趙大明
(中鐵十九局集團(tuán)有限公司職工中心醫(yī)院內(nèi)三科,遼寧 遼陽(yáng) 111000)
蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是由顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征,主要分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩類。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展,創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)患病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[1]。tSAH發(fā)作突然,可在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生頭痛,引發(fā)腦血管痙攣,造成腦組織缺血及遲發(fā)性腦損傷,若不及時(shí)治療將危及患者生命安全[2]。但目前tSAH導(dǎo)致腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確,相關(guān)研究顯示,其可能與血管內(nèi)皮功能、炎癥反應(yīng)等有關(guān)[3-4]。前列地爾和尼莫地平是臨床常用的防治腦血管痙攣藥物,但關(guān)于兩者聯(lián)合治療tSAH的研究報(bào)道較少?;诖耍狙芯恐荚谟^察尼莫地平聯(lián)合前列地爾對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)患者大腦動(dòng)脈平均血流速度的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取 2018 年 8 月至 2020 年 9 月本院收治的tSAH 患者86 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各 43 例。對(duì)照組男 26 例,女 17 例;年齡 24~68 歲,平均(47.54±8.63)歲;致傷原因:交通事故27例,擊傷10 例,其他6 例;格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)4~10 分,平均(7.21±1.44)分。觀察組男25例,女18 例;年齡23~69 歲,平均(47.26±8.14)歲;致傷原因:交通事故29例,擊傷9例,其他5例;GCS 4~11 分,平均(7.19±1.50)分。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》[5]中tSAH 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT、MRI、腦脊液等檢查證實(shí);年齡≥18歲;有明確創(chuàng)傷史;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并急性感染;嚴(yán)重心肝腎肺等臟器功能障礙;血液系統(tǒng)疾??;妊娠期及哺乳期女性;對(duì)本研究用藥過(guò)敏者。
1.3 方法 兩組均接受抗感染、控制血壓、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持、腦保護(hù)、止血等治療,監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓,保持呼吸通暢。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予尼莫地平(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19994148)治療,體質(zhì)量<70 kg、血壓不穩(wěn)定者,先按0.5 mg/h給藥2 h,耐藥性良好且血壓無(wú)明顯下降后,劑量增至1 mg/h;體質(zhì)量≥70 kg者,先按1 mg/h給藥2 h,無(wú)不適后劑量增至2 mg/h,微量泵控制滴注速度,24 h維持,14 d為1個(gè)療程。觀察組給予尼莫地平聯(lián)合前列地爾(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H23023106)治療,尼莫地平給藥方法與對(duì)照組一致,每天10 μg 前列地爾加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注,每天1次,14 d為1個(gè)療程。兩組均治療1個(gè)療程。
1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效:痊愈,出血停止,腦血管痙攣癥狀消失,未出現(xiàn)功能障礙,大腦血流速度正常;有效,出血減少,輕度錐體系損傷,仍有頭痛、頭暈、煩躁等癥狀,大腦血流速度基本正常;無(wú)效,植物生存或死亡??傆行?痊愈率+有效率。②大腦動(dòng)脈平均血流速度:治療前后采用經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀(南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司,型號(hào):KJ-2V6)測(cè)定患者大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈血流速度。③不良反應(yīng)發(fā)生率:包括顱腔積液、血壓下降、胃腸道反應(yīng)及頭痛頭暈。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“”表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床療效比較[n(%)]
2.2 兩組大腦動(dòng)脈平均血流速度比較 治療前,兩組大腦血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,兩組大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈血流速度均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組大腦動(dòng)脈平均血流速度比較(,cm/s)
表2 兩組大腦動(dòng)脈平均血流速度比較(,cm/s)
注:與本組治療前比較,aP<0.05
組別對(duì)照組(n=43)觀察組(n=43)t值P值后動(dòng)脈治療后65.52±3.71a 53.29±2.46a 18.016 0.000前動(dòng)脈治療前113.20±7.56 113.43±7.71 0.140 0.889治療后97.39±6.26a 73.20±5.17a 19.538 0.000中動(dòng)脈治療前108.93±8.14 109.38±7.97 0.259 0.796治療后95.86±8.23a 83.24±5.85a 8.196 0.000治療前75.54±4.53 75.82±4.49 0.288 0.774
2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。
表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]
tSAH主要由交通事故、打擊、跌落等原因?qū)е?,顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,可引起不同程度的繼發(fā)性腦損傷,致殘率較高。腦血管痙攣是tSAH常見(jiàn)并發(fā)癥,可導(dǎo)致患者偏癱、意識(shí)障礙等,持續(xù)性的腦血管痙攣對(duì)腦部供血、供氧功能損傷較大,可進(jìn)一步加重腦水腫、腦梗死,使患者出現(xiàn)頭暈頭痛、胃腸道反應(yīng)等,若得不到及時(shí)有效治療則預(yù)后極差[6]。研究顯示,tSAH患者發(fā)生腦血管痙攣與腦血流量減少、腦灌注壓降低有關(guān),需針對(duì)以上原因采取相應(yīng)治療措施,以改善大腦血流量及預(yù)后[7]。
tSAH治療以防治再出血、腦積水及腦血管痙攣為原則,從而降低致殘率和病死率。臨床常用抗感染、控制血壓和脫水等治療,雖能降低顱內(nèi)壓,但并不能有效緩解患者臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈血平均流速度低于對(duì)照組,兩組不良反應(yīng)均較低,說(shuō)明尼莫地平與前列地爾聯(lián)合治療tSAH較單用尼莫地平治療效果更顯著,能改善腦動(dòng)脈及周圍組織循環(huán),且安全性高。吳健[8]研究顯示,尼莫地平聯(lián)合前列地爾治療tSAH 可加快臨床癥狀緩解,降低大腦中動(dòng)脈平均血流速度,且不良反應(yīng)少,與本研究結(jié)果一致。尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑,常用于預(yù)防缺血性神經(jīng)功能損傷。該藥物對(duì)腦血管平滑肌具有高度選擇性,可與中樞神經(jīng)特異性受體結(jié)合,具有擴(kuò)張血管、緩解血管痙攣?zhàn)饔?,有效防治或逆轉(zhuǎn)腦組織缺血性損害。尼莫地平靜脈給藥后,起效快、分布廣,可有效調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,緩解平滑肌收縮,選擇性保護(hù)血管擴(kuò)張效應(yīng)及神經(jīng)細(xì)胞,但其具有一定局限性,用藥劑量增加后,冠狀動(dòng)脈血流量亦隨之增加,易引起血壓下降。研究發(fā)現(xiàn),單一使用尼莫地平治療tSAH 雖具有一定療效,但效果并不理想,通常聯(lián)合用藥以提高臨床療效[9]。前列地爾也屬于鈣離子通道阻滯劑,具有較高生物活性,作用于血管平滑肌可提升和細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷水平,使血管擴(kuò)張,減弱外周血管阻力,改善腦部微循環(huán),從而降低大腦血流速度[10]。同時(shí),前列地爾對(duì)血小板高反應(yīng)及血栓素A2水平具有抑制作用,可抗血小板聚集,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,特異性作用于缺血病灶,防治腦血管痙攣。與尼莫地平聯(lián)合用藥可有效改善腦動(dòng)脈循環(huán),加快臨床癥狀緩解,改善神經(jīng)功能。
綜上所述,尼莫地平聯(lián)合前列地爾治療tSAH臨床療效顯著,能降低大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈血流速度,改善腦動(dòng)脈循環(huán),不良反應(yīng)少,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。