何親羽，王 偉，陳立芬，張雪蕾，董治亞

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒內科，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，上海 200025）

家族性男性性早熟（familial male-limited precious Puberty，FMPP），又稱為家族性高睪酮血癥或睪酮毒癥，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，也是男性性早熟的罕見病因之一[1]。目前證實，該疾病是由于黃體生成素/人絨毛膜促性腺激素受體（luteinizing hormone/choriogonadotropin receptor，LHCGR）基因發(fā)生功能獲得性突變，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）受體功能增加，呈現自主激活狀態(tài)，從而持續(xù)性發(fā)揮作用，使睪酮分泌增加。患病男童多在4 歲前因血清睪酮水平升高而出現外周性性早熟癥狀，包括生長加速明顯、陰莖增大可伴有勃起、骨齡提前等，部分患者還伴有攻擊性增加等行為問題，也可進展為中樞性性早熟（central precocious puberty，CPP）。本研究收集2 例就診于本院且經臨床診斷及基因測序確診為LHCGR 基因突變所致性早熟的患者，結合文獻復習，總結FMPP 的臨床特征以及基因突變的相關特點，為男性性早熟病因診斷及FMPP 治療隨訪提供參考。

資料與方法

一、研究對象

本研究納入2 例我院兒科診治的LHCGR 基因突變患者，收集其完整病史資料、診斷、治療及隨訪經過。本研究獲得上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[（2021）臨倫審第（16）號]，患者監(jiān)護人簽署了知情同意書。

二、方法

1.實驗室檢查及影像學檢查：予患者完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糖脂代謝、肝腎功能、電解質、腫瘤指標檢測；行促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）激發(fā)試驗，并檢測性激素、甲狀腺功能以及腎上腺相關激素；行B 超（睪丸、腹部、腎上腺）、垂體核磁共振、骨齡片等影像學檢查。

2.基因突變分析：經患者及其父母知情同意后，采集外周靜脈血各4 mL，從白細胞中提取基因組DNA 進行高通量測序，并分析其致病基因。用Agilent SureSelect 方法進行外顯子捕獲，用Illumina測序平臺進行高通量測序，測序數據經軟件匹配分析，使用在線軟件系統(tǒng)進行變異過篩及解釋，候選變異經Sanger 測序驗證。根據美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會（The America College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）遺傳變異分類標準與指南進行評級。

3.治療與隨訪：予患兒促GnRH 類似物（GnRH analogue,GnRHa）聯合抗雄激素制劑治療，經家屬同意后加用芳香化酶抑制劑。隨訪患兒的生長速率、性征發(fā)育情況、骨齡及促性腺激素和性激素水平。

4.文獻檢索和資料分析：以“FMPP”“LHCGR”“家族性男性性早熟”“高睪酮血癥” 為檢索詞通過PubMed 醫(yī)學文獻數據庫檢索國外文獻，通過萬方數據庫檢索國內文獻，通過文獻復習總結疾病臨床及遺傳特征。

結果

一、一般情況

1.病例1：患兒年齡為6 歲1 個月，因“外生殖器增大6 月個余” 就診，5 歲7 個月齡時出現陰莖增大，勃起次數增多，伴面部痤瘡，聲音較前變粗，近半年身高增長5.5 cm。父親身高159 cm，母親身高162 cm，均否認青春發(fā)育提前病史。體格檢查示，患兒身高137.1 cm，身高標準差積分為+4.22 SD，體重35 kg（＞+3SD），體質量指數為18.6 kg/m2（+SD～+2SD），體型勻稱，聲音稍粗，面部可見明顯痤瘡，無胡須及喉結；雙側乳房發(fā)育Tanner Ⅱ期，陰毛發(fā)育Ⅱ期，陰莖7.7 cm×2.6 cm，雙側睪丸大小8 mL，未觸及腫塊；余查體未見異常。

2.病例2：患兒年齡為3 歲7 個月，因“自幼陰莖粗大”就診。患兒出生后不久即發(fā)現陰莖較同齡兒粗大，當時未予特殊關注；自幼身高增長速度較快，沖動易怒，伴攻擊行為。父親身高173 cm，母親身高163 cm，均否認青春發(fā)育提前病史。體格檢查示，患兒身高110.5 cm，身高標準差積分為+2 SD，體重21.2 kg（＞+2 SD），體質量指數為17.5 kg/m2（+SD～+2 SD），體型勻稱，未變聲。無痤瘡，無皮膚牛奶咖啡斑；雙側乳房發(fā)育Tanner Ⅰ期，無陰毛生長，陰莖7.3 cm×2.4 cm，雙側睪丸大小6 mL，陰囊無明顯色素加深。余查體未見異常。

