王曉琳，趙鋼德*，林蘭意，周惠娟，方躍華，盛滋科，蔡 偉，謝 青，丁葉舟，陶蓉，王 暉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院a.感染科，b.心臟科，上海 200025）

感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是一種少見卻危及生命的疾病[1-3]?？谇徊僮魅绨窝馈嵮赖瓤蓪е驴谇火つて琳媳黄茐?，進而可能引起短暫的菌血癥，因此被認為與IE 的患病相關[2]。草綠色鏈球菌為革蘭陽性球菌，毒性較低，通常定植于口腔、上呼吸道、胃腸道等部位[4]。戈登鏈球菌屬于草綠色鏈球菌中的一種，由其所導致的感染性疾病僅見數例報道[4-6]。本文報道1 例免疫功能正常的患者拔牙后因戈登鏈球菌感染致IE 的病例，提示臨床注意IE 與侵入性口腔操作（invasive dental treatments，IDT）的密切關系。

病例：患者為60 歲男性，因“反復發(fā)熱、寒戰(zhàn)2 個月余，無法平臥1 周”入我院?；颊呷朐呵? 個月曾因齲齒行拔牙術，術后給予口服抗生素（頭孢類，但患者未服用）。術后2周，患者出現發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰等不適，最高體溫達40 ℃，至外院就診后，予頭孢西丁抗感染治療，但患者仍有發(fā)熱。1 周前，患者出現夜間陣發(fā)性呼吸困難，無法平臥，活動耐量下降，偶伴痰中帶血，但無胸痛、頭暈黑朦、惡心嘔吐等。我院以“發(fā)熱待查”將該患者收治入院。追問既往史，患者訴平時體健，并否認高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等慢性病史，有吸煙史，否認嗜酒史。

患者入院后查體示，神清，精神萎，體溫38.9 ℃；手指可見奧斯勒結節(jié)及甲床下線性出血；心尖部聽診可聞及3～6 級收縮期雜音，未見震顫；腹部（-）。實驗室檢查，血常規(guī)示，白細胞計數7.84×109/L，中性粒細胞百分比為79.4%，血紅蛋白89 g/L，血小板計數138×109/L；免疫檢查示，抗核抗體1∶100，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 均升高，抗中性粒細胞胞質抗體陽性，心磷脂抗體抗體陽性。血培養(yǎng)提示戈登鏈球菌陽性，菌株對青霉素、頭孢曲松、萬古霉素、克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺敏感。心臟超聲檢查提示，二尖瓣前后葉增厚、毛糙，二尖瓣開放未見明顯狹窄，前葉可見回聲失落，寬約6 mm，前葉左房面可見幾個中等及中高回聲附著，之一大小約11 mm×5 mm；二尖瓣前葉贅生物形成伴瓣葉穿孔，二尖瓣重度關閉不全，左心增大，輕度三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓，主動脈根部增寬伴輕度主動脈瓣關閉不全（見圖1）。

圖1 心臟超聲檢查

經感染科、風濕免疫科、血液科和心臟科多學科會診，綜合患者的病史、體格檢查及實驗室檢查結果，診斷為戈登鏈球菌所致IE，齲齒拔牙術后口腔定植細菌入血可能為其誘因。隨即，患者被轉至心臟外科行二尖瓣生物瓣膜置換術，術中見二尖瓣前后葉贅生物，前葉可及瓣葉穿孔。術中診斷為亞急性感染性心內膜炎、二尖瓣關閉不全（重度），二尖瓣贅生物和心內膜炎并二尖瓣穿孔。手術切除病變的二尖瓣，植入牛心包生物瓣，術后給予患者頭孢曲松、替考拉寧抗菌治療，同時給予華法林抗凝，倍他樂克控制心率等對癥支持治療?；颊呓浛股刂委?周，連續(xù)3 次血培養(yǎng)陰性后，康復出院。

討論：IE 是一種少見卻危及生命的疾病，若未經合理治療，患者可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。據報道，IE 的住院死亡率約為20%，5 年死亡率高達40%，其危險因素包括二尖瓣脫垂、遺傳性心臟病、風濕性心臟病、既往IE 史以及既往心臟瓣膜手術史等[1]。

