務(wù)項(xiàng)目和民生工程，是新形勢(shì)下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。2022年國(guó)家六部委出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)中提出，到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，基本實(shí)現(xiàn)家庭全覆蓋，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，滿意度達(dá)到85%左右。[1]簽約服務(wù)資源的合理均衡配置不僅體現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)體系的重要結(jié)構(gòu)性因素[2-3]，也是有效滿足簽約服務(wù)需求、提升簽約服務(wù)覆蓋率的必要前提。本文綜合運(yùn)用威爾遜系數(shù)、泰爾指數(shù)和區(qū)位熵的方法，以社會(huì)公平為視角，對(duì)天津市2017—2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源的配置情況進(jìn)行均衡性和時(shí)空演進(jìn)趨勢(shì)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題及原因并提出對(duì)策建議，以期為有效統(tǒng)籌簽約服務(wù)資源的區(qū)域布局，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

全市及各區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)數(shù)量來(lái)源于《天津市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)資料(2017—2020)》；機(jī)構(gòu)點(diǎn)位數(shù)據(jù)來(lái)自于國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)(2017—2020)；居民點(diǎn)分布數(shù)據(jù)來(lái)自于第七次人口普查數(shù)據(jù)和WorldPop網(wǎng)站數(shù)據(jù)(按100*100的網(wǎng)格單元確定)。

1.2 研究方法

(1)威爾遜系數(shù)

威爾遜系數(shù)[4]是用來(lái)測(cè)算地區(qū)人均收入相對(duì)差異大小的系數(shù)，數(shù)值越小表示地區(qū)人均收入相對(duì)差異越小，反之則表示收入相對(duì)差異越大，利用威爾遜系數(shù)測(cè)算包含的信息量較為充分，計(jì)算過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，測(cè)算結(jié)果具有唯一性。本文嘗試?yán)猛栠d系數(shù)從宏觀層面評(píng)價(jià)全市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源配置。其公式為：

本文測(cè)算指標(biāo)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)數(shù)量，則上式中xi，為i地區(qū)簽約服務(wù)人員數(shù)和機(jī)構(gòu)數(shù)量，x′為全市簽約服務(wù)人員總數(shù)，pi為i地區(qū)人口數(shù)，p為全市人口總數(shù)。

(2)泰爾指數(shù)

主要是通過(guò)測(cè)算個(gè)體與均屬的差異大小來(lái)計(jì)算不公平系數(shù)，Theil指數(shù)越高體現(xiàn)出資源配置的不公平程度越強(qiáng)。[5-6]本文結(jié)合天津市行政區(qū)域劃分，將全市分為市內(nèi)六區(qū)、環(huán)城四區(qū)、濱海新區(qū)和遠(yuǎn)郊五區(qū)四個(gè)區(qū)域，嘗試從中觀(區(qū)域)分析公平性差異的原因。Theil指數(shù)的計(jì)算公式如下：

上式中n為區(qū)域個(gè)數(shù)，Yi為i地區(qū)簽約服務(wù)人員數(shù)和機(jī)構(gòu)數(shù)量占全市的比重，pi為i區(qū)域人口數(shù)占全市的比重。對(duì)Theil指數(shù)進(jìn)行一階分解，可以把全市總差異水平分解為四大區(qū)域間差異與區(qū)域內(nèi)差異，總差異的Theil指數(shù)公式如下:

其中，Yij為i區(qū)域j地區(qū)的簽約服務(wù)人員數(shù)和機(jī)構(gòu)數(shù)量,Yi為i區(qū)域內(nèi)總簽約服務(wù)人員數(shù)和機(jī)構(gòu)數(shù)量，Y為全市簽約服務(wù)人員數(shù)和機(jī)構(gòu)總量；Pij為i區(qū)域j地區(qū)的人口，Pi為i區(qū)域的人口總數(shù)，P為全市總?cè)丝跀?shù)。

Tp=TWR+TBR

上式中，TWR表示區(qū)域內(nèi)差異,TBR表示區(qū)域間差異，組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=TWR/TP，組間差異貢獻(xiàn)率=TBR/TP。