二、實驗室檢查結果

2 例患兒的LHRH 激發(fā)試驗結果示LH 峰值分別為7.28 mIU/mL 和4.96 mIU/mL，基礎睪酮水平升高達2.49 ng/mL 和3.58 ng/mL，其余內分泌激素及血、尿常規(guī)和肝、腎功能、腫瘤指標等檢查均正常。病例1 的骨齡為13 歲（見圖1），病例2 的骨齡為5 歲（見圖2）。腹部B 超、腎上腺B 超、睪丸B 超、垂體增強核磁共振均未見占位性病變及其他異常。

圖1 病例1 骨齡約13 歲

圖2 病例2 骨齡約5 歲

根據患者典型的臨床癥狀和體征，LHRH 激發(fā)試驗結果提示下丘腦-垂體-性腺軸啟動，睪酮水平升高，可臨床診斷CPP，且影像學結果排除中樞系統(tǒng)病變、睪丸間質細胞腫瘤、先天性腎上腺皮質增生癥等病因導致的性早熟（見表1）。

表1 2 例患者的實驗室檢查及影像學結果

三、基因測序結果

全外顯子測序檢測顯示（見表2），病例1 LHCGR 基因第11 號外顯子存在c.1756TCTdel 雜合缺失，TCT 這3 個堿基缺失導致第586 位氨基酸絲氨酸缺失，其父親存在相同的堿基對缺失（見圖3），母親則正常，根據ACMG 變異分類指南歸類為可能致病性變異。病例2 的LHCGR 基因第11 外顯子則存c.A1723>C 雜合突變，導致第575位氨基酸殘基由異亮氨酸突變?yōu)榱涟彼?，該突變來自于母親，父親則正常（見圖4），根據ACMG 指南評判為可能致病性變異。

表2 文獻復習資料

圖3 病例1 及父母基因測序結果

圖4 病例2 及父母基因測序結果

四、治療與隨訪

完善基因檢測后，2 例患者均確診為由LHCGR基因突變導致的FMPP 且并發(fā)CPP，予治療和隨訪。

FMPP 的治療常用藥物有抗雄激素制劑、芳香化酶抑制劑以及P450 酶抑制劑等[2]。當并發(fā)CPP時，可加用GnRHa 抑制性腺軸。

病例1 至我院就診前，在外院接受GnRHa 治療，劑量為3.75 mg 每月注射1次，共治療半年，睪丸未見明顯退縮，生長速率仍快，骨齡繼續(xù)進展，睪酮水平未見明顯下降。轉診我院來完善基因檢測更正診斷后，予氟康唑6 mg/（kg·d）、來曲唑1.25 mg/d口服，并聯合GnRHa 治療，同時抑制性腺軸與外周睪酮作用。隨訪4 年間，患者臨床癥狀改善，睪丸逐漸縮小，未出現藥物相關副反應。

病例2 在我院明確診斷后，即開始治療，初始治療方案為GnRHa 3 mg 每月注射1次，聯合螺內酯1 mg/（kg·d）口服。隨訪半年后，生長速率仍偏快且骨齡控制欠佳，與家屬充分溝通并簽署同意書后，加用阿那曲唑0.5 mg/d 口服。生長速率明顯減緩，睪丸未在持續(xù)增大，沖動易怒較前改善，末次隨訪時骨齡基本控制。

五、文獻復習

以“FMPP”“LHCGR”“家族性男性性早熟”“睪酮毒癥”為檢索詞，在PubMed 共檢索到29 篇相關病例報道，在萬方數據庫共檢索到4 篇中文病例報道，將其中資料相對完整的35 例進行基因型及特點進行總結（見表2）。LHCGR 基因突變患者多在4 歲前即有性早熟表現，少數也可在5～8 歲起病。絕大多數病例都存在血清睪酮水平升高達成人水平，骨齡有不同程度的提前，這也符合男性外周性性早熟的特點，但睪酮水平高低及骨齡提前程度與基因型之間無相關性。

