刁雪紅，申 艷，陳 林，詹 嘉，方 靚，蔡劍飛，陳 悅

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院a.超聲科，b.免疫風(fēng)濕科，上海 200040）

目前，我國(guó)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）發(fā)病率為0.34%～0.36%，全國(guó)已有約500 萬例RA 患者，而其中很多患者達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)后就不再繼續(xù)接受治療，但長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，此類患者的病情容易反復(fù)發(fā)作。已有研究證實(shí)，臨床緩解期RA 并不代表影像學(xué)緩解，臨床緩解期RA 患者在超聲檢查中仍可發(fā)現(xiàn)有疾病亞臨床活動(dòng)表現(xiàn)，即超聲圖像上能觀察到滑膜血流的存在[1]?；ぱ荇璧男纬刹粌H是RA 導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)破壞或嚴(yán)重繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的重要原因，也是疾病反復(fù)發(fā)作的主因。因此，RA 患者治療后繼續(xù)檢測(cè)滑膜血管化對(duì)于監(jiān)測(cè)抗炎治療的效果非常重要[2]，而可靠的影像學(xué)檢查隨訪對(duì)于檢出滑膜增生血管尤為關(guān)鍵。超聲造影（contrast enhanced ultrasound,CEUS）檢查是目前觀察微小血管最精準(zhǔn)的辦法，但檢查中受檢者需要靜脈注射超聲對(duì)比劑，且檢查費(fèi)用高，不易多次重復(fù)檢查，故其在關(guān)節(jié)檢查中的應(yīng)用受限。

超微血管成像（superb mircovascular imaging，SMI）是一種基于多普勒原理發(fā)展起來的高分辨率血流顯像新技術(shù)，其采用多維過濾器來幫助雜波消除，同時(shí)維持顯示出低速血流信息，使得對(duì)低流速微血管的顯示率提高，檢查時(shí)受檢者也不需要注射對(duì)比劑，近年來其開始逐漸被應(yīng)用于臨床[3]。SMI 最早被應(yīng)用于乳腺、甲狀腺等淺表器官的良惡性腫塊鑒別，近年來，因其可顯示低速血流來判斷關(guān)節(jié)炎癥程度，也被逐步應(yīng)用于RA 診斷。國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)，SMI 準(zhǔn)確評(píng)估RA 的炎癥狀態(tài)可以與CEUS 媲美，其檢查結(jié)果與臨床評(píng)估及炎癥指標(biāo)水平間有很好的相關(guān)性。目前應(yīng)用SMI 觀察治療后RA 患者的研究[3-5]較少，特別是達(dá)到臨床緩解期的RA 患者，其關(guān)節(jié)滑膜增生程度明顯減輕，滑膜血流顯著減少，對(duì)于臨床緩解期關(guān)節(jié)滑膜中尚存的細(xì)小血流的顯示是否能與炎癥期同樣可信，值得進(jìn)一步探討。已有研究證實(shí)，相比于能量多普勒檢查，SMI 檢查及CEUS 檢查能更靈敏地檢出臨床緩解期RA 患者關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)的血流信號(hào)，但SMI 檢查與CEUS 檢查間的對(duì)比研究較少[5-8]。因此，本研究擬以CEUS 為對(duì)照，比較SMI與CEUS 檢查在臨床緩解期RA 患者關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)的血流信號(hào)觀察中的差異，進(jìn)一步分析SMI 血流分級(jí)與實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)間的相關(guān)性，這對(duì)于臨床醫(yī)師決定是否需要對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化治療具有十分重要的意義。

資料與方法

一、資料

選取2019 年10 月至2021 年3 月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院就診的RA 臨床緩解期患者42例，其中男性13例，女性29例，年齡為37～72歲，平均年齡為（54.3±12.5）歲；病程2～11 年。本研究納入的患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟2012年公布的RA 臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)[9]，即①晨僵時(shí)間<15 min；②無疲勞感；③無關(guān)節(jié)痛；④活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛；⑤無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；⑥女性患者血沉<30 mm/h，男性患者血沉<20 mm/h。符合上述條件≥5 條并至少持續(xù)2 個(gè)月，可判定為臨床緩解期。本研究同時(shí)排除超聲對(duì)比劑過敏者，合并嚴(yán)重心、肺等重要器官疾病者，以及常見的白塞病、干燥綜合征等其他類型的關(guān)節(jié)炎、外傷史或退行性關(guān)節(jié)疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