(3)區(qū)位熵

本文中區(qū)位熵是指不同區(qū)域的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)數(shù)量累計(jì)百分比與該區(qū)域人口數(shù)的累計(jì)百分比比值，區(qū)位熵的取值反映資源相對(duì)于區(qū)域人口的公平性。[7]一般把 1 作為臨界值，當(dāng)取值小于1時(shí)，說(shuō)明其相對(duì)不公平，當(dāng)取值大于1時(shí)，說(shuō)明其相對(duì)公平。區(qū)位熵的計(jì)算公式為 ：

上式中Mi表示i地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員或機(jī)構(gòu)數(shù)量，Pi表示i地區(qū)的人口數(shù)，M表示全市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員或機(jī)構(gòu)數(shù)量的總和，P表示全市人口總和。

2 研究結(jié)果

2.1 基于威爾遜系數(shù)的總體公平性評(píng)價(jià)

本文中所稱家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員是指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的成員，簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)是指各區(qū)域能夠開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分村衛(wèi)生室。

結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)點(diǎn)位和常住人口居民點(diǎn)空間分布情況的核密度圖(圖1、圖2)可知，全市簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)分布與常住人口點(diǎn)位分布的集中趨勢(shì)有所差別，遠(yuǎn)郊地區(qū)(如薊州區(qū)、武清區(qū))和環(huán)城四區(qū)(如津南區(qū))常住人口密集程度較高，而簽約機(jī)構(gòu)在市內(nèi)六區(qū)(如和平區(qū)、河?xùn)|區(qū)、河西區(qū)、南開(kāi)區(qū)、紅橋區(qū)、河北區(qū))和遠(yuǎn)郊五區(qū)(如薊州區(qū))部分地區(qū)密集程度較高。

圖1 2020年天津市常住人口空間布局

圖2 2020年天津市轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)空間布局

通過(guò)威爾遜系數(shù)對(duì)按照區(qū)域人口配置的簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)的測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)：簽約服務(wù)人員的公平程度要顯著優(yōu)于簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)。從年度變化趨勢(shì)來(lái)看，按區(qū)域人口配置的簽約服務(wù)人員差異程度在逐步縮小，但簽約機(jī)構(gòu)差異則在不斷增大(圖3)。

圖3 按區(qū)域人口配置的簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)的威爾遜系數(shù)變化情況

2.2 基于泰爾指數(shù)分解模型的區(qū)域公平性分析

從總泰爾指數(shù)計(jì)算結(jié)果來(lái)看，2017—2020年天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的總泰爾指數(shù)在0.5左右，差異變動(dòng)情況較為穩(wěn)定；從歷年變化趨勢(shì)上看，簽約服務(wù)人員的泰爾指數(shù)總體呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，公平性有所提高。

從泰爾指數(shù)分解情況和貢獻(xiàn)度來(lái)看，2017—2019年簽約服務(wù)人員區(qū)域間泰爾指數(shù)大于區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)，說(shuō)明簽約服務(wù)人員分布不均衡的原因主要是區(qū)域間差異引起的，各區(qū)域內(nèi)部差異對(duì)整體公平程度影響較小；2020年簽約服務(wù)人員區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)大于區(qū)域間的泰爾指數(shù)，說(shuō)明簽約人員在各區(qū)域內(nèi)部的分布差異是引發(fā)總體差異的主要原因。具體來(lái)看，2017年和2019年環(huán)城四區(qū)、2018年市內(nèi)六區(qū)相較于其他區(qū)域的人員配置差異，是引發(fā)總體差異的主要原因，2020年環(huán)城四區(qū)內(nèi)部之間的差異引發(fā)了簽約服務(wù)人員整體公平程度差異。

表1 2017—2020年天津市區(qū)域內(nèi)簽約服務(wù)人員泰爾指數(shù)及其分解

表2中2017—2020年天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)的總泰爾指數(shù)由0.3633增至0.4002，總體呈現(xiàn)波動(dòng)性上升趨勢(shì)，表明簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體公平性差異逐步擴(kuò)大。對(duì)簽約機(jī)構(gòu)的總泰爾指數(shù)進(jìn)行區(qū)域分解，結(jié)果發(fā)現(xiàn),2017—2020年簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)區(qū)域間泰爾指數(shù)及貢獻(xiàn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于區(qū)域內(nèi)，說(shuō)明四大區(qū)域間差異是造成簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)整體公平性差異的主要原因；根據(jù)各區(qū)域的TPI計(jì)算結(jié)果表明：2017—2019年環(huán)城四區(qū)以及2020年遠(yuǎn)郊五區(qū)相較于其他區(qū)域的簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)配置差異，是引發(fā)總體差異的主要原因。

