范夢夢 盛少琴 俞蕾媛 徐 晶 潘弘毅

1 臨床資料患者女，31歲，G1P1，因“停經82 d，不規(guī)則陰道流血62 d”于2020年8月31日入院。2016年12月24日該患者足月分娩1女活嬰(2 400 g)，產后出現(xiàn)月經不規(guī)則，周期1～3月，經期3～5 d，多次至當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮月經不調，遂予調經治療，效果欠佳?；颊呔驮\前末次月經時間為2020年6月10日。2020年7月1日患者開始出現(xiàn)陰道流血，量少、色暗紅，時有時無。停經31 d時(2020年7月11日)至當?shù)蒯t(yī)院查血β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)為44.4 U/L，停經36 d時(2020年7月16日)血β-HCG為45.4 U/L，考慮患者異位妊娠可能，囑其定期復查。停經54 d時(2020年8月3日)患者至浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院婦產科查血β-HCG為34.6 U/L。腹部超聲檢查提示子宮前壁肌層貼近內膜處可見大小為2.3 cm×1.4 cm，偏高、不均回聲區(qū)。彩色多普勒血流顯像(CDFI)提示內部可見較豐富的血流信號，宮腔分離約0.26 cm，內透聲可，見1.2 cm×0.2 cm條狀高回聲，未見明顯血流信號，考慮積血可能。結合患者的癥狀、體征，考慮不全流產、滋養(yǎng)細胞疾病，建議患者行清宮術，患者拒絕。2020年8月24復查血β-HCG為65.5 U/L，超聲檢查提示子宮前壁肌層可見范圍約2.5 cm×1.7 cm，偏高、不均回聲，與子宮內膜分界不清，內可見較豐富血流信號(圖1)。超聲診斷：子宮前壁不均回聲并血供豐富。結合患者的癥狀、體征及上述檢查結果，仍考慮前述診斷，與患者及其家屬溝通病情并簽署知情同意書后于當天行清宮術。刮出宮腔內容物的病理學檢查提示胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)，核分裂不明顯(圖2)；免疫組織化學(簡稱免疫組化)染色提示上皮標記細胞角蛋白(CK)陽性，上皮鈣黏素(E-Cad)陽性，人類表皮生長因子受體2(Her-2)陽性，腫瘤增殖陽性指數(shù)(Ki67)為10%。確診患者疾病為PSTT，并收治入院。入院后體格檢查示：體溫36.8 ℃，脈搏69次/min，呼吸20次/min，血壓99/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高156 cm，體重60.3 kg。神志清，精神可，淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診無殊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。婦科檢查示：外陰發(fā)育正常，已婚已產式；陰道通暢，少量咖啡色分泌物；宮頸光，子宮前位，正常大小，質中，活動度可，無壓痛，雙側附件未及增厚、壓痛。人乳頭瘤病毒(HPV)23分型為陰性，液基薄層脫落細胞學檢查(TCT)未見惡性細胞和上皮內病變細胞(NILM)。盆腔MRI提示子宮前壁可見大小為3.0 cm×2.0 cm的團塊狀異常信號灶(圖3)，T1W1呈等信號，T2W2呈高信號，DWI呈等信號，增強后呈結節(jié)狀漸進性強化。子宮前壁局部內膜、結合帶連續(xù)性中斷，盆壁未見明顯腫大淋巴結及液性暗區(qū)。盆腔MRI診斷：子宮前壁占位，子宮宮腔鏡術后改變。清宮術后第7天(2020年8月31日)復查血β-HCG為3.9 U/L，術后第9天(2020年9月2日)復查血β-HCG為4.8 U/L。

圖1 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤超聲圖像，箭頭所指處彩色部分表示動靜脈血流信號

A 腫瘤細胞胞質豐富,呈粉紅染色，核深染而有異型性，血管內有纖維素樣滲出(H-E染色，×200) B 腫瘤細胞呈片狀或條索樣排列，散在浸潤于肌壁間，平滑肌纖維中斷(H-E染色，×200)圖2 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤宮腔刮出物的病理學檢查結果

圖3 盆腔MRI檢測胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(箭頭所示)

2020年9月3日行腹腔鏡下全子宮切除術+雙側輸卵管切除術，術中見子宮前壁一淺黃色結節(jié)，大小約3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，侵犯子宮肌層，局部達漿膜層。術后第4天(2020年9月7日)復查血β-HCG為0.6 U/L。全子宮+雙側輸卵管取組織行病理學檢查提示：子宮胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤，浸潤深肌層，核分裂<2個/10個高倍鏡視野，子宮內膜呈增生期反應，子宮頸黏膜慢性炎癥，雙側輸卵管組織及(右)輸卵管系膜囊腫。術后診斷：胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤Ⅰ期。因距離患者前次妊娠時間>24個月，術后11 d(2020年9月14日)開始予依托泊苷+甲氨蝶呤+放線菌素D/依托泊苷+順鉑(EMA/EP)方案行輔助化學治療(簡稱化療)，術后13 d(2020年10月16日)復查血β-HCG為0.1 U/L。予3個療程的輔助化療后，患者出院，至截稿時仍在隨訪中，檢查無異常，腫瘤無復發(fā)。

