張永亮，楊慶武，陳實(shí)，林玉欽，林茂暉，鄭霖飛，詹夢熊，劉盛澤

臨床認(rèn)為，高血壓腦出血患者在發(fā)病前僅存在頭暈?zāi)垦?、四肢無力等普遍癥狀，因此極易被忽視，一旦發(fā)病則會伴隨言語表達(dá)困難、意識模糊、視力障礙等急性病癥，嚴(yán)重者會出現(xiàn)癲癇及精神疾病等疾病，若未采取及時有效的治療措施，則會嚴(yán)重危及患者的生命安全[1-2]。手術(shù)是臨床治療高血壓腦出血的有效措施之一，但患者術(shù)后多因腦水腫、顱高壓、炎癥等而產(chǎn)生疼痛、煩躁等應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。烏拉地爾是針對高血壓腦出血術(shù)后患者降壓的常用藥，其降壓效果目前已得到了肯定。右美托咪定作為新型的α-受體阻滯劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感等作用，術(shù)后可起到良好的鎮(zhèn)靜效果。臨床關(guān)于右美托咪定和烏拉地爾聯(lián)合治療高血壓腦出血的效果還需進(jìn)一步探討。基于此，本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾對高血壓腦出血患者術(shù)后認(rèn)知能力和神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年1月于廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院接受治療的高血壓腦出血患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《高血壓腦出血的診斷與外科治療》[5]中的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診為腦出血；(3)血腫量30～45 ml；(4)近期未接受過相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期口服抗凝藥物者；(2)臨床資料不完整者；(3)對本研究所使用藥物過敏者；(4)中途放棄或轉(zhuǎn)院者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單一組30例和聯(lián)合組30例。單一組中男17例，女13例；年齡51～75(63.14±3.63)歲。聯(lián)合組中男16例，女14例；年齡54～73(63.58±4.13)歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者均接受開顱血腫清除手術(shù)治療，術(shù)中置入顱內(nèi)壓探頭，以便術(shù)后持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓；術(shù)后，給予患者止血、抗感染、降壓、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，予以降壓藥物將血壓控制為160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，其中單一組患者采用烏拉地爾(黑龍江福和制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050501)治療，取本品250 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，初始速度為2 mg/min，當(dāng)血壓處于150～180 mmHg時，以微量輸液泵持續(xù)注入，速度為8～15 mg/h。聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上采用右美托咪定治療，即取200 μg鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20183219)加入0.9%氯化鈉溶液50 ml，使用微量輸液泵在10 min內(nèi)輸入，后續(xù)輸入速度維持在0.5 μg·kg-1·min-1。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)生命體征及顱內(nèi)壓：分別于術(shù)后1、3、5 d測定患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及顱內(nèi)壓。(2)鎮(zhèn)靜效果：分別于術(shù)后1、3、5 d采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表評分[6]評估2組患者鎮(zhèn)靜效果，總分1～6分，分值與鎮(zhèn)靜效果呈正比。(3)認(rèn)知功能：分別于術(shù)后3、14 d采用智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]評估2組患者的認(rèn)知功能，量表內(nèi)容包括定向力、注意力、回憶力等項(xiàng)目，總分為30分，得分<27分則表明患者存在認(rèn)知障礙。(4)神經(jīng)功能：分別于術(shù)后1、3、5 d抽取患者肘靜脈血5 ml，置于抗凝管內(nèi)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min(離心半徑為13.5 cm)，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。另采用神經(jīng)功能缺損量表(NFA)[8]評價(jià)2組患者的神經(jīng)功能，總分45分，分值與神經(jīng)功能缺損程度呈正比。(5)并發(fā)癥：對比2組患者術(shù)后肺部炎癥、消化道潰瘍、術(shù)后癲癇、再出血發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征及顱內(nèi)壓比較 術(shù)后1 d，2組MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后3、5 d MAP、HR較術(shù)后1 d低，但聯(lián)合組較單一組更低，且聯(lián)合組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓較單一組更低(P<0.01)，見表1。

表1 單一組與聯(lián)合組術(shù)后不同時間MAP、HR、顱內(nèi)壓比較

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)后3 d，2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、5 d，聯(lián)合組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于單一組(P<0.01)，見表2。

表2 單一組與聯(lián)合組術(shù)后不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3 MMSE評分比較 術(shù)后3、14 d，聯(lián)合組MMSE評分較單一組高(P<0.05)，見表3。

表3 單一組與聯(lián)合組術(shù)后3、14 d MMSE評分比較分)

2.4 神經(jīng)功能比較 術(shù)后1 d，2組血清NSE水平及NFA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、5 d，2組NSE水平及NFA評分較術(shù)后1 d降低，且聯(lián)合組較單一組更低(P<0.05)，見表4。

