謝之豪，白石磊，楊平華，張小峰，夏 勇，李 俊，張寶華，沈 鋒

0 引 言

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及肝炎高危人群的廣泛普查，多數(shù)肝癌患者能被早期診斷治療，但仍有近40%患者就診時(shí)為多發(fā)腫瘤[1]。肝切除術(shù)(liver resection，LR)是多發(fā)性肝癌最有效的治療手段，但由于術(shù)后高復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期療效仍不理想[2-3]。大量研究表明，微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)是影響肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)預(yù)后的重要因素[4]；但既往針對(duì)MVI在多發(fā)性肝癌治療中意義的研究較少。

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移(intrahepatic metastasis，IM)是多發(fā)性肝癌的一種發(fā)生機(jī)制，主要通過(guò)血路播散所致[5-6]。因此，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移所致的多發(fā)性肝癌可能與MVI呈一定相關(guān)性。分析伴有MVI的多發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后預(yù)后有助于加深對(duì)肝切除術(shù)在多發(fā)性肝癌中應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)。本研究通過(guò)回顧性分析505例經(jīng)肝切除的多發(fā)性肝癌病例，探討MVI存在對(duì)術(shù)后預(yù)后的影響，并觀察伴MVI的多發(fā)性肝癌術(shù)后行TACE輔助治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2009年3月至2015年3月接受LR治療的肝癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理為肝細(xì)胞肝癌， 且腫瘤數(shù)目≥2；②接受根治性腫瘤切除(R0切除)；③無(wú)肝內(nèi)主血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤病史；②術(shù)前行抗腫瘤治療；③患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死于嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；④臨床數(shù)據(jù)不完整或術(shù)后隨訪信息不全。最終共505例多發(fā)性肝癌患者納入研究，根據(jù)病理結(jié)果分為MVI組和非MVI組。分析患者臨床及病理資料，包括性別、年齡、肝炎史、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑之比(腫瘤最大徑與最小徑的比值)、腫瘤直徑之和、腫瘤包膜、肝硬化、MVI等。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(EHBHKY201501012)。所有納入研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 肝切除術(shù) 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估所有腫瘤均可根治性切除。R0切除定義為肉眼可見(jiàn)腫瘤結(jié)節(jié)完整切除，無(wú)大血管侵犯及肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，顯微鏡檢查切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘余[7]；且肝功能儲(chǔ)備良好，有足夠殘余肝體積的患者行LR治療。術(shù)中超聲探查術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶。肝癌多發(fā)病灶位于 Couinaud 段/區(qū)/半肝以?xún)?nèi)，行解剖型肝切除；多發(fā)腫瘤位于兩個(gè)半肝或殘余肝不足時(shí)，則分別予以腫瘤切除，并盡量保證切緣>1 cm。術(shù)中常規(guī)行門(mén)靜脈阻斷，阻斷時(shí)間不超過(guò)20 min，肝硬化嚴(yán)重者不超過(guò)15 min。肝細(xì)胞癌的臨床分期使用BCLC分期系統(tǒng)[2]。腫瘤細(xì)胞分化使用Edmondson-Steiner 分級(jí)系統(tǒng)[8]。MVI定義為顯微鏡下于門(mén)靜脈、肝靜脈或其他由血管內(nèi)皮細(xì)胞包繞的微血管中發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞團(tuán)塊[9]。

1.3 術(shù)后輔助性治療 LR術(shù)后1～2個(gè)月，根據(jù)患者肝功能恢復(fù)情況，擇機(jī)行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization, TACE)治療。通過(guò)Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，行肝動(dòng)脈造影后酌情行肝固有動(dòng)脈或超選擇性化療栓塞(鹽酸阿霉素、吡柔比星或表柔比星和碘油，劑量由體表面積及肝功能決定)。TACE術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT觀察手術(shù)效果。

