張端端

近年來，危重癥疾病病死率有所下降，但隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，ICU患者病情呈愈加復(fù)雜的方向發(fā)展，單一治療措施改善患者預(yù)后的效果不佳，因此，應(yīng)借鑒中醫(yī)的整體觀念、治未病、辨證論治以及中病即止等多種思想，調(diào)整既往的診療理念[1-2]。肺炎是一種感染性疾病，在臨床中較為常見，也是ICU患者死亡的重要原因之一。重癥肺炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床對發(fā)病機(jī)制尚無明確解釋，從本質(zhì)上看，重癥肺炎是全身性炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的多功能、多器官障礙綜合征，主要臨床表現(xiàn)為機(jī)體免疫功能過度激活造成自身破壞而形成的損傷[3-4]。既往針對ICU患者多采用空腸營養(yǎng)確?；颊呶改c功能。為進(jìn)一步提高患者預(yù)后，本研究將中醫(yī)藥應(yīng)用其中，結(jié)合重癥肺炎的特點(diǎn)，旨在改善患者預(yù)后?，F(xiàn)觀察獨(dú)參湯加味聯(lián)合早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)對ICU重癥肺炎患者的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年1月龍巖市中醫(yī)院ICU收治的重癥肺炎患者96例為研究對象，按照隨機(jī)抽樣法分為二聯(lián)組與三聯(lián)組，各48例。二聯(lián)組：男26例，女22例；年齡(45.63±6.15)歲；英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65評分，該評分根據(jù)意識障礙、血尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡等進(jìn)行評估)：中危25例，高危23例。三聯(lián)組：男27例，女21例；年齡(45.91±6.42)歲；CURB-65評分：中危26例，高危22例。2組性別、年齡、CURB-65評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合其中1條主要條件或符合3條次要條件。主要條件：需行氣管插管輔助通氣；出現(xiàn)感染性休克，需要血管升壓類藥物。次要條件：呼吸頻率≥30次/min；氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；多肺葉浸潤；意識障礙或定向障礙；血尿素氮>7.14 mmol/L；收縮壓<90 mmHg。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2011版)》[6]進(jìn)行評價。(3)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②胃動力不足、胃排空障礙；③胃部不耐受，或經(jīng)喂養(yǎng)難以達(dá)到預(yù)期效果；④吞咽障礙；⑤符合《赫爾辛基宣言》，家屬簽署知情同意書。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃穿孔、腸胃出血者；②妊娠期、哺乳期，或患精神疾病者；③營養(yǎng)乳劑不耐受者；④合并惡性腫瘤、肺結(jié)核、自身免疫性疾病、血液性疾病者。(5)剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時間<72 h；②主動放棄搶救。

1.3 治療方法 2組患者均予以基礎(chǔ)治療：患者入院后經(jīng)急診穩(wěn)定病情入ICU治療，控制原發(fā)病，給予氧療與機(jī)械通氣，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，持續(xù)治療2周。二聯(lián)組予以早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)：入ICU后留置空腸管，置管前靜脈推注10 mg甲氧氯普胺(成都倍特藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32021539，規(guī)格：1 ml∶10 mg)，10 min后插入空腸營養(yǎng)管，插管應(yīng)當(dāng)以聽診、吸引、真空試驗(yàn)以及導(dǎo)絲回抽等方式檢測導(dǎo)管尖端位置，需推至85～120 cm，經(jīng)腹部平片確定營養(yǎng)管已經(jīng)位于幽門后，開始輸送腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，每袋500 ml，持續(xù)性鼻飼喂養(yǎng)，速度控制在20 ml/h，確?；颊邿o明顯不良反應(yīng)后，在保證胃腸功能運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，逐步增加鼻飼喂養(yǎng)速度40～60 ml/h，持續(xù)治療2周。三聯(lián)組予以獨(dú)參湯加味聯(lián)合早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)：早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)方式同二聯(lián)組一致，獨(dú)參湯加味：紅參20 g，加黃芪30 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、(炙)甘草10 g,加200 ml水濃煎30 min至100 ml，待溫度降至30～35 ℃,少量分次經(jīng)鼻腔腸管注入，持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床療效，臨床療效的判定參考文獻(xiàn)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。(2)營養(yǎng)指標(biāo)：將采集的靜脈血離心保存于-80 ℃環(huán)境中，檢測前白蛋白(PAB)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)水平。(3)感染性指標(biāo)：于治療前后采集2組患者靜脈血5 ml，檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。(4)機(jī)械通氣指標(biāo)、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分：比較2組隨訪2周后的撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間；APACHEII評分范圍0～71分，分?jǐn)?shù)與預(yù)后呈反比。(5)腸黏膜屏障指標(biāo)：于治療前后采集2組患者靜脈血5 ml，檢測二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 二聯(lián)組顯效9例(18.75%)，有效28例(58.33%)，無效11例(22.92%)，總有效率為77.08%；三聯(lián)組顯效15例(31.25%)，有效30例(62.50%)，無效3例(6.25%)，總有效率為93.75%。三聯(lián)組總有效率較二聯(lián)組高(χ2=5.352，P=0.021)。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)、感染性指標(biāo)比較 2組治療前PAB、Alb、Hb、CRP、PCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療2周后PAB、Alb、Hb較同組治療前升高，CRP、PCT較同組治療前降低(P<0.01)；治療2周后，三聯(lián)組PAB、Alb、Hb較二聯(lián)組高，CRP、PCT較二聯(lián)組低(P<0.01)，見表1。