一系列口腔操作如潔牙、牙結石清除、牙根整平術、拔牙、牙切除術以及牙周手術等均可引起出血，從而導致口腔細菌通過創(chuàng)面進入血循環(huán)，這類操作稱為侵入性口腔操作[7]。IDT 可導致短暫性的菌血癥，使得細菌附著在異常的心臟瓣膜或破壞心臟組織，促進IE 的發(fā)生[2]。

近年來，IDT 引起IE 的病例屢有報道。因此，IDT 被認為是IE 的潛在危險因素。許多研究已證明，IDT 可導致明顯的菌血癥，但這種短暫的菌血癥是否與IE 的發(fā)生相關仍需進一步研究證明。一些臨床研究探索了IDT 與IE 之間的相關性。如Duval 等[2]通過病例對照研究發(fā)現，口腔鏈球菌性IE患者有如下特點。①多為女性，②有基礎瓣膜疾病基礎，③在發(fā)病前3 個月有IDT 史。日本的研究發(fā)現，有11.7%～18.0%的IE 患者發(fā)病與IDT 相關。在草綠色鏈球菌感染所致IE 患者中，有35.7%的患者與口腔操作及口腔衛(wèi)生有關，而由金黃色葡萄球菌感染所致的IE 中14.4%的患者與IDT 有關[8]。但也有研究認為，IDT 與IE 之間并沒有明確的相關性。我國臺灣地區(qū)的一項研究共納入了17 301 例IE 患者，觀察了IDT 后16 周的IE 發(fā)生率，結果并未發(fā)現IDT 與IE 發(fā)生之間存在相關性[7]。上述研究結果間的不一致性，可能是由于研究人群的樣本量、目標人群的選擇以及混雜因素等因素導致。

患者發(fā)生IDT時，預防性使用抗生素能否降低IE 的發(fā)病率，目前尚缺乏有力的證據[9-10]。目前，美國心臟學會及歐洲心臟病學會僅推薦，對具有IE 高危因素的患者進行預防性治療[1]，而英國國家衛(wèi)生與服務優(yōu)化研究院則不推薦常規(guī)的抗生素預防治療[11]。

葡萄球菌、鏈球菌以及腸球菌屬是導致IE 的常見致病菌，有80%～90%的IE 由上述細菌感染所致[12]。草綠色鏈球菌是口腔中最常見的定植菌，但由該菌引起的IE 病例罕見報道。戈登鏈球菌是草綠色鏈球菌中的一種，其α 溶血鏈對口腔環(huán)境的堿化以及保護性生物膜的生成至關重要[5]。一旦進入血液循環(huán)，戈登鏈球菌則具有一定的致病性。戈登鏈球菌的細胞壁包含了富含絲氨酸的糖蛋白，可介導細菌與血小板結合，使得戈登鏈球菌易于附著于心臟瓣膜表面富含纖連蛋白的細胞外基質，從而形成瓣膜贅生物[13]。2019年，Mosailova 等[6]報道了1 例免疫功能正常者接受口腔膿腫引流術后確診為IE 的病例，該患者的血培養(yǎng)結果提示為戈登鏈球菌感染，根據藥敏檢測結果予以頭孢曲松和萬古霉素抗感染治療6周，并予行機械二尖瓣置換術，后患者好轉出院。針對戈登鏈球菌所致IE 的抗菌素使用及療程目前暫無指南推薦。結合本病例，接受IDT 后出現IE 的患者應積極進行血培養(yǎng)，尋找病原菌，及時予以抗感染以及瓣膜置換等治療。

本文報道了1 例拔牙后發(fā)熱，最終診斷為IE 的患者。提示臨床工作者，對于發(fā)熱待查的患者，應注意詢問近期有否行IDT史，而心臟超聲和血培養(yǎng)對IE 的診斷具有重要的價值。因IE 的發(fā)病率較低，易被誤診、漏診，臨床需注意。在對感染性疾病患者進行鑒別診斷時，特別是患者近期曾有口腔操作，應考慮IE 的可能性。對IE 重視性的提高可有效降低IE 相關的死亡率。針對具有IE 危險因素的人群，在行IDT 后預防性使用抗生素，或可降低IE 及相關并發(fā)癥的患病風險。