二、方法

1.儀器：本研究使用Toshiba Aplio 500 型彩色多普勒超聲診斷儀，PLT-1005BT 線陣探頭，中心頻率為10 MHz，并配有SMI 及CEUS 軟件。CEUS 檢查時(shí)，受檢者需要注射超聲對(duì)比劑，每例患者觀察其中一個(gè)滑膜最厚的腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)。

2.SMI 及CEUS 檢查方法：患者取坐位，手掌伸直五指分開平放在檢查床上，用二維超聲行延手指長(zhǎng)軸的縱切和旋轉(zhuǎn)90°的橫切掃查，選取患者滑膜增生最嚴(yán)重部位的腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)滑膜厚度、血流的顯示率及血流分級(jí)情況，并記錄測(cè)量值，并與炎癥指標(biāo)比較分析相關(guān)性。每例患者測(cè)量3次，取平均值。啟動(dòng)SMI 模式，觀察增厚滑膜的血流情況，調(diào)整取樣框大小及血流速度標(biāo)尺使小血管清晰顯示，且血流信號(hào)剛好不外溢，尋找血管分支最多的切面觀察并存儲(chǔ)圖像。然后啟動(dòng)CEUS模式進(jìn)行檢查，適當(dāng)調(diào)節(jié)深度及增益至圖像最佳，將超聲對(duì)比劑聲諾維（Sono Vue）和5.0 mL 生理鹽水制成混懸液，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.4 mL，然后立即推注5.0 mL 生理鹽水，觀察關(guān)節(jié)滑膜最厚處的對(duì)比劑增強(qiáng)程度，儲(chǔ)存圖像直至對(duì)比劑完全排出。

SMI 及CEUS 檢查評(píng)估滑膜血流分級(jí)，均按照Sehueller-Weidekam 等[5]的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為滑膜未探及血流信號(hào)；1 級(jí)為少量點(diǎn)狀血流信號(hào)；2 級(jí)為有連續(xù)的血流信號(hào)，面積小于滑膜面積的50%；3 級(jí)為血流信號(hào)的面積超過滑膜面積的50%。超聲緩解的定義是血流模式下未見滑膜血流信號(hào)[10]。由2 位資深超聲醫(yī)師對(duì)采集的圖像進(jìn)行分析，并取得一致意見。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：所有研究對(duì)象均經(jīng)肘靜脈采集2 mL 抗凝血漿，用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP），記錄數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，配對(duì)t 檢驗(yàn)用于評(píng)估SMI 與CEUS 之間血流檢出及血流分級(jí)的差異。相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析。P<0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、SMI 及CEUS 檢查對(duì)滑膜血流的顯示

CEUS、SMI 檢查對(duì)42 例RA 臨床緩解期患者的42 個(gè)關(guān)節(jié)中滑膜血流的顯示率分別為83.3%（35/42）、73.8%（31/42），提示CEUS 和SMI 檢查評(píng)估的超聲RA 緩解率遠(yuǎn)低于臨床緩解率。配對(duì)t 檢驗(yàn)顯示，兩者對(duì)滑膜血流數(shù)的顯示無差異（t=1.432，P=0.160），一致性分析顯示兩者的一致性較強(qiáng)（Kappa=0.723，P＜0.001）。

二、SMI 及CEUS 對(duì)關(guān)節(jié)滑膜血流分級(jí)的評(píng)估

42 例RA 臨床緩解期患者中，2 例CEUS 檢查評(píng)估為0 級(jí)血流者，在SMI 檢查中被評(píng)估為1 級(jí)血流；3 例CEUS 檢查發(fā)現(xiàn)有血流，而在SMI 檢查未探及血流。CEUS 與SMI 檢查結(jié)果呈中等一致性（Kappa=0.654，P＜0.001），但兩者評(píng)估的總體血流分級(jí)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 SMI 和CEUS 模式對(duì)RA 臨床緩解期患者滑膜血流分級(jí)的比較[例（n）]