1.4 隨訪 所有患者術(shù)后均行標(biāo)準(zhǔn)化隨訪，內(nèi)容包括肝功能、血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein，AFP)水平及HBV免疫學(xué)指標(biāo)、腹部超聲等。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，此后每6個(gè)月隨訪1次。每3個(gè)月行增強(qiáng)CT或MRI檢查，此后視隨訪結(jié)果而定。研究隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2018年9月1日。早期復(fù)發(fā)腫瘤若為單發(fā)，體積較小且肝功能良好者，首選再次LR或射頻消融治療；否則考慮TACE、索拉非尼靶向治療以及支持治療等。本研究的終點(diǎn)指標(biāo)為早期復(fù)發(fā)時(shí)間和總體生存時(shí)間(overall survival，OS)。早期復(fù)發(fā)時(shí)間指從手術(shù)當(dāng)天至LR術(shù)后2年內(nèi)診斷腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔；OS指從手術(shù)當(dāng)天至患者死亡或最后一次隨訪的時(shí)間間隔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用R 3.1.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)分析。分類(lèi)變量以n(%)形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，并用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。使用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床病理資料 本研究共納入505例接受LR治療的多發(fā)性肝癌患者，其中MVI患者279例，MVI發(fā)生率55.2%。MVI組患者男245例，年齡44.0～60.0歲，中位年齡52.0歲，合并肝硬化194例。非MVI組患者男201例，年齡45.0～60.8歲，中位年齡53.0歲，合并肝硬化159例。2組患者性別、年齡、肝硬化構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MVI組患者較非MVI組的AFP>400 g/L、腫瘤數(shù)目>3、腫瘤最大徑>5 cm、腫瘤直徑之比>6、腫瘤直徑之和>8 cm、Edmonson-Steiner I-II級(jí)，以及更低比例的腫瘤位于同側(cè)、包膜完整、和BCLC A期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 MVI對(duì)多發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后的預(yù)后影響 本組患者隨訪時(shí)間38.9(37.7～42.3)個(gè)月。505例多發(fā)性肝癌患者的早期復(fù)發(fā)率為51.4%。其中MVI組早期復(fù)發(fā)率顯著高于非MVI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(60.4%vs40.5%，P<0.01)。505例多發(fā)性肝癌患者的1、3、5年生存率分別為77.7%、56.3%、41.2%；MVI組患者1、3、5年生存率顯著低于非MVI組(70.5%、47.4%、33.4%vs86.6%、66.8%、50.1%，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

單多因素分析顯示，患者術(shù)前AFP水平、腫瘤直徑之比、MVI和輔助性TACE治療是影響患者LR術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；腫瘤最大徑、術(shù)中輸血、MVI和輔助性TACE治療則是影響患者LR術(shù)后總體生存的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2、表3。

表 1 MVI組和非MVI組間的一般臨床病理特征比較[n(%)]

Table 1 Baseline clinicopathological features between patients with or without MVI presencen(%)

變量MVI組(n=279)非MVI組(n=226)χ2值P值年齡≥55歲105 (37.6) 84 (37.2)0.0120.914男性245 (87.8)201 (88.9)0.1530.696糖尿病史22 (7.9)18 (8.0)0.0010.974乙肝病毒 e 抗原189 (67.7)158 (69.9)0.2730.601乙肝病毒滴度<104IU/mL159 (57.0)134 (59.3)0.2720.602AFP>400g/L141 (50.5)58 (25.7)32.3530.001總膽紅素>17.1μmoI/L74 (26.5)61 (27.0)0.0140.906ALT>44U/L113 (40.5)89 (39.4)0.0650.798血小板<100×109/L57 (20.4)56 (24.8)1.3590.244清蛋白(≤3.5g/l)14 (5.02)8 (3.54)0.6550.418腫瘤數(shù)目>365 (23.3)21 (9.3)17.3330.001腫瘤最大徑>5cm149 (53.4)51(22.6)49.6440.001腫瘤直徑比>671 (25.4)19 (8.41)24.7570.001腫瘤直徑之和>8cm153 (54.8)60 (26.5)40.9740.001腫瘤位于單側(cè)108 (38.7)112 (49.6)5.9760.015解剖型肝切除 75 (26.9)74 (32.7)2.0630.151術(shù)中輸血40 (14.3)29 (12.8)0.2400.624肝硬化194 (69.5)159 (70.4)0.0400.842腫瘤包膜完整55 (19.7)111 (49.1)48.9150.001Edmonson-Steiner分級(jí)I-II40 (14.3)92 (40.7)44.9760.001BCLC分期A126 (45.2)172 (76.1)49.6440.001輔助性TCAE146 (52.3)124 (54.9)0.3230.570

