劉佳

（湖北省荊州市第三人民醫(yī)院兒科，湖北 荊州 434000）

狂犬病是一種由于遭到動(dòng)物咬傷或抓傷引起狂犬病病毒感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)為恐水、吞咽障礙、全身進(jìn)行性癱瘓等癥狀[1]。病死率高達(dá)100%，且兒童更易感染，占30%～50%[2]。在受到可疑動(dòng)物暴露后及時(shí)處理傷口、注射狂犬病疫苗，是預(yù)防狂犬病的有效方法?，F(xiàn)階段我國常用的狂犬病疫苗主要為Vero 細(xì)胞疫苗，而有資料顯示，少數(shù)狂犬病疫苗接種者會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，尤以兒童多見[3-5]。而關(guān)于防治兒童接種狂犬病疫苗后不良反應(yīng)的相關(guān)措施，臨床尚無統(tǒng)一指導(dǎo)意見?；诖耍狙芯窟x取2018年1—12月于本疾控中心門診部接種狂犬疫苗的兒童發(fā)生不良反應(yīng)的情況展開調(diào)查，并進(jìn)行治療干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1—12 月于本疾控中心門診部接種狂犬疫苗的1 419例兒童作為研究對象，并開展回顧性分析。其中，男758例，女661例；年齡0～12 歲，平均年齡（7.27±3.45）歲。本研究獲中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤12歲；接種兒童腋溫≤37.0 ℃；配合完成全部免疫接種程序者；兒童家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有狂犬病疫苗接種史；先天畸形發(fā)育障礙患兒；嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；對狂犬疫苗過敏者。

1.3 方法

1.3.1 疫苗接種 所有兒童接種的狂犬疫苗均為遼寧成大生物制品有限公司生產(chǎn)的成大速達(dá)（Vero細(xì)胞）純化疫苗，每安瓿效價(jià)≥2.5 IU。采用兩種方式接種，一種為2-1-1免疫程序：于就診時(shí)分別經(jīng)左右上臂三角肌各肌注1 劑狂犬疫苗，于第7 天及第21 天經(jīng)大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射1劑狂犬疫苗；另一種為5劑免疫程序：于就診時(shí)、第3、7、14、28天分別經(jīng)上臂三角肌或大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射1劑狂犬疫苗。

1.3.2 不良反應(yīng)干預(yù)措施 ①對接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)患兒對癥治療：發(fā)熱患兒予以物理降溫或應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物；注射部位硬結(jié)或紅腫者，采用熱濕敷，并將土豆切片敷于患處，每天3次，每次15 min；過敏性皮疹采用息斯敏、撲爾敏等抗過敏治療；合并上呼吸道感染者給予適當(dāng)抗生素治療；②對接種患兒及家屬進(jìn)行延續(xù)性健康教育：由專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行健康宣教，主要包括行為干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)及心理疏導(dǎo)，行為干預(yù)主要為不良反應(yīng)的對癥措施執(zhí)行情況；依從性干預(yù)，認(rèn)知干預(yù)主要為糾正關(guān)于狂犬病疫苗接種的錯(cuò)誤認(rèn)知，心理疏導(dǎo)包括對不良反應(yīng)導(dǎo)致的負(fù)面心理及情緒進(jìn)行干預(yù)，使其保持良好的身心健康?；純弘x院前建立有效的聯(lián)系方式，告知狂犬病疫苗接種的隨訪電話，如發(fā)生不良反應(yīng)，需每天進(jìn)行電話隨訪及健康宣教，記錄癥狀改善情況，直至癥狀消失。

1.3.3 資料收集 于患者就診時(shí)收集并記錄患者一般資料，包括性別、年齡、傷后就診時(shí)間、傷口部位、受傷程度、傷口處理情況、接種程序、注射針頭。受傷程度根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]對狂犬病暴露進(jìn)行分級：接觸動(dòng)物或完好的皮膚被舔?yàn)棰窦?；裸露皮膚被輕咬或輕微抓傷、擦傷，無出血現(xiàn)象為Ⅱ級，單處或多處皮膚貫穿性咬傷或抓傷，破損皮膚或開放性傷口處被舔，黏膜被污染為Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料行Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接種狂犬疫苗后兒童不良反應(yīng)發(fā)生情況及防治措施 1 419例接種兒童中，未發(fā)生不良反應(yīng)1 362例，占比95.98%；發(fā)生不良反應(yīng)57 例，占比4.02%。其中單純性發(fā)熱乏力、頭暈33 例，采取物理降溫及口服退燒藥，體溫均于24～72 h 內(nèi)恢復(fù)正常；注射局部腫脹、硬結(jié)17例，采取熱濕敷，對紅腫嚴(yán)重者將土豆片貼敷于腫脹局部，癥狀均得到有效緩解；過敏性皮疹或紫癜5 例，采取撲爾敏等抗組胺藥物治療，均于72 h 內(nèi)治愈；上呼吸道感染2 例，予以抗生素等治療，均痊愈。

