石峰，郭竹英，郭海艷

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院檢驗科，上海 201900）

新型冠狀病毒（以下簡稱新冠）肺炎給全球衛(wèi)生和醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大沖擊，已成為全世界重大的公共事件之一[1]。該病毒變異為奧密克戎毒株后，傳染性更強、傳播速度更快、傳播范圍更廣，且經(jīng)常發(fā)生隱匿性傳播。新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)存在較大的個體差異，根據(jù)我國第九版新冠肺炎診療方案，其可分為輕型、普通型、重型及危重型[2]。輕型患者臨床癥狀輕微，影像學無肺炎表現(xiàn)。重型患者可出現(xiàn)肺炎、心肌炎和肝腎損傷等癥狀，部分患者出現(xiàn)心力衰竭、多器官衰竭、感染性休克，甚至死亡[3]。目前已有大量的研究證實，新冠病毒除了作用于主要靶器官肺臟外，還可累及免疫系統(tǒng)尤其是淋巴細胞，而機體免疫系統(tǒng)功能狀況是決定新冠肺炎患者病情發(fā)展和預后的重要因素[4-5]。機體免疫功能與年齡、接種疫苗以及既往基礎疾病史等均相關，檢測淋巴細胞亞群的改變來評估新冠肺炎患者病情及免疫狀態(tài)，以便行早期干預，對有效診治、降低死亡率顯得尤為重要[6]。目前關于新冠肺炎患者淋巴細胞亞群改變已有一些報道，但關于淋巴細胞亞群在不同臨床特征（臨床分型、疫苗接種史及合并疾病史）的患者中如何變化的相關報道較少。因此，本研究旨在分析新冠肺炎患者癥狀輕重、疫苗接種情況以及合并基礎疾病對外周血中淋巴細胞亞群的影響，為新冠肺炎的診治提供一定的理論基礎。

對象與方法

一、對象

2022 年4 月25 日至6 月5 日期間，收集上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院收治的244 例新冠肺炎患者的臨床資料，并進行回顧性研究。輕型組181例，平均年齡為（68.9±16.1）歲；普通型組40例，平均年齡為（79.8±12.1）歲；重型組23例，平均年齡為（89.6±8.8）歲。未接種疫苗者為152例，平均年齡為（78.8±14.8）歲；接種疫苗者為92例，平均年齡為（63.0±14.5）歲。無基礎疾病者48例，平均年齡為（62.9±18.5）歲；合并高血壓/糖尿病者68例，平均年齡為（72.8±12.9）歲。余128 例患者伴有包括冠心病、肝硬化、腦梗等基礎疾病，但本研究僅觀察其中合并高血壓/糖尿病的患者?；颊甙床煌闆r分組后，一般資料中除年齡外，組間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，患者轉歸情況未能進行隨訪，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

診斷和分型依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，新冠肺炎感染患者確診標準依據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及相應實驗室檢查，具體疾病分型如下。①輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)；②普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)；③重型，出現(xiàn)氣促，呼吸≥30 次/min，靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度≤93%，動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg，臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展>50%者[2]。

二、方法

采用EDTA 抗凝管采集新冠肺炎患者住院第2 天（治療前）清晨的靜脈血2 mL 備用。采用BD 公司淋巴細胞亞群檢測試劑（流式細胞儀法-6 色）、溶血素、BD Trucount TM 絕對計數(shù)管，嚴格按照使用說明書對樣本進行處理，利用BD FACS Canto TMⅡ流式細胞儀進行各淋巴細胞亞群[CD3+T 淋巴細胞、CD3+CD4+T淋巴細胞、CD3+CD8+T淋巴細胞、CD16+CD56+自然殺傷（natural kill，NK）細胞以及CD19+B 淋巴細胞]絕對計數(shù)及百分比分析。每次實驗前用BD 公司提供的微球校準儀器，定期做儀器外部質控，均在控。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料中，兩樣本均數(shù)的比較采用雙尾Student′s t test檢驗，3 組及以上均數(shù)的比較采用one way ANOVA并利用Bonferroni t test 檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

一、不同臨床分型患者外周血淋巴細胞亞群的比較

如圖1 所示，重型組較輕型組患者CD3+T（277.7 個/μL 比937.5 個/μL）、CD3+CD4+T（170.7 個/μL比567.0 個/μL）、CD3+CD8+T（101.7 個/μL 比312.3 個/μL）、CD19+B（76.9 個/μL 比195.1 個/μL）淋巴細胞絕對值下降（P<0.05），CD3+T 淋巴細胞占比下降（58.0%比66.0%,P<0.05）；重型組患者較普通型組CD3+T（277.7 個/μL 比895.7 個/μL）、CD3+CD4+T（170.7 個/μL 比542.6 個/μL）、CD3+CD8+T（101.7 個/μL 比301.8 個/μL）、CD19+B（76.9 個/μL比147.3 個/μL）淋巴細胞絕對值下降（P<0.05），CD3+T 淋巴細胞占比下降（58.0%比68.6%,P<0.05）。輕型與普通型組間患者淋巴細胞亞群絕對值及百分比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