三、SMI 及CEUS 對(duì)強(qiáng)化治療后關(guān)節(jié)滑膜血流的顯示

圖1 SMI 和CEUS 對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜血流顯示基本一致

圖2 SMI 和CEUS 對(duì)掌指關(guān)節(jié)滑膜血流顯示一致

CEUS 檢查檢出滑膜血流的35 例患者行3 個(gè)月的強(qiáng)化治療，并再次進(jìn)行CEUS 檢查，結(jié)果有9 例的關(guān)節(jié)滑膜仍檢出血流信號(hào)，血流檢出率為25.7%。而對(duì)這35 例患者治療復(fù)查SMI 顯示，有7 例患者的關(guān)節(jié)滑膜仍存在血流信號(hào)，血流檢出率為20.0%。SMI 與CEUS 檢查比較，兩者對(duì)強(qiáng)化治療后患者關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)顯示的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.0，P=0.324），一致性很好（Kappa=0.839，P<0.001）。與治療前相比，SMI 顯示強(qiáng)化治療后患者的滑膜微小血流明顯減少（t=0.911，P<0.001）。

四、SMI 及CEUS 血流分級(jí)與CRP、ESR 之間的相關(guān)性

42 例臨床緩解RA 患者的SMI 及CEUS 血流分級(jí)均與其CRP、ESR 水平間無相關(guān)性（SMI 與CRP，rs=0.204；與ESR rs=0.187;CEUS 與CRP，rs=0.172；與ESR，rs=0.193）。強(qiáng)化治療后兩者與CRP、ESR 之間也均無相關(guān)性（SMI 與CRP，rs=0.167；與ESR，rs=0.160;CEUS 與CRP，rs=0.152；與ESR，rs=0.128）。

討論

RA 治療的目的就是控制炎癥，從而緩解炎癥引起的關(guān)節(jié)疼痛、進(jìn)行性結(jié)構(gòu)破壞及功能障礙，但準(zhǔn)確評(píng)估RA 滑膜炎癥和治療反應(yīng)的可靠性一直是風(fēng)濕病學(xué)相關(guān)研究領(lǐng)域的挑戰(zhàn)[11]。Cohen 等[12]報(bào)道，16.7%的RA 患者即使達(dá)到臨床緩解，但仍存在新骨侵蝕的影像學(xué)證據(jù)。歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟已推薦使用肌肉骨骼超聲檢查來評(píng)估RA 的活動(dòng)性、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)及預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。當(dāng)RA 臨床緩解期患者伴有亞臨床滑膜炎時(shí)，表明其并未獲得“真正”的緩解，仍有骨侵蝕進(jìn)展和疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。亞臨床滑膜炎由Bresnihan 等[13]首次提出。達(dá)到臨床緩解的RA 患者若行超聲檢測(cè)，?？砂l(fā)現(xiàn)亞臨床滑膜炎，而后者與骨侵蝕進(jìn)展、炎癥復(fù)發(fā)和難以減停藥物有關(guān)。Saleem 等[14]的研究證實(shí)，在RA 臨床緩解的基礎(chǔ)上，達(dá)到超聲緩解（超聲未探及異常血流信號(hào)）患者的疾病復(fù)發(fā)率明顯低于未達(dá)到超聲緩解的患者。因此，應(yīng)用超聲檢查評(píng)估RA 臨床緩解期患者是否存在亞臨床滑膜炎尤為重要。CEUS 檢查是通過注射超聲對(duì)比劑的方法提高對(duì)滑膜血管形成的顯示，可定性顯示增生滑膜血管的增強(qiáng)特征及血流灌注程度，直觀而準(zhǔn)確地反應(yīng)滑膜炎癥活動(dòng)度。但CEUS檢查的不足之處是需要注射對(duì)比劑，且一次注射只能觀察一個(gè)關(guān)節(jié)，對(duì)于多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)累及的RA 患者來說就無法進(jìn)行全面評(píng)估。SMI 是近年來被應(yīng)用于微血管評(píng)估的新技術(shù)，其較彩色多普勒超聲能更清晰地顯示低流速細(xì)小血管，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲血流顯像方式的不足。已有相關(guān)研究表明，SMI 檢查對(duì)于RA 患者關(guān)節(jié)滑膜血流的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)多普勒超聲及能量多普勒超聲。但經(jīng)治療后處于臨床緩解期的RA 患者，其關(guān)節(jié)滑膜增生明顯減輕，而目前采用SMI 檢查評(píng)估這部分患者關(guān)節(jié)滑膜血流的研究仍較少[15]。