圖 1 伴MVI和非MVI多發(fā)性肝癌患者LR術(shù)后早期復(fù)發(fā)和總體生存曲線

Figure 1 Tumor early recurrence and OS for mHCC patients with or without MVI presence

表 2 影響多發(fā)性肝癌患者早期復(fù)發(fā)和生存的單因素分析(n=505)

Table 2 Univariate analysis of tumor early recurrence and OS in patients with multiple hepatocellular carcinoma (n=505)

變量早期復(fù)發(fā)HR(95%CI)P值總體生存HR(95%CI)P值性別0.80(0.52～1.23)0.3100.95(0.64～1.42)0.817年齡0.85(0.65～1.10)0.2231.12(0.86～1.45)0.409糖尿病史0.59(0.34～1.03)0.0630.84(0.51～1.38)0.492HBeAg(+)1.17(0.90～1.53)0.2401.04(0.79～1.36)0.800乙肝病毒滴度1.30(1.01～1.67)0.0401.33(1.03～1.71)0.029TBIL1.07(0.80～1.41)0.6561.23(0.92～1.63)0.157ALT1.37(1.07～1.77)0.0131.38(1.07～1.78)0.013清蛋白0.83(0.47～1.49)0.5390.62(0.35～1.11)0.108血小板1.28(0.93～1.77)0.1260.89(0.66～1.20)0.439AFP1.92(1.49～2.47)0.0011.60(1.24～2.06)0.001腫瘤數(shù)目1.29(0.94～1.78)0.1131.21(0.87～1.68)0.258腫瘤最大徑2.12(1.65～2.73)0.0012.25(1.74～2.9)0.001腫瘤直徑比2.17(1.63～2.90)0.0011.96(1.46～2.63)0.001腫瘤直徑和2.05(1.59～2.63)0.0011.86(1.44～2.40)0.001腫瘤部位0.89(0.69～1.15)0.3690.81(0.62～1.04)0.103解剖型肝切除0.97(0.73～1.28)0.8100.87(0.65～1.15)0.324術(shù)中輸血1.73(1.24～2.40)0.0012.13(1.54～2.94)0.001腫瘤包膜0.81(0.62～1.06)0.1230.75(0.57～1.00)0.047肝硬化1.04(0.79～1.37)0.7591.17(0.88～1.55)0.279病理分級(jí)0.63(0.46～0.86)0.0030.61(0.44～0.83)0.002MVI1.84(1.41～2.39)0.0011.86(1.42～2.42)0.001輔助性TACE0.76(0.59～0.98)0.0350.69(0.53～0.89)0.004

表 3 影響多發(fā)性肝癌患者早期復(fù)發(fā)和生存的多因素分析(n=505)

Table 3 Multivariate analysis of tumor early recurrence and OS in patients with multiple hepatocellular carcinoma (n=505)

變量早期復(fù)發(fā)HR(95%CI)P值總體生存HR(95%CI)P值A(chǔ)FP(g/L)1.48(1.13～1.93)0.004--最大徑---0.020直徑比1.51(1.09～2.12)0.015--術(shù)中輸血--1.75(1.24～2.45)0.001MVI1.34(1.00～1.78)0.0481.36(1.01～1.83)0.044輔助性TACE0.76(0.59～0.97)0.0300.68(0.53～0.89)0.005

2.3 伴MVI的多發(fā)性肝癌患者LR術(shù)后早期復(fù)發(fā)與總體生存 279例MVI患者中146例(52.3%)術(shù)后行輔助性TACE治療。MVI患者中，行TACE患者早期復(fù)發(fā)率低于未行TACE治療患者(56.3%vs64.9%，P<0.05)；行TACE治療患者1、3、5年生存率高于未行TACE治療患者(77.8%、51.8%、35.8%vs62.5%、42.6%、31.1%，P<0.05)；非MVI患者中，行TACE治療患者較其他患者早期復(fù)發(fā)及總體生存差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(早期復(fù)發(fā)：41.3%vs39.3%，P<0.05；1、3、5年生存率：92.8%、72.5%、53.1%vs78.6%、59.5%、47.3%，P<0.05)，見(jiàn)圖2。

a、b：分別為T(mén)ACE對(duì)伴MVI的多發(fā)性肝癌患者LR術(shù)后早期復(fù)發(fā)和總體生存的影響；c、d：分別為T(mén)ACE對(duì)非MVI多發(fā)性肝癌患者LR術(shù)后早期復(fù)發(fā)和總體生存的影響

