陳旎珺，施知泓，吳繼昌

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200025）

喉乳頭狀瘤是一種多發(fā)生在10 歲以下兒童和成人的良性上皮性腫瘤，是病毒源性復(fù)發(fā)性疾病，可影響整個呼吸道和上消化道[1]。以初次發(fā)病年齡為界，分為幼年型和成年型。據(jù)報道[1]，幼年型喉乳頭狀瘤的發(fā)病率為4.3/10萬，而成年型喉乳頭狀瘤的發(fā)病率為1.8/10 萬。喉乳頭狀瘤的發(fā)病率隨地理位置、發(fā)病年齡和社會經(jīng)濟條件而不同。喉乳頭狀瘤雖然屬于良性病變，但術(shù)后易復(fù)發(fā)且可能癌變[2]，故治療目標是完全手術(shù)切除病灶，以減少復(fù)發(fā)的次數(shù)，而早期盡可能檢出所有病灶并進行切除至關(guān)重要。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）技術(shù)是一種新興的、無創(chuàng)光學檢查技術(shù)，可以清晰地觀察黏膜表面及黏膜下毛細血管的細微結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化[3]，可發(fā)現(xiàn)電子喉鏡白光模式下難以發(fā)現(xiàn)的病灶。當前NBI 在喉部疾病診斷中的應(yīng)用價值，多報道來自于聲帶白斑等其他癌前病變和喉癌[4]，而其在喉乳頭狀瘤中的應(yīng)用研究相對較少。目前普遍認為，NBI 模式可作為白光內(nèi)鏡在診斷復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病中的重要補充[4]。本研究以喉乳頭狀瘤病灶個數(shù)進行分組，深入探討相較于白光模式，NBI 模式喉鏡在檢出喉乳頭狀瘤病灶方面的優(yōu)勢，為該病的早期診斷、及時治療及術(shù)后隨訪提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018 年2 月至2021 年9 月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科就診，并經(jīng)支撐喉鏡顯微手術(shù)病理確診為喉乳頭狀瘤的59 例患者的臨床資料，其中男性35例，女性24例，年齡為20～78歲，中位年齡為46 歲；病程為2 個月～5年，中位病程為8 個月。本研究的入選標準為符合以下所有條件：①喉鏡下喉部病變的形態(tài)及臨床表現(xiàn)符合喉乳頭狀瘤診斷標準；②術(shù)前臨床資料和電子喉鏡檢查資料完整；③術(shù)后病理報告符合喉乳頭狀瘤的診斷。本研究的排除標準為存在以下任意一項：①電子喉鏡下外觀與乳頭狀瘤相似，但病理診斷不符合上述標準；②喉乳頭狀瘤惡變者；③臨床資料不完整或缺失，無法進行數(shù)據(jù)分析者。

二、方法

1.喉鏡檢查：使用日本Olympus 電子喉鏡系統(tǒng)（CV-170）采集所有患者的喉部圖像，所有患者的檢查均由一位有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進行。檢查前，予利多卡因噴霧劑進行鼻腔和咽喉的表面麻醉。檢查時，患者置于水平仰臥位，儀器通過鼻腔引入，依次觀察口咽、下咽和喉部。首先在白光模式下觀察喉部，然后在NBI 模式下觀察喉部。白光模式下喉乳頭狀瘤病灶為淺紅色、表面呈桑葚狀突起，NBI 模式下病灶為棕色斑點改變的乳頭狀突起。由2 名經(jīng)驗豐富的喉科醫(yī)師在2 種喉鏡模式下記錄每個患者喉乳頭狀瘤病灶的個數(shù)，當2 名醫(yī)師評估的結(jié)果間存在差異時，需共同協(xié)商達成一致后記錄最終結(jié)果。