表1 二聯(lián)組與三聯(lián)組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)、感染性指標(biāo)比較

2.3 機(jī)械通氣指標(biāo)、APACHEⅡ評分比較 三聯(lián)組撤機(jī)成功率較二聯(lián)組高，機(jī)械通氣時間、ICU住院時間較二聯(lián)組短(P<0.05)。2組治療前APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組APACHEⅡ評分較同組治療前降低，且三聯(lián)組低于二聯(lián)組(P<0.01)，見表2。

表2 二聯(lián)組與三聯(lián)組機(jī)械通氣指標(biāo)、APACHEⅡ評分比較

2.4 腸黏膜屏障指標(biāo)比較 2組治療前DAO、D-乳酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組DAO、D-乳酸較同組治療前降低，且三聯(lián)組較二聯(lián)組低(P<0.01)，見表3。

表3 二聯(lián)組與三聯(lián)組治療前后腸黏膜屏障指標(biāo)比較

3 討 論

重癥肺炎是臨床較常見急危重癥?；颊哂捎诟叻纸獯x、免疫失衡以及胃腸功能障礙、疾病危重?zé)o法正常進(jìn)食等多因素導(dǎo)致營養(yǎng)極速下降，難以維持機(jī)體正常的能量需求[7]。持續(xù)性高分解代謝還會加重患者病情，損傷患者免疫功能，影響患者預(yù)后。早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)是臨床常規(guī)營養(yǎng)支持方式，可提供患者所需的糖、蛋白質(zhì)、脂肪，但早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)具有侵入性，會對患者胃腸功能造成損傷[8]。

中醫(yī)并無肺炎的概念，但從臨床癥狀入手，符合“風(fēng)溫肺熱病”，中西醫(yī)結(jié)合治療成為疾病救治的新方向，近年來在臨床與基礎(chǔ)研究中取得了一定進(jìn)展。本研究中三聯(lián)組將獨(dú)參湯與早期幽門后置管配合空腸營養(yǎng)應(yīng)用于重癥肺炎患者中，結(jié)果顯示，采用三聯(lián)治療的三聯(lián)組臨床總有效率、PAB、Alb、Hb均明顯優(yōu)于二聯(lián)組，表明三聯(lián)治療效果更好，可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。獨(dú)參湯又稱人參湯，一般是單味人參水煎而成[9]。紅參是人參經(jīng)炮制而成，本研究選用紅參。紅參具有補(bǔ)元?dú)?、益脾胃、生津安神的功效，將其與黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草等益氣健脾藥物合用，再加常規(guī)西藥營養(yǎng)支持聯(lián)合治療，中西合璧，在穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、維持營養(yǎng)能量所需的同時扶危救急、補(bǔ)充元?dú)鈁10]。本研究結(jié)果顯示，三聯(lián)組CRP、PCT、DAO、D-乳酸低于二聯(lián)組，表明三聯(lián)療法能夠減輕患者炎性反應(yīng)，保護(hù)胃腸功能。ICU患者因疾病、手術(shù)等多種因素導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)下降，且超過60%的患者呈現(xiàn)出不同程度的胃腸功能障礙，CRP、PCT作為炎性感染的敏感性指標(biāo)，能夠反映患者的炎癥控制情況。此外，DAO、D-乳酸是腸黏膜屏障損傷的標(biāo)志物，當(dāng)DAO、D-乳酸升高時，則伴隨著胃腸黏膜損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，三聯(lián)組撤機(jī)成功率高于二聯(lián)組，機(jī)械通氣時間、ICU住院時間短于二聯(lián)組，表明獨(dú)參湯加味鼻飼聯(lián)合早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)有助于患者疾病的恢復(fù)，可改善重癥肺炎患者機(jī)械通氣指標(biāo)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。ICU患者元?dú)獯髠?、氣血兩虧，?dú)參湯能夠回陽固脫、補(bǔ)充氣血，救治患者于危急之中，且紅參味甘，具有補(bǔ)五臟、安精神、定魂魄、延年益壽、扶正祛邪的功效，多項(xiàng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究均證實(shí)，獨(dú)參湯對中樞神經(jīng)、心血管、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等均有明顯作用。獨(dú)參湯外加黃芪可扶正固脫，兩藥相須可加強(qiáng)大補(bǔ)元?dú)庵?。黃芪還可提高機(jī)體免疫力，改善人體代謝，有抗應(yīng)激作用；另加茯苓不僅可淡滲利水，化飲降濁，能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，具有益氣健胃的作用；白術(shù)健脾燥濕，其中含有蒼術(shù)酮、蒼術(shù)醇，具有促進(jìn)小腸蛋白質(zhì)合成，抑制應(yīng)激性潰瘍的作用；甘草能夠減輕某些藥物的烈性，減少烈藥對胃腸造成的刺激，具有緩和調(diào)中的作用[12]。

綜上所述，獨(dú)參湯加味聯(lián)合早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)能夠抑制ICU重癥肺炎患者的炎性反應(yīng)，改善胃腸功能，保護(hù)腸道黏膜，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，縮短疾病恢復(fù)時間，促進(jìn)疾病歸轉(zhuǎn)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。