圖1 不同臨床分型新冠肺炎患者的外周血淋巴細胞亞群比較

二、接種新冠疫苗患者外周血淋巴細胞亞群變化

如圖2 所示，未接種疫苗者較接種者的CD3+T（858.2 個/μL 比 1 061.0 個/μL）、CD3+CD4+T（514.4 個/μL 比645.1 個/μL）、CD19+B（151.7 個/μL比249.6 個/μL）淋巴細胞絕對值下降（P<0.05），CD19+B 淋巴細胞占比下降（11.7%比15.4%,P<0.05）。2 組間其余指標（CD3+CD8+T、CD16+CD56+NK絕對值及CD3+T、CD3+CD4+T、CD3+CD8+T、CD16+CD56+NK 百分比）差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

圖2 接種新冠疫苗患者外周血淋巴細胞亞群的表現(xiàn)

三、輕型及普通型患者合并基礎疾病者外周血淋巴細胞亞群的變化

進一步探討輕型及普通型患者合并基礎疾病條件下患者外周血淋巴細胞亞群的變化，結果發(fā)現(xiàn)，與無基礎疾病組相比，合并高血壓/糖尿病患者的CD3+T（891.4 個/μL 比1 063.0 個/μL）、CD3+CD4+T（540.3 個/μL 比637.7 個/μL）、CD3+CD8+T（299.5 個/μL 比353.3 個/μL）、CD19+B（154 個/μL 比253.7 個/μL）淋巴細胞絕對值下降（P<0.05），CD19+B 淋巴細胞占比下降（11.8%比14.1%,P<0.05）。上述結果表明，新冠肺炎患者合并高血壓/糖尿病時，參與細胞免疫的部分T 淋巴細胞亞群以及參與體液免疫的CD19+B 淋巴細胞均出現(xiàn)一定程度下調。

圖3 輕型及普通型患者合并基礎疾病患者外周血淋巴細胞亞群的變化

討論

新冠肺炎是一種由β 屬冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道傳染性疾病，該病初期傳染性強，病死率高，對人們的生命健康構成嚴重威脅，多數(shù)病例外周血白細胞總數(shù)正?；蚪档?，可見淋巴細胞計數(shù)減少，嚴重者可見外周血淋巴細胞進行性下降[6]。在新冠肺炎的潛伏期和非嚴重階段，需要特異的適應性免疫反應來控制病毒增殖，消除病毒，防止疾病進展。隨著病程進展，在某些患者中，細胞因子釋放綜合征會促進病情惡化和器官損傷[7]。因此，機體免疫系統(tǒng)在應對新冠肺炎感染和臨床并發(fā)癥的發(fā)病機制中起著至關重要的作用[8]，而在保護機體免疫功能方面，淋巴細胞及其亞群起到了關鍵作用[9]。其中，T 淋巴細胞作為人體免疫細胞可直接殺傷、清除病毒，不同的T 淋巴細胞亞群承擔不同的功能，參與多種疾病的輔助診斷，根據(jù)其功能的不同分為CD3+、CD4+、CD8+等細胞亞群。CD3+是T 淋巴細胞共同的表面標志，CD4+T 淋巴細胞可協(xié)助細胞和體液的免疫功能，在免疫應答中具有樞紐作用，體現(xiàn)機體免疫狀態(tài)，在對抗細胞內感染時起作用。CD8+T 淋巴細胞在活化后分化為細胞毒性T 細胞，從而殺傷被病原體寄生的細胞。CD19+B 淋巴細胞對抗病毒的機制是活化后產(chǎn)生抗體來介導體液免疫[10]。淋巴細胞亞群的變化可在一定程度上反映出機體的免疫功能變化情況，是作為疾病診斷和預后的重要參考依據(jù)[11]。

