趙劍鋒，王世恒，陳莉

隨著人類社會的不斷進(jìn)步和發(fā)展，抗菌藥物在更廣泛的范圍內(nèi)被大量使用，隨之而來的是細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的加重，需引起人們的高度重視。近年來全球細(xì)菌耐藥問題已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。多重耐藥菌株(MDR)、廣泛耐藥菌株(XDR)及全耐藥菌株(PDR)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢出率的明顯升高及其加速傳播給醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控以及臨床治療帶來了極大的挑戰(zhàn)[2]。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥問題的日益突出，為了更好地了解南京市江寧醫(yī)院(以下簡稱本院)主要致病菌的分布和耐藥趨勢，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用，本研究旨在分析2019—2020年本院主要細(xì)菌構(gòu)成和耐藥情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來源 選取2019—2020年本院住院患者10 838份陽性臨床標(biāo)本，標(biāo)本來源于呼吸道、中段尿、分泌物、血液、膿液、糞便、白帶、胸腹腔積液、腦脊液等，剔除同一標(biāo)本分離的重復(fù)菌株(血液和腦脊液標(biāo)本除外)和污染菌及真菌、支原體、分枝桿菌等非監(jiān)測需要菌，共檢出病原菌9 602株。

1.2 藥敏試驗和結(jié)果判斷 采用法國梅里埃全自動細(xì)菌鑒定儀VITEK2 Compact全自動細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀及配套試劑盒進(jìn)行細(xì)菌鑒定，藥敏試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國臨床和實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)中M100-28的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將2019—2020年標(biāo)本監(jiān)測細(xì)菌數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件和EXCEL 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌標(biāo)本類型分布 2019—2020年本院收集的10 838份陽性標(biāo)本中，呼吸道標(biāo)本(痰、支氣管鏡盥洗液)最多，為4 266份(39.4%)，其次為中段尿標(biāo)本3 658份(33.8%)、分泌物標(biāo)本1 358份(12.5%)、血標(biāo)本615份(5.7%)、膿液標(biāo)本394份(3.6%)，其他標(biāo)本547份(5.0%)。

2.2 主要病原菌的分布 2019—2020年需監(jiān)測的病原菌9 602株，其中革蘭陰性菌7 490株(78.0%)，革蘭陽性菌2 112株(22.0%)，主要細(xì)菌依次為大腸埃希菌1 900株(19.8%)、肺炎克雷伯菌1 669株(17.4%)、銅綠假單胞菌1 640株(17.1%)、金黃色葡萄球菌697株(7.3%)、鮑曼不動桿菌678株(7.1%)，見表1。

表1 2019—2020本院主要病原菌分布情況 [株(%)]

2.3 耐藥菌檢出情況 2019—2020年本院細(xì)菌藥敏結(jié)果顯示主要監(jiān)測菌耐藥情況如下：金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為31.3%，大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌檢出率為24.0%，銅綠假單胞菌中耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CR-PA)檢出率為47.2%，肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CR-KP)檢出率為36.0%，鮑曼不動桿菌中耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CR-AB)檢出率為59.9%。2020年本院產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、CR-PA、CR-KP的檢出率較2019年明顯升高，提示本院監(jiān)測菌的耐藥趨勢上升，見表2。

表2 2019—2020本院耐藥菌檢出情況 [株(%)]

3 討 論

本院2019—2020年檢出的金黃色葡萄球菌主要來源于患者呼吸道標(biāo)本和分泌物標(biāo)本，金黃色葡萄球菌在檢出標(biāo)本中存在定植和污染的可能，在治療前需要結(jié)合臨床判斷是否為致病菌。本院2019—2020年MRSA的檢出率與CHINET 2019和CHINET 2020的數(shù)據(jù)[4-5]基本相同。從藥敏結(jié)果來看，本院檢出的金黃色葡萄球菌對糖肽類及利奈唑胺全敏感，與CHINET全國數(shù)據(jù)相符，同時對氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明、四環(huán)素類、利福平、克林霉素也非常敏感，耐藥率均低于20%。因此，對皮膚及軟組織和骨、關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌感染可依據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用抗菌藥物治療。對某些手術(shù)部位感染易引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者相關(guān)科室MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染[6]，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥時間。

本院2019—2020年檢出的大腸埃希菌主要源于患者中段尿標(biāo)本，其對替加環(huán)素、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類/含酶抑制劑、頭霉素類、部分氨基糖苷類、第4代頭孢菌素比較敏感，而對第3代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物耐藥率均約為40%。本院2019—2020年產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌檢出率為24%左右，ESBLs可以水解青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán)類等抗菌藥物，但對替加環(huán)素、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類/含酶抑制劑、頭霉素類(體外藥敏有效而體內(nèi)治療可能無效)保持高度敏感。根據(jù)本院2019—2020年大腸埃希菌的藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗性使用第3代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物抗感染治療時應(yīng)慎重用藥，需依據(jù)患者病情并應(yīng)及時根據(jù)用藥后的評估及藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案；大腸埃希菌對于第1、2代頭孢菌素和氨基青霉素類(氨芐西林、阿莫西林)的耐藥率高，不建議經(jīng)驗性用藥，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；大腸埃希菌對氨基糖苷類雖然高度敏感，但單用容易產(chǎn)生耐藥，不建議單獨(dú)用于耐藥菌的治療，應(yīng)聯(lián)合其他敏感抗菌藥物使用。