討論

一、FMPP 與LHCGR 基因

FMPP 最早在1981 年由Schedewie 等[25]進行描述，而Shenker 等[26]于1993 年首次從8 個不同家族的多名FMPP 患者中均檢測到LHCGR 基因突變，從而將FMPP 與LHCGR 基因突變關聯起來。LHCGR 基因編碼LH 受體蛋白，該蛋白可以同時與LH 及人絨毛膜促性腺激素結合。正常情況下，青春期下丘腦-垂體-性腺軸啟動后，LH 與睪丸間質細胞上的LH 受體結合，進而激活腺苷酸環(huán)化酶，促使睪酮合成增加，使男性出現青春發(fā)育。LHCGR基因發(fā)生功能獲得性突變后，LH 受體不需與LH結合而呈持續(xù)性激活，導致細胞內非LH 依賴性的腺苷酸環(huán)化酶增加，睪丸間質細胞持續(xù)分泌睪酮，血清中睪酮水平過度增高，導致男性性早熟發(fā)生。但此前報告的該突變基因的女性攜帶者并無特定表型，這可能是因為青春期前女孩卵巢中LH 受體表達降低或缺失，也有研究認為是因為雌激素的產生和卵泡發(fā)育需要LH 和卵泡刺激素共同參與[27]。故病例2 的母親雖攜帶與患者相同的基因變異，但無性早熟病史，并能正常生育。

至今國內外共報道了18 種LHCGR 基因激活性突變類型可引起FMPP 的病例[28]，也有少量新發(fā)突變引起散發(fā)性男性性早熟[23,29]。大部分突變位于11 號外顯子，其中1624～1741 是熱點突變區(qū)，位于LHCGR 第6 跨膜區(qū)，編碼第571～581 位氨基酸。其中第578 位的天冬氨酸（Asp578-）是熱點突變氨基酸殘基，約55%的突變影響到該殘基，可突變?yōu)槔野彼?、組氨酸、甘氨酸和谷氨酸[17-18,22,28-32]。Asp578-突變在美國FMPP 患者中約占90%，但在我國的病例報道中多為甲硫氨酸被蘇氨酸取代（Met398Thr），提示不同人種之間的突變類型存在差異。LHCGR突變可來源于父系，也可來源于母系，部分新發(fā)突變，根據既往文獻報道，突變來源與基因型之間無相關性。

二、本研究患者的突變類型與臨床特征

本研究中，病例1 的基因變異為堿基TCT 缺失導致編碼的絲氨酸缺失，突變位點發(fā)生在LH 受體的第6 跨膜區(qū)。采用SWISS MODEL 軟件繪制蛋白質三維結構模擬圖，可見突變型（見圖5）相較野生型（見圖6）α 折疊減少，導致LH 受體構象改變。該突變是未曾報道過的新LHCGR 基因變異類型，根據ACMG 變異分類指南歸類為可能致病性突變，但該突變如何引起LH 受體激活仍需行進一步功能驗證。

圖5 LHCGR 突變型蛋白三維結構模式圖

圖6 LHCGR 野生型蛋白三維模式圖

雖然突變形式不同，但該病例的臨床表現與既往的FMPP 病例相比，除骨齡與實際年齡差值較大（兩者差值為7 歲）之外，在發(fā)病年齡、主要臨床表現以及激素水平等方面未表現出顯著差異。本研究推測，骨齡明顯進展的原因是初始治療時未能識別LHCGR 基因突變，由睪丸產生過多的睪酮持續(xù)向雌激素轉化，加速了骨骺的成熟。既往報道的病例中也有骨齡明顯大于實際年齡患者，其基因突變的位點各不相同，所以目前認為，骨齡成熟度與突變類型沒有明確的相關性。該患者的變異來源于父親，雖然父親未能提供性發(fā)育的具體情況，但其成年身高僅為159 cm（-2.25 SD），與大多數FMPP 患者的成年終身高水平一致[15,33-34]，推測患者父親在幼年期也存在雄激素增高使骨齡增速，從而導致終身高矮小。

