孫會(huì)芳

（營(yíng)口市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 營(yíng)口 115000）

感染性休克患者病情危重，液體復(fù)蘇是治療該病的重要方法，能改善組織灌注水平，降低死亡率，改善預(yù)后[1]。但液體復(fù)蘇過(guò)負(fù)荷或不足均會(huì)影響治療效果，故在液體復(fù)蘇治療中采用有效、準(zhǔn)確及客觀的監(jiān)測(cè)方法有利于指導(dǎo)容量管理。中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）為腔靜脈靠近右心房處的壓力，能對(duì)血管內(nèi)容量進(jìn)行觀察，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，反映右心室前負(fù)荷[2]。超聲是一種可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)及簡(jiǎn)便易行的影像學(xué)檢查方法，能實(shí)時(shí)診斷、不受斷面限制，已逐漸用于監(jiān)測(cè)容量[3]。基于此，本研究旨在探究重癥超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療感染性休克的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年1 月至2020 年6月本院收治的100例感染性休克患者的臨床資料，依據(jù)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療方法的不同分為兩組，各50例。超聲組男28例，女22例；年齡34～76歲，平均年齡（58.41±5.28）歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)感染12 例，呼吸系統(tǒng)感染 20 例，血源性感染 10 例，其他部位感染 8 例。CVP 組男 26 例，女 24 例；年齡 34～78 歲，平均年齡（58.36±5.21）歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)感染13 例，呼吸系統(tǒng)感染20 例，血源性感染11例，其他部位感染6 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯揩@得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料較完整；感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》[4]；感染性休克確診＜6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦出血或急性腦梗死；存在慢性心功能不全病史；患有慢性腎病。

1.3 方法 兩組患者均接受血管活性藥物及液體復(fù)蘇等抗休克治療，均采用晶體液復(fù)蘇。超聲組采用超聲監(jiān)測(cè)，依據(jù)下腔靜脈變異率、左心舒張末容積、B線計(jì)數(shù)等參數(shù)對(duì)液體復(fù)蘇治療進(jìn)行指導(dǎo)，6 h 復(fù)蘇目標(biāo)：尿量≥0.5 ml（/kg·h），平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥70%，左心舒張末面積90～130 ml。CVP組采用CVP監(jiān)測(cè)，于右鎖骨下靜脈置管，連接有創(chuàng)壓力傳感器測(cè)定CVP，結(jié)合補(bǔ)液試驗(yàn)對(duì)容量進(jìn)行觀察，維持CVP于8～12 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo) ①血乳酸：治療前、治療24 h 后采集兩組中心靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（日立7600-120 型）測(cè)定血乳酸水平。②比較兩組6、24 h時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分表（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分與輸注液體量；APACHEⅡ評(píng)分量表包括年齡組成、慢性健康狀態(tài)、急性生理參數(shù)組成，分值0～71 分，分?jǐn)?shù)越高表明預(yù)后越差。③比較兩組ICU住院時(shí)間、連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）使用率及28 d死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血乳酸水平比較 治療前，兩組血乳酸水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療24 h 后，超聲組血乳酸水平低于CVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血乳酸水平比較（，mmol/L）

表1 兩組血乳酸水平比較（，mmol/L）

組別超聲組（n=50）CVP組（n=50）t值P值治療前7.95±3.12 7.87±3.16 0.127 0.899治療24 h后4.61±1.56 5.82±1.70 3.708 0.000 t值6.771 4.040 P值0.000 0.000

2.2 兩組APACHEⅡ評(píng)分及輸注液體量比較 超聲組6、24 h 時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、輸注液體量低于CVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分及輸注液體量比較（）

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分及輸注液體量比較（）

組別超聲組（n=50）CVP組（n=50）t值P值A(chǔ)PACHEⅡ評(píng)分（分）6 h 15.74±4.16 18.69±3.98 3.623 0.001 24 h 14.52±4.03 17.60±4.11 3.784 0.000輸注液體量（ml）6 h 1 879.65±502.14 2 476.14±521.97 5.823 0.000 24 h 3 597.06±1107.41 4 682.49±1271.67 4.552 0.000

2.3 兩組CRRT 使用率及28 d 死亡率比較 超聲組CRRT 使用率低于CVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組28 d 死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組CRRT使用率及28 d死亡率比較[n（%）]

2.4 兩組ICU 住院時(shí)間比較 超聲組ICU 住院時(shí)間為（14.68±5.07）d，短于CVP 組的（21.94±6.31）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.342，P=0.000）。

3 討論

感染性休克為導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因，治療以液體復(fù)蘇為主，以改善患者組織灌注水平，增加氧輸送及心輸出量，減少多器官功能不全的發(fā)生。有研究指出，感染性休克患者普遍存在可逆性左室功能障礙，平均液體平衡為影響該類患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，故臨床治療時(shí)應(yīng)避免大量液體復(fù)蘇[5]。同時(shí)，有研究顯示，感染性休克患者盡管LVEF達(dá)標(biāo)，但患者容量反應(yīng)性差，多伴有左室舒張功能異常，故準(zhǔn)確評(píng)估感染性休克患者循環(huán)容量并進(jìn)行容量管理，可在改善患者心臟功能的同時(shí)，避免液體過(guò)負(fù)荷所致的肺水腫[6-7]。

CVP 已被廣泛用于感染性休克患者容量反應(yīng)性評(píng)估中，通過(guò)測(cè)定CVP能觀察腔靜脈靠近右心房部位的壓力，對(duì)血管內(nèi)容量及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，以對(duì)患者右心室前負(fù)荷發(fā)揮預(yù)測(cè)作用[8-9]。近年來(lái)，超聲技術(shù)獲得快速發(fā)展，超聲不僅能用于疾病的診斷，而且可對(duì)患者病情進(jìn)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而為治療方案的調(diào)整提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)[10]。超聲具有可重復(fù)、動(dòng)態(tài)及實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，心臟超聲不僅能評(píng)估右心功能及左室舒張功能，還可評(píng)估左室收縮功能[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療24 h后，超聲組血乳酸水平低于CVP 組，超聲組6、24 h 時(shí)，APACHEⅡ評(píng)分、輸注液體量低于CVP組，ICU住院時(shí)間短于CVP組，CRRT使用率低于CVP組。表明與CVP相比，超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療能減少輸注液體量，降低血乳酸水平，縮短患者ICU 住院時(shí)間，降低CRRT 治療比例，改善預(yù)后，能為感染性休克患者的治療提供更為準(zhǔn)確的指導(dǎo)，避免CVP監(jiān)測(cè)管理的不足。

綜上所述，重癥超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療感染性休克更為全面、準(zhǔn)確，能避免盲目的液體復(fù)蘇治療，降低血乳酸水平，減少CRRT 使用率，縮短ICU住院時(shí)間，改善治療效果。