表4 單一組與聯(lián)合組術(shù)后不同時間血清NSE水平及NFA評分比較

2.5 并發(fā)癥比較 聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于單一組的33.33%(χ2=4.812，P=0.028)，見表5。

表5 單一組與聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是高血壓腦出血，多發(fā)于中老年人群，尤以男性患者居多，冬、春季節(jié)是高血壓腦出血的高發(fā)季節(jié)，具有高發(fā)病率、高病殘率、高病死率的特點(diǎn)。高血壓腦出血除具有普遍癥狀外，還具有不同程度的神經(jīng)功能損傷和意識障礙，因此在治療過

程中，患者會出現(xiàn)躁動不安、焦慮亢奮等情緒變化，對患者的生活質(zhì)量和心理健康造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而降低治療效果，致使疾病反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥。目前臨床治療高血壓腦出血多采用手術(shù)，但手術(shù)會對患者造成較大的創(chuàng)傷，患者易出現(xiàn)組織缺氧、凝血異常、腦血管痙攣等，增加繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，對高血壓腦出血患者術(shù)后的治療中采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和降壓處理措施，對于提高手術(shù)治療效果、加快術(shù)后康復(fù)具有及其重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后3、5 d MAP、HR較單一組低，術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓較單一組低，術(shù)后1、5 d聯(lián)合組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于單一組，提示右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾可有效改善高血壓腦出血患者術(shù)后的血壓水平，降低顱內(nèi)壓，并起到良好的鎮(zhèn)靜效果。烏拉地爾是一種選擇性α-受體阻滯劑，可以起到擴(kuò)張外周血管和中樞性降壓的作用，但烏拉地爾所擴(kuò)張的血管會導(dǎo)致血容量增加，進(jìn)而出現(xiàn)血液循環(huán)不足，導(dǎo)致心輸血增加，耗氧量也隨之增加；而右美托咪定是一種α腎上腺素，可抑制血管張力，且t1/2短，消除t1/2長，可通過抑制去甲腎上腺素神經(jīng)元興奮降低兒茶酚的釋放量，使患者血流動力學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定，血壓更易得到控制，同時，右美托咪定還具有減輕呼吸抑制的特點(diǎn)[9]；兩種藥物聯(lián)合使用兼具了降壓和鎮(zhèn)靜的效果，有利于改善患者預(yù)后。臨床認(rèn)為，麻醉是導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙的重要因素之一，主要表現(xiàn)為精神異常、記憶減退和日?；顒幽芰ο陆档?，但對于麻醉引發(fā)認(rèn)知障礙的機(jī)制目前尚未形成定論。右美托咪定可以抑制手術(shù)過度免疫炎性反應(yīng)，減輕神經(jīng)元受到炎性損傷，進(jìn)而對認(rèn)知功能起到一定的保護(hù)作用[10]。靳菲等[11]研究表明，右美托咪定對患者的認(rèn)知能力和神經(jīng)功能具有一定的保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者在使用右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾治療后，NSE水平和NFA評分明顯下降，提示右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾可以保護(hù)患者神經(jīng)功能。NSE一般分布于神經(jīng)內(nèi)分泌組織和細(xì)胞因子中，正常情況下人體腦脊液和血液中的NSE含量極低，但人體腦部組織受到損傷后，NSE會透過血—腦脊液障礙進(jìn)入人體血液，影響神經(jīng)功能，因此臨床常將NSE用于衡量神經(jīng)功能受損程度[12]。右美托咪定可以調(diào)節(jié)海馬體神經(jīng)元在缺氧到復(fù)氧過程中的活力，可降低神經(jīng)元線粒體超微結(jié)構(gòu)損傷，可起到保護(hù)神經(jīng)的作用[13]。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓較單一組更低，提示右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾可更有效地降低高血壓腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)壓。右美托咪定可以激活腦干藍(lán)斑神經(jīng)元α2A受體，進(jìn)而起到抗交感的作用，避免因控制性降壓而造成交感神經(jīng)興奮，因此使得患者顱內(nèi)壓降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于單一組，提示右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾治療高血壓腦血壓的安全性更高，可起到較好地穩(wěn)定血壓和鎮(zhèn)靜的作用，有利于降低再出血、癲癇等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾治療高血壓腦出血具有較好的降壓和鎮(zhèn)靜效果，可更有效地保護(hù)患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)功能，且具有較高的安全性。但本研究納入樣本量較少、觀察指標(biāo)并不完善等原因?qū)е卤窘Y(jié)論存在一定偏倚，今后還需更多樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。