圖 2 各組多發(fā)性肝癌患者累積復(fù)發(fā)率及生存率比較

Figure 2 Tumor early recurrence and OS in each group for mHCC patients with or without MVI presence

單多因素分析顯示，患者術(shù)前AFP水平、腫瘤直徑之比、MVI和輔助性TACE治療是影響患者LR術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；腫瘤最大徑、術(shù)中輸血、MVI和輔助性TACE治療則是影響患者LR術(shù)后總體生存的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4、表5。

表 4 影響伴MVI的多發(fā)性肝癌患者早期復(fù)發(fā)與生存的多因素分析(n=279)

Table 4 Multivariate analysis of tumor early recurrence and OS in mHCC patients with MVI (n=279)

變量早期復(fù)發(fā)HR(95%CI)P值總體生存HR(95%CI)P值A(chǔ)FP1.70(1.23～2.37)0.002--腫瘤直徑比1.74(1.20～2.53)0.004--術(shù)中輸血--1.84(1.21～2.80)0.005輔助性TACE0.69(0.51～0.95)-0.72(0.52～0.99)0.046

表 5 影響伴MVI的多發(fā)性肝癌患者早期復(fù)發(fā)與生存的單因素分析(n=279)

Table 5 Univariate analysis of tumor early recurrence and OS in mHCC patients with MVI (n=279)

變量早期復(fù)發(fā)HR(95%CI)P值總體生存HR(95%CI)P值性別0.93(0.57～1.55)0.7930.96(0.58～1.57)0.862年齡0.80(0.58～1.11)0.1780.95(0.68～1.32)0.740糖尿病0.64(0.33～1.26)0.2000.94(0.52～1.70)0.837HBeAg1.39(1.01～1.93)0.0441.06(0.76～1.50)0.726乙肝病毒滴度1.42(1.04～1.95)0.0261.35(0.98～1.86)0.068TBIL1.21(0.86～1.71)0.2831.25(0.88～1.79)0.213ALT1.20(0.88～1.64)0.2561.23(0.89～1.70)0.214清蛋白0.72(0.38～1.36)0.3070.69(0.35～1.35)0.273血小板0.99(0.67～1.47)0.9740.85(0.58～1.26)0.419AFP1.88(1.36～2.58)0.0011.53(1.11～2.11)0.010腫瘤數(shù)目1.08(0.75～1.55)0.6821.06(0.73～1.54)0.762腫瘤最大徑1.79(1.30～2.47)0.0011.89(1.35～2.64)0.001腫瘤直徑比2.16(1.55～3.00)0.0011.80(1.28～2.53)0.001腫瘤直徑和1.64(1.19～2.26)0.0021.60(1.15～2.23)0.005腫瘤部位1.00(0.72～1.37)0.9770.92(0.66～1.29)0.640解剖型肝切除0.90(0.63～1.29)0.5830.85(0.59～1.24)0.405術(shù)中輸血1.81(1.21～2.71)0.0042.13(1.41～3.20)0.001腫瘤包膜完整 0.84(0.57～1.25)0.3990.71(0.46～1.10)0.124肝硬化0.98(0.70～1.37)0.9081.14(0.81～1.62)0.451病理分級(jí)0.87(0.56～1.36)0.5510.67(0.41～1.10)0.114輔助性TACE0.66(0.48～0.90)0.0090.70(0.50～0.96)0.027

3 討 論

本研究對(duì)505例接受根治性切除的多發(fā)性肝癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中MVI發(fā)生率為55.2%，明顯高于單發(fā)性肝癌[10]。MVI患者的早期復(fù)發(fā)率為60.4%，1、3、5年生存率分別為70.5%、47.4%、33.4%；非MVI患者的早期復(fù)發(fā)率為40.5%，1、3、5年生存率分別為 86.6%、66.8%、50.1%；結(jié)果表明MVI患者早期復(fù)發(fā)率更高，總體生存率較低。多因素分析顯示MVI是早期復(fù)發(fā)(HR=1.34，P=0.048)和總體生存(HR=1.37，P=0.043)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

