孫靜芳，劉 云，蔣清清，宋 爽，李世寶，馬 萍，丁 爽

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 徐州 221002）

腹水是臨床常見(jiàn)的重要疾病體征，是某些患者住院治療的首要指征。腹水發(fā)生的原因很多，惡性腫瘤是其中之一?？焖儆行У罔b別良、惡性腹水，對(duì)臨床診治有重大意義。脫落細(xì)胞學(xué)查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞是確診惡性腹水的金標(biāo)準(zhǔn)之一，但其操作復(fù)雜，對(duì)檢測(cè)人員專業(yè)要求較高，限制了其在醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。隨著自動(dòng)化血液分析儀體液模式的發(fā)展，提供的細(xì)胞參數(shù)越來(lái)越多，其中高熒光細(xì)胞（high-fluorescent cell，HFC）可反映腫瘤細(xì)胞的存在。目前已有多位學(xué)者對(duì)漿膜腔積液中的HFC水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)惡性組HFC水平顯著高于良性組[1-5]，但HFC單項(xiàng)檢測(cè)診斷惡性腹水的敏感性和特異性有限，需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)[2]。血清腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）可反映靜水壓差，RUNYON等[6]提出用SAAG將腹水分為門脈高壓性腹水（如肝硬化、慢性心功能不全所致腹水）和非門脈高壓性腹水（如惡性腹水、結(jié)核性腹水）。王一平等[7]發(fā)現(xiàn)惡性腹水患者SAAG明顯低于肝硬化腹水患者。因此，本研究以腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討HFC和SAAG在惡性腹水診斷中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2020年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院202例出現(xiàn)腹水的患者，其中男101例、女101例，年齡13～91歲。依據(jù)脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分為良性腹水組（166例）和惡性腹水組（36例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未行腹水常規(guī)及生化檢查；（2）未進(jìn)行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查；（3）血清白蛋白和腹水生化檢測(cè)非同一日采集樣本。

1.2 方法

于同一天分別采集腹水樣本和血液樣本送檢。采用XN-1000全自動(dòng)血液體液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測(cè)腹水樣本，分析參數(shù)為高熒光細(xì)胞絕對(duì)值（the absolute value of high-fluorescent cell，HF#）及高熒光細(xì)胞百分比（the percentage of high-fluorescent cell，HF%；即HFC占白細(xì)胞的百分比）。采用cobas 701全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（比色法）檢測(cè)血清白蛋白和腹水白蛋白。進(jìn)行檢測(cè)，其中白蛋白采用比色法進(jìn)行檢測(cè)，SAAG為血清白蛋白濃度與腹水白蛋白濃度的差值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用四格表法和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)惡性腹水的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組HF#、HF%和SAAG水平比較

惡性腹水組HF#、HF%水平均顯著高于良性腹水組（P=0.000 0、P=0.000 1），SAAG顯著低于良性腹水組（P=0.000 0），見(jiàn)表1。

表1 2個(gè)組HF#、HF%和SAAG水平比較

2.2 HF#、HF%、SAAG診斷惡性腹水的效能

HF#、HF%和SAAG單項(xiàng)檢測(cè)診斷惡性腹水的ROC曲線下面積分別為0.797、0.704、0.770。見(jiàn)圖1。

圖1 HF#、HF%和SAAG診斷惡性腹水的ROC曲線

為提高診斷效能，本研究將HF#與SAAG進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，包括平行試驗(yàn)（并聯(lián)）和系列試驗(yàn)（串聯(lián)）。系列試驗(yàn)即當(dāng)HF#和SAAG均為陽(yáng)性時(shí)判為惡性腹水；平行試驗(yàn)指2個(gè)指標(biāo)中1個(gè)為陽(yáng)性即可判為惡性腹水。敏感性和特異性見(jiàn)表2。

表2 HF#和SAAG單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷惡性腹水的效能 %

3 討論

惡性腹水的準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床治療有重要意義。HFC是自動(dòng)化血液分析儀體液模式的分析參數(shù)，其絕對(duì)或相對(duì)含量可提示腫瘤細(xì)胞存在，但由于間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等也被計(jì)入HFC[8]，因此高HFC存在一定的假陽(yáng)性。血漿白蛋白是維持機(jī)體膠體滲透壓的主要因素，血管內(nèi)外白蛋白梯度即SAAG可反映靜水壓差。RUNYON等[6]將腹水分為門脈高壓性腹水和非門脈高壓性腹水，已有部分學(xué)者采用SAAG來(lái)區(qū)分良、惡性腹水[7，9-10]。

本研究以脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為良、惡性腹水組。惡性腹水組HF#、HF%水平顯著升高，與既往研究[1-2，4，11]結(jié)果一致，說(shuō)明HFC可提示腹水腫瘤細(xì)胞的存在。本研究結(jié)果顯示，HF#診斷惡性腹水的曲線下面積大于HF%，因此對(duì)HF#進(jìn)行進(jìn)一步分析，其敏感性和特異性分別為83.3%、66.9%，HF#診斷惡性腹水敏感性尚可，但特異性較低。本研究惡性腹水組SAAG水平顯著低于良性腹水組（P=0.000 0），與既往研究結(jié)果[7，9-10，12]類似，SAAG診斷診斷惡性腹水的曲線下面積為0.770，敏感性和特異性分別為88.9%、62.1%，特異性較低。既往研究發(fā)現(xiàn)，SAAG不能很好地區(qū)分結(jié)核性腹水和腫瘤性腹水[13]。HFC和SAAG單獨(dú)檢測(cè)均存在特異性較低的問(wèn)題。因此，為提高鑒別良、惡性腹水的準(zhǔn)確性，本研究嘗試將HF#和SAAG聯(lián)合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)2個(gè)指標(biāo)串聯(lián)檢測(cè)診斷惡性腹水的敏感性稍下降，但特異性和準(zhǔn)確性明顯提高；2個(gè)指標(biāo)并聯(lián)檢測(cè)診斷惡性腹水的敏感性有所提高，但特異性和準(zhǔn)確性明顯下降，說(shuō)明2個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)惡性腹水的診斷價(jià)值較高。隨著自動(dòng)化血液分析儀和生化分析儀在各個(gè)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院的普遍使用，HFC和SAAG數(shù)據(jù)的獲得比較容易，相對(duì)于脫落細(xì)胞學(xué)檢查，在各醫(yī)院的開(kāi)展更容易。

綜上所述，HFC（HF#和HF%）和SAAG對(duì)良、惡性腹水的鑒別有一定意義，尤其是2項(xiàng)指標(biāo)串聯(lián)檢測(cè)可明顯提高診斷惡性腹水的特異性和準(zhǔn)確性。