2.2 發(fā)生不良反應(yīng)與未發(fā)生不良反應(yīng)兒童一般資料比較 兩組年齡、受傷程度、注射針頭方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 發(fā)生不良反應(yīng)與未發(fā)生不良反應(yīng)患兒一般資料比較[n（%）]

3 討論

狂犬病指由狂犬病病毒感染引起的人獸共患自然疫源性疾病，是人類病死率最高的急性傳染性疾病[7]?？袢〔《具M(jìn)入人體后會(huì)逐漸入侵大腦中樞神經(jīng)，破壞中樞神經(jīng)組織器官，使患者表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水等神經(jīng)癥狀，疾病后期表現(xiàn)為進(jìn)行性癱瘓[8]。目前對于狂犬病治療尚無特效方法，主要以接種疫苗主動(dòng)免疫預(yù)防為主。有研究顯示，部分狂犬病疫苗接種者，尤其是兒童，接種后會(huì)出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)[9-10]。及時(shí)有效處理疫苗接種后不良反應(yīng)，對狂犬病預(yù)防工作開展具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，接種狂犬病疫苗兒童，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.02%，與楊來寶等[11]研究結(jié)果相似，但略高于王霞等[12]報(bào)道的2.10%，可能與該研究中所納入接種狂犬病疫苗的兒童比例偏低有關(guān)。兒童較成人接觸狂犬病風(fēng)險(xiǎn)更高，患病率高，且一方面兒童由于機(jī)體免疫功能及神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，免疫應(yīng)答系統(tǒng)較為薄弱，另一方面，兒童體質(zhì)量較低，故可耐受藥物劑量較低，接種狂犬病疫苗后更易發(fā)生不良反應(yīng)，故兒童接種狂犬病疫苗后應(yīng)更加重視不良反應(yīng)發(fā)生[13]。

狂犬疫苗酸堿度及其附加物可對機(jī)體產(chǎn)生刺激，造成不同程度的不良反應(yīng)，使患兒局部或全身產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及病理變化，及時(shí)有效的對癥治療可有效改善患兒臨床癥狀，建立患兒及家屬良好的心理[14]。熱敷可加速血液循環(huán)，促進(jìn)局部藥物吸收，土豆片內(nèi)含有龍葵堿和茄堿可興奮平滑肌，減少滲出，緩解痙攣，消腫解痙作用良好[15-17]。發(fā)熱乏力患兒首先試用物理降溫法，可采取酒精擦拭、冷敷、鹽水灌腸等方法降低體溫，根據(jù)患兒年齡、病情程度進(jìn)行選擇，同時(shí)為患兒提供舒適的環(huán)境，穿著通氣良好的棉質(zhì)衣物，給予充分水分，密切監(jiān)測體溫變化。過敏性皮疹、紫癜患兒采用抗過敏藥物可有效緩解癥狀，注意皮膚保護(hù)，避免摩擦。本研究發(fā)生不良反應(yīng)的接種兒童中，以出現(xiàn)單純性發(fā)熱、乏力，注射局部腫脹、硬結(jié)等為主，少數(shù)出現(xiàn)過敏性皮疹、上呼吸道感染等不良反應(yīng)，均采取積極的治療干預(yù)措施，定期隨訪，進(jìn)行健康宣教，患兒均痊愈，取得了良好的效果。積極對癥治療不良反應(yīng)，可有效避免不良預(yù)后，延續(xù)性健康教育可有效提高患兒及其家屬對接種治療的依從性，臨床應(yīng)重視狂犬疫苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生情況，積極治療，實(shí)施延續(xù)性健康教育，可有效防治不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組年齡、受傷程度、注射針頭比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳慶梅[18]研究報(bào)道顯示，較低年齡接種兒童更易發(fā)生不良反應(yīng)，尤其以＜1 歲的兒童不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于其他年齡段兒童。分析其原因可能為，較低年齡兒童神經(jīng)系統(tǒng)及免疫功能尚不成熟，對體溫調(diào)控失衡，免疫應(yīng)答遲緩，故低齡兒童注射狂犬病疫苗應(yīng)積極觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。受傷程度Ⅱ級及以上接種狂犬病疫苗時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率更高，對于Ⅱ、Ⅲ級狂犬病暴露者，受傷后應(yīng)第一時(shí)間規(guī)范處理傷口，及時(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，清洗消毒傷口，并全程足量接種狂犬病疫苗，注射狂犬病免疫球蛋白或抗血清[19]。研究顯示，采用5.5號針頭接種疫苗的接種者發(fā)生局部紅腫率達(dá)10%，而采用7 號針頭接種的局部紅腫發(fā)生率為1.2%[20]。因此，注射狂犬疫苗時(shí)對上述發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大的患兒，應(yīng)著重觀察接種后反應(yīng)，做好相應(yīng)防治措施。

綜上所述，年齡、受傷程度、注射針頭可能影響患兒接種狂犬病疫苗后發(fā)生不良反應(yīng)情況，臨床應(yīng)嚴(yán)密觀察，通過積極對癥治療，健康宣教等措施，減少不良反應(yīng)發(fā)生。