張馨月，陳 亮，鄭 宇

（1.海安市人民醫(yī)院普外科，江蘇 海安 226600；2.海安市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 海安 226600）

乳腺癌是導(dǎo)致女性死亡的第二大原因[1]。在過(guò)去的20年里，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率不斷升高[2]。乳腺癌的確切病因目前仍不明確。胰島素是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖的重要激素，參與了血糖和血脂的代謝過(guò)程[3]。胰島素還可以通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞的有絲分裂來(lái)促進(jìn)細(xì)胞增殖，在致癌劑誘導(dǎo)癌癥發(fā)生的過(guò)程中發(fā)揮重要作用[4]。另外，胰島素在性激素的合成和分泌中也有一定的促進(jìn)作用，可促進(jìn)與性激素相關(guān)的腫瘤的生長(zhǎng)[5]。因此，研究胰島素水平與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系可能具有潛在的價(jià)值。C肽與胰島素具有共同的前體——胰島素原，而且C肽的分泌水平與胰島素相當(dāng)，在循環(huán)中C肽也更穩(wěn)定，不易降解清除[6]，因此C肽與胰島素具有同等的研究?jī)r(jià)值。胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3（insulin-like growth factor binding protein-3，IGFBP-3）與細(xì)胞增殖關(guān)系密切，可能通過(guò)影響腫瘤細(xì)胞的增殖參與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展[7]。為此，本研究擬探討究血清C肽和IGFBP-3與乳腺癌患者死亡的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2017年12月海安市人民醫(yī)院乳腺癌患者339例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性，年齡>17歲；（2）在本地區(qū)穩(wěn)定居住，可完成至少3年的隨訪；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并除乳腺癌以外的其他腫瘤；（2）患糖尿病。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體力活動(dòng)、吸煙史、飲酒史、身高、體質(zhì)量、腰圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

采集所有患者入院時(shí)空腹靜脈血1.5 mL，離心分離血清。采用放免法檢測(cè)血清C肽、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）和IGFBP-3，C肽和FINS試劑盒購(gòu)自瑞士羅氏公司，IGFBP-3試劑盒購(gòu)自美國(guó)DSL公司，檢測(cè)儀器為SN-695型智能放免γ測(cè)量?jī)x（上海原子核研究所日環(huán)儀器廠）?？崭寡牵╢asting blood glucose，F(xiàn)BG）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）試劑盒購(gòu)自瑞士羅氏公司，檢測(cè)儀器為AU2700全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）。

1.3 隨訪

采用電話方式進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為2～4年，中位隨訪時(shí)間為3年。以死亡或隨訪結(jié)束作為隨訪終點(diǎn)。根據(jù)患者是否死亡分為死亡組和存活組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Cox回歸分析評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)與乳腺癌患者死亡的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組一般臨床資料比較

死亡組BMI、腰圍及血清C肽、IGFBP-3水平均顯著高于生存組（P＜0.05），其他指標(biāo)2個(gè)組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 死亡組與存活組一般臨床資料比較

2.2 C肽、FBG、FINS與乳腺癌患者死亡的關(guān)系

Cox回歸分析結(jié)果顯示，隨著年齡、BMI、C肽、FBG、FINS、SCr和IGFBP-3的升高，乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且吸煙史和飲酒史也與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 基線因素與乳腺癌患者死亡的Cox回歸分析

校正年齡、性別，C肽水平與乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=1.59，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.18～2.35，P=0.007]；進(jìn)一步校正BMI、吸煙史、飲酒史、FINS和SCr后，C肽仍與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR=1.58，95%CI為1.09～2.66，P=0.02）。校正年齡、性別后，F(xiàn)BG與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR=1.07，95%CI為1.01～1.19，P=0.005），F(xiàn)INS與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（HR=1.02，95%CI為0.93～1.20，P>0.05）。充分校正年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、C肽和SCr后，F(xiàn)INS、FBG與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)關(guān)（HR值分別為0.96、1.03，95%CI分別為0.89～1.18、0.97～1.10，P>0.05）。

2.3 不同C肽、FINS基線水平乳腺癌患者血清IGFBP-3水平的比較

根據(jù)C肽的四分位數(shù)對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行分組。與C肽≤0.39 nmol/L組比較，C肽0.40～0.62 nmol/L組、C肽0.63～1.02 nmol/L組、C肽≥1.03 nmol/L組血清IGFBP-3水平均顯著升高（P＜0.05），且趨勢(shì)P＜0.000 1，表明IGFBP-3與C肽有關(guān)。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 C肽與IGFBP-3的相關(guān)性

表3 不同C肽水平各組血清IGFBP-3水平的比較

根據(jù)FINS的四分位數(shù)將乳腺癌患者分為4個(gè)組。4組之間血清IGFBP-3水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且趨勢(shì)P>0.05，表明IGFBP-3與FINS水平無(wú)關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 不同F(xiàn)INS水平各組血清IGFBP-3水平比較

2.4 IGFBP-3與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

Cox回歸分析結(jié)果顯示，未校正任何因素時(shí)，IGFBP-3與乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（HR=1.91，95%CI為1.23～3.17，P=0.000 1）；校正年齡、性別后，IGFBP-3亦與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（HR=1.54，95%CI為1.21～2.09，P=0.007）；進(jìn)一步校正BMI、吸煙史、飲酒史和SCr后，IGFBP-3仍與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（HR=1.02，95%CI為 1.01～1.91，P=0.01）。