本院2019—2020年檢出的肺炎克雷伯菌主要源于呼吸道標(biāo)本，其次源于中段尿標(biāo)本，其藥敏結(jié)果顯示其對替加環(huán)素、部分碳青霉烯類(厄他培南)、頭霉素類、部分氨基糖苷類較敏感，而對美羅培南、亞胺培南西司他丁、哌拉西林鈉/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶及氟喹諾酮類等耐藥率接近或超過40%，管控形式較為嚴(yán)峻。尤其是本院CR-KP檢出率遠(yuǎn)高于CHINET2019和CHINET2020的全國數(shù)據(jù)[4-5]，說明本院碳青霉烯類藥物在臨床上可能存在過度使用現(xiàn)象。在治療上，部分反復(fù)感染患者因為呼吸道、泌尿道等存在肺炎克雷伯菌長期定植，在抗感染治療前應(yīng)甄別其是否為致病菌。同時選用抗菌藥物需要結(jié)合患者感染嚴(yán)重程度，及時根據(jù)用藥后的評估及藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案，必要時應(yīng)考慮聯(lián)合用藥，其對第1、2代頭孢菌素和氨基青霉素(氨芐西林、阿莫西林)耐藥率高，不建議經(jīng)驗性用藥；其對哌拉西林鈉/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶及氟喹諾酮類等耐藥率均接近或超過30%，因此經(jīng)驗性用藥需慎重，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。部分氨基糖苷類如阿米卡星等對肺炎克雷伯菌雖敏感，但單用容易耐藥，不建議單獨(dú)用于耐藥菌的治療，應(yīng)聯(lián)合其他敏感性抗菌藥物使用。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染最常見的非發(fā)酵條件致病菌，對多種抗菌藥物天然耐藥[7]。2019—2020年本院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的主要源于患者呼吸道標(biāo)本，根據(jù)藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對于具有抗銅綠假單胞菌活性的部分第3、4代頭孢菌素和氨基糖苷類及氟喹諾酮類仍保持一定敏感，如其對頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等耐藥率均較低，但其對含酶抑制劑的復(fù)合物如哌拉西林鈉他唑巴坦的耐藥率均為30%，且耐藥程度有上升趨勢，因此經(jīng)驗性治療時應(yīng)慎重選擇，可依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度來考慮是否單用或聯(lián)合用藥。此外，本院CR-PA檢出率由2019年的41.0%升高至2020年的50.8%，應(yīng)予以嚴(yán)格管控碳青霉烯類對銅綠假單胞菌的經(jīng)驗性使用，否則不利于臨床治療。因此，對于多重耐藥銅綠假單胞菌感染需根據(jù)藥敏結(jié)果選用，必要時需增加給藥劑量和給藥頻次以及延長輸注時間[8]。

本院2019—2020年CR-AB檢出率明顯高于CR-PA檢出率，且以XDR和PDR菌株為主，除對替加環(huán)素、多黏菌素、部分氨基糖苷類比較敏感外，對其他抗菌藥物的耐藥程度均超過50%以上。但對哌拉西林鈉/他唑巴坦、頭孢吡肟等敏感性波動較大，可能與住院人群和季節(jié)性因素相關(guān)，應(yīng)結(jié)合個體藥敏使用。如對于鮑曼不動桿菌的治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果并結(jié)合相關(guān)指南兩聯(lián)或者三聯(lián)給藥[9]，必要時可增加給藥劑量和給藥頻次以及延長輸注時間[8]，對于鮑曼不動桿菌肺部感染必要時可采用多黏菌素B呼吸道霧化吸入治療[10]。另外需要特別注意的是，痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌需要結(jié)合臨床癥狀甄別定植還是感染。導(dǎo)致耐藥率不斷上升的主要原因之一是抗菌藥物不合理使用，包括無指征用藥、超劑量用藥、超適用人群用藥、不合理的聯(lián)合用藥、過度用藥等。

綜上所述，本院2019—2020年總體耐藥趨勢逐年上升，尤其是耐碳青霉烯酶的革蘭陰性桿菌耐藥率明顯升高，需要多部門，如醫(yī)院感染管理、質(zhì)量控制、微生物實(shí)驗室、藥學(xué)、感染、護(hù)理、醫(yī)務(wù)處等多學(xué)科、多部門合作，采取多種方式和措施來規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用。而臨床藥師依據(jù)各科室的耐藥情況，對重點(diǎn)科室進(jìn)行長期的細(xì)菌耐藥監(jiān)測，并結(jié)合重點(diǎn)科室抗菌藥物的使用情況，提供合理化的給藥建議，為嚴(yán)重感染的控制、抗菌藥物的合理使用、預(yù)防新耐藥菌的出現(xiàn)提供有力的幫助[11]。最終實(shí)現(xiàn)患者的個體化合理用藥，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。