一、SMI 及CEUS 檢查對(duì)臨床緩解期及強(qiáng)化治療后滑膜血流的顯示差異

本研究以CEUS 為對(duì)照，應(yīng)用SMI 觀察RA 臨床緩解期患者的小關(guān)節(jié)滑膜血流情況，評(píng)估SMI 判斷RA 臨床緩解期患者關(guān)節(jié)中炎癥情況的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，SMI 及CEUS 對(duì)42 例RA 臨床緩解期患者關(guān)節(jié)中滑膜血流的檢出率分別為73.8%、83.3%，且兩者間的一致性較好（Kappa=0.723）。本研究中，經(jīng)SMI 及CEUS 檢查均發(fā)現(xiàn)仍有超過半數(shù)的RA臨床緩解期患者存在亞臨床滑膜炎，提示臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)并不能準(zhǔn)確反映部分患者的RA 炎癥活動(dòng)水平。此外，本研究中2 例患者在SMI 檢查中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜有血流存在，而CEUS 檢查中卻未發(fā)現(xiàn)有對(duì)比劑顯影，分析其原因可能為，其中1 例患者手較胖，對(duì)比劑灌注較差，而進(jìn)行CEUS 檢查時(shí)受檢部位通常固定一個(gè)切面不動(dòng)，導(dǎo)致了細(xì)小血流灌注的遺漏，另1 例患者可能是因?yàn)槭瞧淇拷P(guān)節(jié)面的細(xì)小血管中對(duì)比劑的亮度與骨皮質(zhì)的強(qiáng)回聲無法分辨造成。而SMI 是一種閃爍成像，在其圖像中，骨皮質(zhì)旁會(huì)出現(xiàn)非常細(xì)小的偽像彩色血流，故這2 例患者在SMI 檢查中被檢出關(guān)節(jié)滑膜存在血流。另有3 例患者在CEUS 檢查中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜存在血流，而SMI 檢查中未檢出，分析其原因可能是，患者關(guān)節(jié)滑膜極其微小的毛細(xì)血管中血流非常少，且流速很慢，SMI 檢查難以顯示，而CEUS 檢查中注入對(duì)比劑的微氣泡直徑為2.5～5.0 μm，可以循環(huán)到所有的血管結(jié)構(gòu)中，故被檢出。此外，因皮下脂肪較厚，而隨深度增加SMI 檢查的穿透性減弱，導(dǎo)致細(xì)小血流無法探及。

由于CEUS 與SMI 的成像方式不同，CEUS 是微氣泡在血池中流動(dòng)，極其微小的毛細(xì)血管盡管流速非常低也能顯影，表現(xiàn)為滑膜血管的彌漫性或團(tuán)塊狀增強(qiáng)，而SMI 是一種信號(hào)的疊加，其血流顯像表現(xiàn)為樹枝狀的血管分支走行，呈現(xiàn)出立體框架結(jié)構(gòu)，對(duì)于血管的走行更具優(yōu)勢(shì)，這種成像原理的差異導(dǎo)致了血流分級(jí)稍有所不同。本研究顯示，在對(duì)亞臨床滑膜炎的總體血流分級(jí)方面，SMI 與CEUS檢查間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.083），兩者對(duì)顯示血管翳炎癥活動(dòng)程度均較靈敏。對(duì)CEUS 檢查檢出關(guān)節(jié)滑膜血流的患者進(jìn)行3 個(gè)月的強(qiáng)化治療，治療后再次行SMI 和CEUS 檢查，血流信號(hào)檢出率分別為25.7%和20.0%。與強(qiáng)化治療前相比，SMI 探查到強(qiáng)化治療后患者的滑膜血流明顯減少，緩解率明顯提升，提示SMI 檢查可用來監(jiān)測(cè)RA 患者的治療效果，根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)用藥，可提高炎癥的消除率。