病例2 的突變同樣位于熱點區(qū)域11 號外顯子，為第1 723 位的堿基由腺嘌呤突變?yōu)榘奏ぃ╟.1723A>C），使編碼的氨基酸由異亮氨酸變?yōu)榱涟彼幔╬.Ile575Leu），該突變位點已由Laue 等[23]及楊海花等[14]報道過。有研究[35]證實，Ile575Leu 突變使第6 跨膜區(qū)末端的細胞可溶性增加，改變了細胞表面表達，增加了與配體的親和力，且體外功能實驗表明，在無激動劑存在的情況下，表達突變類型受體的細胞內的腺苷酸環(huán)化酶比野生型增加15～25 倍。該位點突變所致的臨床表現與其他FMPP 類似，皆以生長加速、外生殖器增大、骨齡加速、性格改變等高雄激素引起的臨床表現為主。因女性攜帶該基因變異無癥狀，類似于病例2 的突變來源于母親，無陽性家族史可詢，臨床易診斷性早熟，但容易忽視病因診斷，造成漏診，延誤治療時機。

三、本研究患者的診斷過程

早期FMPP 難識別，容易漏診，本研究2 例患者就診時均已并發(fā)CPP，提示相較于女性，男性CPP 患者多有病理因素所致[36-37]，但對病因的精準診斷尚存在一定的困難。本研究的病例1 在外院診斷為中樞性性早熟（病因不明，特發(fā)性可能），按中樞性性早熟常規(guī)使用GnRHa 治療，但骨齡進展未見減緩，生長加速仍明顯，外生殖器發(fā)育也未被抑制。經GnRHa 治療，病例1 的血清促性腺激素基礎值已降至青春前期水平，但睪酮仍處于青春期水平，提示睪酮的分泌增加并不僅僅是由于性腺軸啟動，可能存在特殊原因使睪丸間質細胞持續(xù)分泌睪酮。此外，病例1 的父親具有成年身高矮小的表現，具有可疑家族史，故考慮可能為繼發(fā)性CPP，需要對原發(fā)病因進行重新評估。在進一步完善基因檢測后，明確原發(fā)病為FMPP 的診斷。在臨床診療如遇GnRHa 治療效果欠佳的男性CPP 患者，應注意詢問家族史，及時重新評估病因，調整治療方案，盡早控制青春發(fā)育進程，避免成年身高矮小、行為問題以及腫瘤風險增加等不良后果。而本研究的病例2診斷CPP 的年齡小于4歲，小年齡段的中樞性性早熟，往往需高度懷疑繼發(fā)于特殊病因，如生殖細胞瘤、先天性腎上腺皮質增生癥以及LHCGR 基因突變導致的性早熟。

四、治療

FMPP 的治療以對抗其雄激素作用以及抑制甾體類性激素合成為主，治療的目的是抑制過早及過快的第二性征發(fā)育，延緩骨齡進展，改善終身高，并減少因性早熟所致的社會或心理問題。目前用于治療FMPP 的藥物主要包括抗雄激素藥物、P450 酶抑制劑以及芳香化酶抑制劑[38-40]，但尚無統(tǒng)一的診療共識，臨床上多采用聯合用藥方案。若患者繼發(fā)CPP，可使用GnRHa 聯合治療，以期獲得最大終身高獲益。

本研究病例1 初治時僅使用GnRHa 抑制下丘腦-垂體-性腺軸功能，但治療半年青春發(fā)育仍在進展，明確病因診斷后加用抗雄激素藥物氟他胺及芳香化酶抑制劑來曲唑，抑制外周雄激素作用，并且阻斷雄激素向雌激素轉化，骨齡進展得到明顯控制，生長速率逐步減慢，預測終身高較前有所改善。本研究中，病例2 明確病因診斷后開始治療，初始方案為螺內酯+GnRHa 治療。由于芳香化酶抑制劑對生殖系統(tǒng)以及骨代謝的長期影響仍未明確，家長起初拒絕使用芳香化酶抑制劑。而在初始方案治療半年后，睪丸退縮不明顯，睪酮水平仍高，骨齡出現明顯提前，故加用第三代芳香化酶抑制劑阿那曲唑治療，聯合治療半年后，患兒的睪酮水平明顯下降，骨齡基本控制。

本研究的患者均為臨床診斷CPP，進一步明確病因為LHCGR 基因突變所致性早熟繼發(fā)CPP。對于男性性早熟患者，應注意評估其起病年齡、家族史以及治療效果監(jiān)測，必要時可完善基因檢測，盡可能明確病因診斷，避免漏診、誤診。