表2 2017—2020年天津市區(qū)域內(nèi)簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)泰爾指數(shù)及其分解

2.3 基于區(qū)位熵的地區(qū)配置分析

前述研究對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)配置的公平性進(jìn)行了宏觀—中觀層面的解析評(píng)價(jià)，并從區(qū)域差異的角度解釋了造成公平性差異的主要原因。本文引入?yún)^(qū)位熵的概念，嘗試了解全市16個(gè)地區(qū)簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)配置是否滿足轄區(qū)內(nèi)常住人口的簽約服務(wù)需求，以及簽約滿足程度隨時(shí)間變化的更迭演進(jìn)情況。簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)按轄區(qū)人口配置的區(qū)位熵結(jié)果如表3所示。

利用Arc-gis10.8繪制2017—2020年天津市16個(gè)地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)區(qū)位熵變化地圖，直觀的呈現(xiàn)區(qū)位熵的時(shí)空演變情況。結(jié)合表3和圖4可以看出，2017—2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員按轄區(qū)常住人口配置區(qū)位熵大于1的地區(qū)由8個(gè)增加到10個(gè)，說(shuō)明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員按人口

圖4 2017—2020年天津市各區(qū)簽約服務(wù)人員區(qū)位熵時(shí)空演進(jìn)趨勢(shì)

表3 2017—2020年天津市各地區(qū)簽約服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)配置的區(qū)位熵結(jié)果

配置的公平程度逐漸向好，這與前述威爾遜系數(shù)和泰爾指數(shù)分解模型的研究結(jié)果一致；從歷年變化結(jié)果來(lái)看，簽約服務(wù)人員按轄區(qū)常住人口配置的不公平區(qū)域(區(qū)位熵小于1)，從遠(yuǎn)郊地區(qū)向環(huán)城四區(qū)和市內(nèi)六區(qū)集中，2017—2020年不公平區(qū)域主要集中分布在市內(nèi)六區(qū)(如河?xùn)|區(qū)、河西區(qū)、南開(kāi)區(qū))，以及環(huán)城四區(qū)(如東麗區(qū)、西青區(qū)和津南區(qū))，同時(shí)也說(shuō)明上述地區(qū)按轄區(qū)人口配置的簽約服務(wù)人員數(shù)量不足，易出現(xiàn)簽約服務(wù)人員配置不能滿足地區(qū)集聚人口簽約服務(wù)需求的情況。

圖5中簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)區(qū)位熵大于1的地區(qū)由2017年的7個(gè)減少至2020年的5個(gè)，表明簽約機(jī)構(gòu)的總體公平性差異隨時(shí)間演進(jìn)逐漸增大。從地區(qū)來(lái)看，環(huán)城四區(qū)、濱海新區(qū)以及市內(nèi)六區(qū)簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)配置公平性程度較低，反映上述地區(qū)配置的簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不能滿足轄區(qū)居民簽約服務(wù)需求。

圖5 2017—2020年天津市各區(qū)簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)區(qū)位熵時(shí)空演進(jìn)趨勢(shì)

3 討論

總體來(lái)看，天津市部分地區(qū)仍然面臨著家庭醫(yī)生簽約人員和機(jī)構(gòu)配置數(shù)量與轄區(qū)居民簽約需求不匹配、公平程度不高的問(wèn)題。同時(shí)按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》中對(duì)于全人群、重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率的要求，未來(lái)居民的簽約服務(wù)需求將進(jìn)一步得到釋放，簽約服務(wù)人員隊(duì)伍和服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量與轄區(qū)人口簽約服務(wù)需求的供需矛盾將逐漸凸顯?；谝陨戏治觯ㄗh以兼顧社會(huì)公平和均衡化的視角進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源配置。

3.1 簽約服務(wù)人員配置總體公平性良好，區(qū)域內(nèi)差異需逐步優(yōu)化

2017—2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員按人口配置的威爾遜系數(shù)分別為0.253、0.240、0.236、0.218，從這一變化趨勢(shì)來(lái)看，簽約服務(wù)人員配置的總體均衡程度較好，同時(shí)均衡性逐年改善；通過(guò)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)度和區(qū)位熵結(jié)果來(lái)看，簽約服務(wù)人員區(qū)域分布公平差異的主要影響因素已從區(qū)域間差異轉(zhuǎn)向區(qū)域內(nèi)差異，出現(xiàn)這一結(jié)果，一是由于市內(nèi)六區(qū)和環(huán)城四區(qū)中的部分區(qū)域存在不同程度的簽約服務(wù)人員數(shù)量不足，二是由于相比較而言遠(yuǎn)郊地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍簽約服務(wù)起到了有效的補(bǔ)充作用。