二、SMI 及CEUS 對(duì)關(guān)節(jié)滑膜血流分級(jí)的評(píng)估比較及與CRP、ESR 間的相關(guān)性

比較SMI 及CEUS 對(duì)42 例RA 臨床緩解期患者的滑膜半定量血流分級(jí)結(jié)果顯示，CEUS 與SMI檢查結(jié)果呈中等一致性（Kappa=0.654）,但兩者評(píng)估的總體血流分級(jí)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明SMI 顯示的血流分布、血流豐富程度與CEUS 相似。本研究進(jìn)一步分析顯示,強(qiáng)化治療前后SMI、CEUS 的血流分級(jí)與CRP、ESR 間均無相關(guān)性。CRP、ESR 是反映關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的靈敏指標(biāo)，但其在臨床緩解期RA 患者中表達(dá)水平較低或正常，但超聲檢查中依然可以觀察到血流，說明完全依靠臨床判斷很難檢測(cè)出亞臨床滑膜炎的存在，特別是僅有部分小關(guān)節(jié)滑膜輕度增厚者不能僅憑實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常來結(jié)束治療。即使局部有短條狀血管存在，臨床仍很難判斷是否達(dá)到早期緩解，而且臨床緩解期患者關(guān)節(jié)無腫脹、僵硬及疼痛等不適感就很少進(jìn)一步復(fù)查，進(jìn)而導(dǎo)致亞臨床滑膜炎被忽視，這些都是后期炎癥復(fù)發(fā)的原因。本研究結(jié)果顯示，SMI 血流分級(jí)與CRP、ESR 間均無相關(guān)性，但SMI 檢測(cè)到微小血管能直觀反映炎癥的存在，對(duì)于存在局部炎癥而CRP、ESR 不高的RA 患者，SMI 可以作為一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)方法。SMI 的應(yīng)用既準(zhǔn)確又不需要注射對(duì)比劑，能提高患者的隨訪依從性并及早發(fā)現(xiàn)炎癥的存在。

通過此研究發(fā)現(xiàn)，僅依靠臨床緩解很可能導(dǎo)致RA 患者得不到充分的治療，CEUS 為血池顯像，少量微氣泡的流動(dòng)即可被觀察到，對(duì)血流的顯示極其敏感，但不能連續(xù)多次的推注及多部位的掃查，限制了其應(yīng)用。SMI 技術(shù)提供了一種較客觀而非侵入性的評(píng)估方法，給RA 目標(biāo)治療帶來了新的方法和機(jī)遇，在臨床評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上聯(lián)合SMI 評(píng)價(jià)指導(dǎo)治療可以更好地幫助控制RA 患者的疾病活動(dòng)度，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察滑膜血流，同時(shí)評(píng)估臨床緩解和超聲緩解可能給RA 患者更好的長(zhǎng)期預(yù)后帶來希望。

本研究尚存在一定的局限性。①本研究樣本量相對(duì)較小，未來仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析SMI 與CEUS 探測(cè)血流靈敏度的區(qū)別。②本研究只探討了臨床緩解期及強(qiáng)化治療后的關(guān)節(jié)血流顯示，未做長(zhǎng)期隨訪，今后需要對(duì)炎癥的治愈及復(fù)發(fā)與增生血流多少間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步探討。超聲評(píng)估與臨床指標(biāo)如何有效結(jié)合需要進(jìn)一步探討，為臨床治療提供更多依據(jù)。

總之，采用SMI 觀察關(guān)節(jié)滑膜血流情況是評(píng)價(jià)RA 患者炎癥活動(dòng)及其嚴(yán)重程度的一個(gè)靈敏、可靠的指標(biāo)，可評(píng)估是否需要加強(qiáng)治療，在臨床應(yīng)用中更為簡(jiǎn)便靈活，無需應(yīng)用對(duì)比劑，可同時(shí)做多部位的觀察，有助于指導(dǎo)RA 治療，具有良好的診斷及治療評(píng)估價(jià)值。