2 討 論PSTT最早于1976年由Kurman等發(fā)現(xiàn)，該腫瘤起源于中間型滋養(yǎng)細胞，生長緩慢，臨床較為罕見，常因漏診、誤診導致患者病情延誤[1]。PSTT多發(fā)于平均年齡為32歲的育齡期婦女[2]，其病因尚未明確，可繼發(fā)于足月產、早產、流產、葡萄胎等，間隔時間數(shù)月至數(shù)年不等。該病最常見的臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血或停經，陰道流血量少，極少數(shù)因浸潤血管致陰道大量流血，停經時間長短不一[3]。77%～90%的PSTT患者會出現(xiàn)血β-HCG水平的升高，但顯著低于其他滋養(yǎng)細胞疾病，一般≤1 000 U/L，故患者通常無惡心、嘔吐等早孕反應[1]。血β-HCG持續(xù)低水平升高可作為診斷PSTT的依據(jù)之一，但并非評估患者腫瘤預后的可靠標志物。2020年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床實踐指南指出，對于血β-HCG水平僅在治療前升高的患者，可將β-HCG作為其隨訪監(jiān)測的指標[3]。超聲通?？砂l(fā)現(xiàn)PSTT患者子宮肌層或宮腔異?；芈暭把餍盘朳4]，然而部分患者的超聲特征可缺如，通過術后病理學檢查方才確診為PSTT，故超聲不能作為診斷PSTT的主要檢查手段。本例患者產后3年持續(xù)月經不調，就診前2月開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，查血β-HCG呈持續(xù)低水平升高，超聲檢查提示子宮肌層異?；芈暭把餍盘枺舷嚓P疾病診斷要點。對于血β-HCG水平升高的患者，排除妊娠后，需進一步行病理學檢查，以與絨毛膜癌(CC)、上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤(ETT)、超常胎盤反應(EPS)、胎盤結節(jié)(PSN)等疾病進行鑒別診斷。

PSTT病理學大體觀?？梢娔[瘤病灶邊界清晰、形態(tài)多樣，呈結節(jié)狀，直徑為1～10 cm，腫瘤切面常為灰白色、灰黃色或紫褐色的質中、實性組織，約半數(shù)病例可見局灶樣出血或壞死[5]，與本病例的大體觀表現(xiàn)相似：即子宮前壁一直徑約3 cm的淺黃色結節(jié)，邊界清晰。在高倍鏡視野下，PSTT腫瘤組織常無絨毛，呈圓形、卵圓形或多邊形，細胞質豐富，體積較正常細胞增大，以單核細胞浸潤為主，也可見雙核或多個核分裂，細胞核嗜酸性，多數(shù)可深染，細胞質粉紅染色，嗜酸性或嗜雙色性[1]。腫瘤細胞常呈片狀、團狀或條索狀排列，也可單個穿插浸潤于平滑肌間，常致平滑肌束斷裂，但平滑肌無壞死改變[5]。PSTT的一個重要的特點是腫瘤細胞浸潤血管，取代內皮細胞，但血管整體結構尚可維持；另一個重要特點為細胞外纖維素樣滲出，通常位于腫瘤種植部位[2]。本例患者病理學檢查可見腫瘤細胞胞質豐富,呈粉染，細胞核深染而有異型性，浸潤子宮肌層并分隔平滑肌肌束，血管內纖維素樣滲出明顯，符合上述文獻的描述。PSTT免疫組化特點為胎盤催乳素(hPL)[6]、CK[6]、胎盤堿性磷酸酶(PLAP)[2]、細胞角蛋白、HCG等呈陽性，其中hPL多呈彌漫強陽性，HCG常表現(xiàn)為局灶陽性，抑制素-α(inhibin-α)、波形蛋白(vimentin)和P63均呈陰性[2]，Ki67陽性標記指數(shù)約8%～30%[1]。本例患者免疫組化顯示，CK染色呈彌漫陽性，Ki67陽性指數(shù)約10%，與上述特點描述相符。

PSTT首選手術治療，原則上應切除一切病灶，包括子宮及雙側附件。由于PSTT卵巢轉移較少見，病變多局限于子宮，故對于術中未見卵巢轉移的年輕患者建議保留卵巢。對于年輕且有生育要求、病灶局限的國際婦產科聯(lián)合會(FIGO)分期Ⅰ期患者，可采用刮宮、宮腔鏡下或局部病灶切除等方法，術后建議行輔助化療。但目前尚缺乏大樣本量的研究，手術效果的評估仍需更多的臨床證據(jù)[7]。PSTT早期患者淋巴結轉移率通常較低，最新NCCN妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床實踐指南中建議，對于病理學確診的PSTT患者，如影像學檢查未見淋巴結異常且無高危因素(如病灶較大、深肌層浸潤)，可不行淋巴結清除及病理學的活組織檢查[3]。一般不主張PSTT患者行術后輔助化療，若合并高危因素(腫瘤細胞有絲分裂指數(shù)>5個/10個高倍鏡視野，距前次妊娠時間>2年，有子宮外轉移)則建議行輔助化療。滋養(yǎng)細胞腫瘤最常見的轉移部位為肺，且全部治療結束后肺部也可見較多影像學殘留病變。有研究[8]顯示，肺部影像學殘留病變與患者治療后的復發(fā)情況無顯著相關性。同時，PSTT對化療的敏感性欠佳，故建議選擇聯(lián)合化療方案，如EMA/EP方案，或紫杉醇+順鉑/紫杉醇+依托泊苷(TP/TE)方案，病變局限于子宮的FIGO分期Ⅰ期患者治療后的生存率可達100%[3]。

綜上，對于育齡期女性，出現(xiàn)停經或不規(guī)則陰道出血，血β-HCG低水平升高，超聲檢查提示宮腔異常回聲及血流信號，需高度警惕PSTT?？尚泄螌m術并進行病理學檢查輔助診斷。一旦確診應盡快手術治療，合并有高危因素者，應聯(lián)合輔助化療。治療結束后建議密切隨訪，希望保留生育功能的患者隨訪期間應嚴格避孕，一般化療停止≥12個月方可妊娠[6]。