3.2 簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)配置均衡化程度不高，區(qū)域間差異有待完善

通過(guò)研究表明，近年來(lái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)的威爾遜系數(shù)由2017年的0.891上升至2020年的0.935，呈現(xiàn)總體上升趨勢(shì)，提示天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)布局的整體均衡化程度不高且公平性程度差異不斷擴(kuò)大，由區(qū)域分布和地理位置可以總結(jié)為：以環(huán)城四區(qū)和濱海新區(qū)為界，各地區(qū)簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)公平性差異明顯呈現(xiàn)出“西高—東低”的變化趨勢(shì)，即全市西部地區(qū)簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)配置的公平性較好，而東部地區(qū)公平性較差，佐證了“區(qū)域間差異是造成簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)整體公平性差異的主要原因”這一結(jié)論。

4 建議

4.1 以拓寬簽約服務(wù)提質(zhì)擴(kuò)容為渠道，實(shí)現(xiàn)人員配置均衡性不斷優(yōu)化

為繼續(xù)保持簽約人員隊(duì)伍的均衡性，建議根據(jù)不同區(qū)域的特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的簽約人力資源發(fā)展政策。首先，針對(duì)市區(qū)及環(huán)城地區(qū)，鼓勵(lì)各類醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供不同形式的簽約服務(wù)，探索建立“3+1+N”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，在保證每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中至少有1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)理人員和1名公共衛(wèi)生醫(yī)師(或公共衛(wèi)生人員)的基礎(chǔ)上，在團(tuán)隊(duì)中增加1名上級(jí)醫(yī)院臨床專家，廣泛吸納康復(fù)醫(yī)師、保健醫(yī)師、健康管理師、心理咨詢師、藥師、公共營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理員(社工)等服務(wù)人員加入團(tuán)隊(duì)，滿足多元化的健康服務(wù)需求[8]；其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生具有更好的地緣優(yōu)勢(shì)和人際優(yōu)勢(shì)，具有更好的信息渠道和易于交流的感情基礎(chǔ)，因此在遠(yuǎn)郊涉農(nóng)地區(qū)實(shí)現(xiàn)簽約人員配置均衡化，要特別重視維護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性，制定和完善優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生保障相關(guān)政策，在優(yōu)化職業(yè)環(huán)境、豐富業(yè)務(wù)培訓(xùn)手段、強(qiáng)化執(zhí)業(yè)教育、提高收入待遇水平等方面綜合施策[9-11]，在實(shí)踐中探索“鄉(xiāng)醫(yī)社醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的模式[12]，形成與社區(qū)醫(yī)生的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)而整體提升簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果。

4.2 以優(yōu)化簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)布局為重點(diǎn)，完善簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)合理配置

結(jié)合前述市內(nèi)六區(qū)和涉農(nóng)地區(qū)如環(huán)城四區(qū)、濱海新區(qū)等地簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)配置公平性程度較低的現(xiàn)實(shí)情況，建議加強(qiáng)市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和區(qū)級(jí)政府的緊密聯(lián)系，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體布局規(guī)劃的基礎(chǔ)上，針對(duì)機(jī)構(gòu)公平性差異較大的地區(qū)進(jìn)行專項(xiàng)規(guī)劃，同時(shí)結(jié)合相關(guān)文件要求[13]，探索建立區(qū)域內(nèi)簽約服務(wù)人口的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制[14]，針對(duì)不同地域簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有序、動(dòng)態(tài)調(diào)整，如在城市地區(qū)(市內(nèi)六區(qū)和濱海新區(qū))按照簽約服務(wù)人群匹配增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)參與簽約服務(wù)的支持力度；在涉農(nóng)地區(qū)，確保1.5公里范圍內(nèi)設(shè)有1所標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，根據(jù)鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的要求[13]，對(duì)于部分存在簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置冗余的村衛(wèi)生室進(jìn)行整合、重組，從而實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)資源的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益最大化[15]。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。