2.病理檢查：患者均在全身麻醉支撐喉鏡下行顯微手術(shù)，病理結(jié)果均符合喉乳頭狀瘤，以病理結(jié)果作為金標準。

3.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。電子喉鏡NBI 模式與白光模式檢出率的比較使用卡方檢驗。P＜0.05 時認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、電子喉鏡NBI 模式及白光模式在喉乳頭狀瘤病灶檢出中的比較

59 例患者經(jīng)支撐喉鏡顯微手術(shù)病理確診喉乳頭狀瘤病灶共98 個。在單發(fā)組中，確診的喉乳頭狀瘤病灶為34 個；在多發(fā)組中，確診喉乳頭狀瘤病灶共64 個。在確診病灶中，NBI 模式漏診病灶總數(shù)為14個，白光模式漏診病灶總數(shù)為37 個（見表1）。

表1 電子喉鏡NBI 模式及白光模式對于喉乳頭狀瘤檢出率的差異

NBI 模式漏診直徑≤3 mm 的病灶12個，漏診直徑＞3 mm 的病灶2 個。白光模式漏診直徑≤3 mm 的病灶13個，漏診直徑＞3 mm 的病灶24 個。2 種模式間的漏診病灶直徑差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001，χ2=10.398）。NBI 模式的漏診部位位于會厭喉面（57.14%）和聲帶前聯(lián)合（42.86%），而白光模式的漏診部位主要位于會厭喉面（54.05%）和聲帶前聯(lián)合（32.43%）（見表2）。

表2 電子喉鏡白光模式和NBI 模式漏診病灶部位比較

圖1 喉乳頭狀瘤電子喉鏡圖像

討論

喉乳頭狀瘤是發(fā)生在復(fù)層鱗狀上皮的一種良性上皮性腫瘤，人乳頭狀瘤病毒感染被認為是其主要的致病因素，其中低危型（6 和11 型）最常見[5]。成人喉乳頭狀瘤的病變特征為單個或多個疣狀病變，具有生長迅速、復(fù)發(fā)率高等特點，也有惡變、發(fā)展為喉癌的風險，被認為是喉部常見的癌前病變之一[2]。除發(fā)生在聲帶的喉乳頭狀瘤早期會出現(xiàn)聲音嘶啞的癥狀外，發(fā)生在喉其他部位的乳頭狀瘤早期并無特異性表現(xiàn)，如不及時治療待乳頭狀瘤生長到一定程度，可導(dǎo)致明顯的呼吸困難和吞咽困難[1]，在威脅到患者生命的同時,也給手術(shù)造成一定難度，故對喉乳頭狀瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。

一、NBI 模式下的喉乳頭狀瘤特征

電子喉鏡目前是檢出喉乳頭狀瘤的主要無創(chuàng)檢查手段，有普通白光和NBI 2 種模式，可通過按鈕來完成普通白光模式與NBI 模式的相互轉(zhuǎn)換。普通白光喉鏡在進行喉部檢查時難以發(fā)現(xiàn)黏膜表面細小的和早期的病變，對較小病灶的檢出和鑒別均存在一定的不足。NBI 是一種新型的內(nèi)鏡診斷成像技術(shù)，近年來得到了迅速發(fā)展，最早應(yīng)用于早期胃腸道腫瘤的檢查。Paderno 等[6]研究認為，NBI 作為對傳統(tǒng)白光內(nèi)窺鏡的改進，能更好、更早地識別異常增生或腫瘤性黏膜改變。在過去的幾年中，這種新的圖像增強技術(shù)已經(jīng)被證明在頭頸部鱗狀細胞癌（包括喉癌、下咽癌、口咽癌、鼻咽癌和口腔癌）的早期診斷以及在不明原因的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶診斷方面是有效的[7-8]。有研究者認為，NBI 是目前內(nèi)鏡下毛細血管網(wǎng)絡(luò)可視化的金標準[9]。電子喉鏡白光模式下乳頭狀瘤表現(xiàn)為乳頭狀突起的腫瘤，表面呈桑葚或草莓樣（見圖A），當病變較小或數(shù)量較少時常難以發(fā)現(xiàn)。NBI 模式下乳頭狀瘤主要表現(xiàn)為上皮內(nèi)乳頭狀毛細血管袢輕度擴張，多呈小斑點形且分布比較均勻（見圖B），相對白光模式下更易發(fā)現(xiàn)[10]。