3 討論

本研究結(jié)果表明，血清C肽水平與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，獨(dú)立于胰島素的影響。血清C肽水平與IGFBP-3水平呈正相關(guān)；同時(shí)，IGFBP-3增加與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呈獨(dú)立相關(guān)。

C肽之前僅被作為評(píng)估胰腺分泌胰島素的標(biāo)志物。有研究結(jié)果顯示，C肽作為胰島素抵抗的標(biāo)志物，與乳腺癌的發(fā)病率升高有關(guān)[8]。然而，最近的研究結(jié)果證實(shí)，C肽在脂肪分布和脂質(zhì)代謝中發(fā)揮著重要作用，且獨(dú)立于胰島素的影響[9]。目前，已有研究報(bào)道了肥胖與乳腺癌之間的相關(guān)性[10]，原因可能與乳腺脂肪組織中芳香化酶的激活引起雌激素分泌增多有關(guān)，雌激素分泌增多可促進(jìn)乳腺組織增生，增加了乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，肥胖還會(huì)導(dǎo)致炎癥因子、胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子1水平升高[11-12]。有研究結(jié)果顯示，C肽可能通過(guò)調(diào)節(jié)過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（peroxisome proliferator-activated receptor gamma，PPAR-γ）基因的表達(dá)來(lái)參與機(jī)體代謝和炎癥反應(yīng)[13]；另外，與胰島素相比，C肽激活PPAR-γ的作用更強(qiáng)[14]。PPAR-γ在炎癥、脂質(zhì)和葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用[15]，是脂肪組織分化所必需的組織特異性受體轉(zhuǎn)錄因子，可能促進(jìn)脂肪細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的積累，從而引起脂肪細(xì)胞凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，如導(dǎo)致三酰甘油水平升高和高密度脂蛋白膽固醇水平降低[16]。有研究結(jié)果顯示，乳腺癌組織中PPAR-γ表達(dá)顯著升高[17]。C肽可通過(guò)磷脂酰肌醇3-激酶以非配體方式刺激PPAR-γ活性，從而上調(diào)PPAR-γ調(diào)控的單核細(xì)胞性白血病細(xì)胞株THP-1中清道夫受體（CD36）的表達(dá)[18]。還有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌細(xì)胞中存在CD36的高表達(dá)[19]。因此，C肽可能通過(guò)刺激細(xì)胞增殖影響乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展。有研究結(jié)果顯示，C肽與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[20]，與本研究的結(jié)果一致。

IGFBP-3被認(rèn)為是循環(huán)中胰島素樣生長(zhǎng)因子的主要結(jié)合蛋白，可調(diào)節(jié)其生物利用度[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，IGFBP-3可能參與了細(xì)胞增殖的調(diào)節(jié)[22]。IGFBP-3除具有在炎癥因子影響下的促腫瘤細(xì)胞增殖、生存作用外，還有在激素影響下的促腫瘤細(xì)胞凋亡作用[23]。有研究結(jié)果顯示，發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能性變異的IGFBP-3與正常的IGFBP-3以不同的方式改變?nèi)橄侔┑陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。高水平的完整IGFBP-3和一些IGFBP-3片段可能與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，而總IGFBP-3水平可能與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[25]。PROBST-HENSCH等[26]的研究結(jié)果顯示，IGFBP-3可能通過(guò)刺激脂肪組織擴(kuò)張，抑制T細(xì)胞向乳腺癌組織浸潤(rùn)來(lái)促進(jìn)乳腺癌組織的生長(zhǎng)。另外，IGFBP-3在乳腺癌癌組織中的高表達(dá)還與乳腺癌預(yù)后不良有關(guān)[27]。

本研究結(jié)果顯示，血清C肽與IGFBP-3呈正相關(guān)（趨勢(shì)P＜0.000 1），提示C肽與IGFBP-3可能具有一定的關(guān)系，C肽水平在一定程度上可增加乳腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。人類基因數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，C肽在脂肪組織中的受體表達(dá)明顯高于其他26個(gè)組織和器官[28]。癌癥基因組數(shù)據(jù)顯示乳腺癌患者有更高的G蛋白偶聯(lián)受體146（G protein-coupled receptor 146，GPR146）表達(dá)，GPR146表達(dá)水平與C肽水平呈正相關(guān)[29]。由于目前尚未見(jiàn)GPR146與乳腺癌患者死亡的 關(guān)系的研究報(bào)道，因此，C肽影響乳腺癌的分子機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。如果GPR146的表達(dá)與乳腺癌患者的死亡或疾病進(jìn)展密切相關(guān)，將證實(shí)C肽可促進(jìn)乳腺癌進(jìn)展的結(jié)論。

高胰島素血癥是包括乳腺癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素[30]。但本研究結(jié)果顯示，在校正混雜因素后，F(xiàn)INS、FBG與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)關(guān)（P>0.05），可能與本研究隨訪時(shí)間過(guò)短有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，死亡組BMI和腰圍均顯著高于生存組（P＜0.05）；Cox回歸分析結(jié)果顯示，未校正因素時(shí)，BMI與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（HR=1.03，95%CI為1.01～1.13，P=0.002），腰圍與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（HR=1.01，95%CI為0.98～1.29，P>0.05）。因此，本研究在后續(xù)分析中校正了BMI，使C肽與乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的分析獨(dú)立于BMI，以排除BMI的影響。

綜上所述，C肽和IGFBP-3與乳腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，盡早識(shí)別乳腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于改善乳腺癌患者的預(yù)后和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。