一、新冠肺炎不同臨床分型與患者外周血淋巴細胞亞群改變的相關性

隨著對新冠肺炎認識的深入及疫苗的推廣應用，目前的患者整體疾病分型以輕型及普通型為主，重型患者相對較少。本研究首先比較了不同癥狀患者外周血淋巴細胞亞群水平的改變，結果發(fā)現(xiàn)，隨著新冠肺炎病情的加重，患者的部分淋巴細胞亞群有明顯下降趨勢，尤其是重型感染者的下降幅度最大，說明機體在應對新冠肺炎感染時，患者免疫系統(tǒng)受到明顯影響，而淋巴細胞亞群在其中起到了關鍵作用，提示可根據(jù)其改變程度來評估患者免疫系統(tǒng)的損傷情況以及疾病的嚴重程度，外周血淋巴細胞亞群水平的下降可能提示患者預后不良，提醒臨床醫(yī)師應在患者早期感染時應加強患者免疫力[12-13]。

二、接種新冠疫苗對外周血淋巴細胞亞群的影響

接種疫苗是目前預防新冠感染和減輕新冠肺炎相關癥狀的有效手段[14]。國內目前多采用滅活病毒疫苗，該疫苗進入體內后，一些滅活病毒會被抗原呈遞細胞吞噬，并在其細胞表面呈遞病毒的一部分，從而激活輔助T 淋巴細胞（如CD3+CD4+T 淋巴細胞），輔助T 細胞隨后引發(fā)B 淋巴細胞（如CD19+B 淋巴細胞）產(chǎn)生阻斷病毒感染的抗體，同時標記待消滅的病毒，細胞毒性T 細胞（如CD3+CD8+T 淋巴細胞）進而識別并消滅被病毒感染的細胞[15]。本研究結果也同樣表明，接種新冠疫苗后，部分T 淋巴細胞以及B 淋巴細胞均呈現(xiàn)不同程度的上調，促進機體對新冠病毒的免疫調節(jié)，在抵御病毒感染中發(fā)揮了重要作用。

三、新冠肺炎輕癥及普通型患者合并基礎疾病對外周血淋巴細胞亞群的影響

新冠肺炎患者?；加懈哐獕?、冠心病及糖尿病等，合并這些慢性疾病的患者轉重率高、病死率高，但其發(fā)病機制及生理病理學機制尚不明確[16-17]。值得注意的是，臨床新冠肺炎重型患者中通常合并高血壓/糖尿病等基礎疾病。因此，本研究主要探討輕型及普通型患者合并高血壓及糖尿病后外周血淋巴細胞亞群水平的改變。

目前的研究證實，高血壓患者所服用的血管緊張素轉換酶抑制劑類的降壓藥，會促進血管緊張素轉化酶Ⅱ的表達，進而增加感染新冠病毒的概率。但目前對于血管緊張素轉化酶Ⅱ與新冠肺炎病情進展間的關系，尚存在一定的爭議[18]。

合并糖尿病可能也是影響新冠肺炎患者淋巴細胞亞群變化的重要原因之一，1 型糖尿病中CD8+T 淋巴細胞能夠通過分泌穿孔素、Fas-FasL 相互作用等途徑促進胰島β 細胞的死亡[19]。B 淋巴細胞可產(chǎn)生自身抗體形成免疫復合物，將抗原遞呈給抗原特異性T 細胞，從而產(chǎn)生原發(fā)性自身反應性T 細胞反應。2 型糖尿病患者發(fā)病時也常伴有T 淋巴細胞的改變，與T 淋巴細胞過度活化及炎癥信號通路激活關系密切[20-21]。

本研究的數(shù)據(jù)同樣顯示，合并高血壓或糖尿病的新冠肺炎患者中，參與細胞免疫的部分T 淋巴細胞亞群以及參與體液免疫的CD19+B 淋巴細胞均出現(xiàn)一定程度的下調，不利于患者免疫功能的發(fā)揮[22-23]。由于本研究病例均為特殊情況下的新冠肺炎患者，且普通型和重型病例數(shù)相對較少，使研究存在一些缺陷，但也能明顯看到新冠肺炎患者合并高血壓或者糖尿病時，更容易引起機體淋巴細胞的改變，導致病情危重，預后較差。

綜上所述，本研究主要對新冠肺炎患者外周血淋巴細胞亞群百分比及細胞絕對計數(shù)改變與其臨床特征間的關系進行探討，明確了癥狀輕重、疫苗接種情況及合并高血壓或糖尿病等基礎疾病對新冠肺炎患者外周血淋巴細胞亞群的影響，提示動態(tài)監(jiān)測患者的淋巴細胞亞群變化有助于判斷患者免疫功能狀態(tài)及疾病轉歸，同時也可動態(tài)指導免疫調節(jié)劑的應用，為臨床新冠肺炎患者的診治及疾病預后評估提供重要參考依據(jù)。