二、電子喉鏡NBI 模式對于喉乳頭狀瘤病灶的檢出率高

本研究比較了電子喉鏡白光模式與NBI 模式在單發(fā)組、多發(fā)組及總體組中對喉乳頭狀瘤病灶的檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在總體組中，使用NBI 模式對病灶的檢出率高于白光模式。這一結(jié)果與既往的研究相符合。Tjon Pian 等[11]的一項研究顯示，NBI 對復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤病灶的檢測比傳統(tǒng)的白光檢測更敏感。Arens 等[12]也提出，NBI 可以非常清楚地顯示黏膜下血管結(jié)構(gòu)，可在早期發(fā)現(xiàn)喉乳頭狀瘤病灶。張帆等[13]分析1 例乳頭狀瘤病例的臨床資料后指出，NBI 技術(shù)對于喉乳頭狀瘤的診斷及復(fù)發(fā)的判斷有較好的效果，有助于發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的喉乳頭狀瘤病灶。在此基礎(chǔ)上，本研究將患者分為單發(fā)組和多發(fā)組，進一步分析后發(fā)現(xiàn)，單發(fā)組中NBI 模式的檢出率高于白光模式，同時多發(fā)組中，2 種模式的檢出率也有顯著統(tǒng)計學差異，進一步提示NBI 模式對于正確識別多發(fā)性喉乳頭狀瘤也存在優(yōu)勢。

三、電子喉鏡NBI 及白光模式漏診病灶情況分析

本研究發(fā)現(xiàn)，電子喉鏡NBI 模式漏診喉乳頭狀瘤病灶的直徑小于白光模式，二者比較有顯著統(tǒng)計學差異。白光模式更易漏診微小病灶，而NBI 模式在檢出微小病灶方面有優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，電子喉鏡檢查中漏診的喉乳頭狀瘤病灶主要集中在會厭喉面和聲帶前聯(lián)合。漏診原因與這2 個部位處于喉部隱匿處，暴露欠佳有關(guān)。因此，在進行電子喉鏡操作之前做好患者的表面麻醉，避免因麻醉不到位導(dǎo)致患者無法配合，影響暴露；在操作時，操作醫(yī)師應(yīng)留意這2 個部位，可減少漏檢。

在臨床上，早期盡可能檢出所有病灶并進行完全切除是喉乳頭狀瘤治療的關(guān)鍵所在。本研究證實，電子喉鏡NBI 模式較普通白光模式可以檢出更多喉乳頭狀瘤病灶，有利于及時發(fā)現(xiàn)隱匿微小病灶，有利于臨床醫(yī)師可以及時干預(yù)，使患者獲益。

綜上所述，本研究將喉乳頭狀瘤分為單發(fā)組和多發(fā)組，分別進行電子喉鏡NBI 模式和白光模式檢出情況的比較，并分析2 種模式的漏診情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NBI 模式無論在單發(fā)組中還是多發(fā)組中對于喉乳頭狀瘤病灶的檢出率均優(yōu)于白光模式，并且在發(fā)現(xiàn)微小病灶方面有其優(yōu)勢。因此，NBI 技術(shù)在喉乳頭狀瘤病灶的檢出中有著較大的應(yīng)用價值，能夠盡早發(fā)現(xiàn)病灶，為該病的早診斷、早治療及術(shù)后隨訪提供較為可靠的臨床干預(yù)手段。本研究未設(shè)定對照組，在今后的研究中可考慮設(shè)定正常對照組，進一步探討電子喉鏡NBI 模式在喉乳頭狀瘤易感人群中的篩查價值。