大量研究證實(shí)，MVI是HCC患者LR術(shù)后早期復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，目前已廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)HCC的外科綜合治療[4,11]。對(duì)于多發(fā)性肝癌，研究表明多中心起源(MO)預(yù)后要明顯好于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移(IM)[12-14]，MO行LR預(yù)后可接近單發(fā)腫瘤[15]。臨床中鑒別是IM還是MO對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后十分重要，能依據(jù)其指定個(gè)體化治療方法(如選擇術(shù)后輔助治療和制定隨訪規(guī)劃)。MVI可能是導(dǎo)致IM的重要因素之一，本研究中MVI患者早期復(fù)發(fā)率更高，總體生存率較低，這也與IM預(yù)后較差相一致[13]。然而目前針對(duì)多發(fā)性肝癌患者M(jìn)VI的相關(guān)研究仍較少。

術(shù)后輔助性TACE在單發(fā)腫瘤中的抗復(fù)發(fā)價(jià)值已得到普遍認(rèn)可，但對(duì)于其在多發(fā)性肝癌中的作用及指征仍缺乏共識(shí)[16]。Wang等[17]研究表明，對(duì)于多發(fā)腫瘤術(shù)后具有高危復(fù)發(fā)因素的患者，輔助性TACE能夠減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)總體生存。另有學(xué)者研究證實(shí)對(duì)于超Milan標(biāo)準(zhǔn)并伴MVI的肝癌患者，術(shù)后輔助性TACE有較好的療效；但對(duì)于Milan標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的伴MVI患者，術(shù)后TACE并不能帶來(lái)生存受益[18]。本研究結(jié)果顯示，MVI患者中行輔助性TACE組早期復(fù)發(fā)率明顯低于未行TACE組(56.3%vs64.9%，P<0.05)，TACE組1、3、5年生存率高于未行TACE組(77.8%、51.8%、35.8%vs62.5%、42.6%、31.1%，P<0.05)；多因素分析顯示輔助性TACE是早期復(fù)發(fā)(HR=0.69，P=0.023)和總體生存(HR=0.72，P=0.046)的獨(dú)立影響因素；而非MVI患者中TACE組與未行TACE組早期復(fù)發(fā)及總體生存并無(wú)明顯差異。對(duì)于伴MVI的多發(fā)性肝癌患者，LR術(shù)后積極聯(lián)合輔助性TACE治療，有利于降低腫瘤早期復(fù)發(fā)，提高患者的總體生存率；對(duì)于非MVI患者，輔助性TACE的價(jià)值及指征，則需進(jìn)一步研究探討。筆者團(tuán)隊(duì)前期建立了一個(gè)能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)多發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后預(yù)后的NDR評(píng)分系統(tǒng)，該NDR評(píng)分由腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑之和及直徑之比構(gòu)成，可能與多發(fā)性肝癌的克隆起源相關(guān)[19]。利用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)非MVI患者篩選輔助性TACE的指征值得進(jìn)一步研究探討。

目前 MVI 的診斷主要依靠術(shù)后病理學(xué)檢查，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。 Lei 等[10]建立了適用于米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)HCC的預(yù)測(cè) MVI 列線圖模型，可用以臨床指導(dǎo)個(gè)體化治療策略。然而針對(duì)多發(fā)性肝癌，尚缺乏高效、準(zhǔn)確的術(shù)前MVI預(yù)測(cè)模型。本研究表明多發(fā)性肝癌中MVI與AFP水平，腫瘤最大徑、最大最小徑比值、直徑之和等臨床病理因素密切相關(guān)，依據(jù)這些臨床特征預(yù)測(cè)MVI從而指導(dǎo)多發(fā)性肝癌的外科治療選擇，仍有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究分析了MVI與多發(fā)性肝癌LR術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，證實(shí)MVI是多發(fā)性肝癌LR術(shù)后早期復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于伴MVI的多發(fā)性肝癌患者，LR術(shù)后行輔助性TACE治療可降低腫瘤早期復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率。