李朗莉，雷東梅，張雪麗，黃顏

（1.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，廣東 佛山 528248；2.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院骨科，廣東佛山 528248；3.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院腦科，廣東 佛山 528248）

腦卒中作為一種神經(jīng)內(nèi)科常見病癥，以老年人為高發(fā)人群，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要與我國老齡化進程加快有關(guān)，且隨著疾病進展可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，以吞咽障礙最為常見，一旦出現(xiàn)吞咽障礙不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等不良狀況，還嚴重影響其康復(fù)質(zhì)量，還可能增加患者致殘率及病死率，因此，應(yīng)重視老年腦卒中吞咽障礙患者的有效治療[1-2]?；诖?，本研究選取2019 年 1 月至 2020 年 1 月本院收治的 80 例老年腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，旨在分析老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療中吞咽功能評估及飲食管理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2020 年 1 月本院收治的80 例老年腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組40例。研究組男25例，女15例；年齡60～79歲，平均年齡（69.54±5.71）歲；疾病類型：腦梗死36 例，腦出血4 例。對照組男24 例，女16 例；年齡60～80歲，平均年齡（70.08±5.86）歲；疾病類型：腦梗死35例，腦出血5 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為腦卒中者；年齡≥60 歲者；伴發(fā)吞咽障礙者；均簽署知情同意書者。排除標準：伴有嚴重精神病癥者；合并重要臟器功能不全者，如腎臟、肝臟及心臟等；伴有認知功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)評估及干預(yù)方式進行康復(fù)治療，即給予患者常規(guī)入院評估，實時觀察患者病情，介紹疾病相關(guān)知識，給予常規(guī)用藥干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

1.2.2 研究組 研究組采用吞咽功能評估及飲食管理方式進行康復(fù)治療，即患者入院后開展標準吞咽功能評估，入院第1周每天評估1次，然后每周評估1次，對于評估結(jié)果為無法經(jīng)口進食者，指導(dǎo)及協(xié)助其進行早期功能鍛煉及吞咽訓(xùn)練。

吞咽功能評估方法：①檢查。觀察患者意識是否清晰及經(jīng)言語刺激后的反應(yīng)；聲音是否嘶啞，是否有濕性發(fā)音、構(gòu)音障礙表現(xiàn)；有無流涎狀況；有無呼吸困難狀況；是否可自主咳嗽；舌頭活動范圍；頭部能否維持正常位置，可否保持直立坐位。任意一項出現(xiàn)異常即代表吞咽困難，檢查無異常者應(yīng)進行飲水試驗。②飲水試驗。指導(dǎo)及協(xié)助患者保持直立坐位，連續(xù)飲水5 ml，共飲水3次，同時飲水60 ml，飲水1次，每次飲水時觀察患者是否出現(xiàn)以下表現(xiàn)，即飲水后有濕性發(fā)音，飲水出現(xiàn)氣促、嗆咳、咳嗽狀況，飲水無吞咽動作，飲水有水漏出。出現(xiàn)任意一項即代表吞咽障礙。吞咽功能評估量表得分范圍為18～46 分，得分越低表明吞咽功能越好；同時，根據(jù)飲水狀況判斷是否出現(xiàn)誤咽狀況，即飲水過程中發(fā)生嗆咳狀況或者飲水后出現(xiàn)濕性發(fā)音即代表誤咽。

根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果開展針對性飲食管理，具體方法：①輕度吞咽障礙。糾正患者不良飲食習慣，指導(dǎo)及協(xié)助其開展吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，并提供干凈整潔、安靜舒適的進食環(huán)境，囑咐患者進食時集中注意力，以軟食為主，嚴格管控進食速度，堅持小口慢咽。對于飲水期間極易出現(xiàn)嗆咳狀況者，可添加芝麻粉或藕粉，完全攪碎水果后進食，且堅持少量進食，進食期間應(yīng)囑咐家屬全程陪伴，一旦發(fā)生誤咽或嗆咳狀況，應(yīng)立即停止進食，指導(dǎo)及協(xié)助患者咳出誤咽的食物，預(yù)防吸入性肺炎。②中度吞咽障礙?；谏鲜鲲嬍彻芾矸绞剑瑢τ诩毙云诨颊邞?yīng)選取留置胃管方式予以鼻飼，當患者病情緩解及穩(wěn)定后指導(dǎo)及協(xié)助其進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。③重度吞咽障礙。選取留置胃管方式予以鼻飼，進食前確保患者胃內(nèi)胃管放置到位，選取溫開水沖洗胃管，嚴格管控食物溫度、進食量及速度，初始進食量為200 ml，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加進食量，經(jīng)早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后予以評估，吞咽功能顯著改善后可逐漸恢復(fù)至經(jīng)口進食。

1.3 觀察指標 比較兩組治療后吞咽功能改善總有效率及吸入性肺炎發(fā)生率。吞咽功能采用藤島一郎吞咽功能量表[3]進行評估，總分10 分，評分≥9分為治愈，評分6～8 分為顯效，評分3～5 分為有效，1～2 分為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。吸入性肺炎判定標準[4]：過往有誤吸史，經(jīng)X線機檢查發(fā)現(xiàn)肺紋理變化或有新發(fā)病灶，同時有以下表現(xiàn)之一，即咳痰量明顯增加或咳膿痰，發(fā)生肺突變體征或肺部有濕性啰音，體溫≥37.5 ℃，外周中性粒細胞或血白細胞總數(shù)增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能改善總有效率比較 研究組吞咽功能改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能改善總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較 治療后，研究組吸入性肺炎發(fā)生率為2.50%（1/40），低于對照組的17.50%（7/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.000，P=0.025）。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床治療老年腦卒中吞咽障礙患者的干預(yù)方式呈多樣化，而康復(fù)醫(yī)師多傾向于臨床治療，未充分重視全面評估患者的吞咽功能的重要性[5]。部分報道中提出，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率高達70%左右，雖然部分患者屬于一次性吞咽障礙，但是可能對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響，誘發(fā)多種不良狀況，如營養(yǎng)攝入不足、吸入性肺炎等，進而延長患者康復(fù)時間，因此，應(yīng)重視老年腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的及時、準確評估[6-7]。

臨床篩查老年腦卒中吞咽障礙患者是否出現(xiàn)誤吸狀況，多根據(jù)患者飲水期間是否出現(xiàn)嗆咳，雖然該方法操作簡便，但評估準確率較低，且飲水雖然不會強烈刺激呼吸道，但一旦出現(xiàn)嚴重誤吸狀況會導(dǎo)致大量飲用水進入氣道，影響患者恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組吞咽功能改善總有效率高于對照組，吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療中吞咽功能評估及飲食管理的應(yīng)用效果顯著，分析原因為，通過標準吞咽功能表進行篩查，可優(yōu)先對患者的唇部、舌部及咽部各結(jié)構(gòu)功能與意識狀態(tài)及體位控制等一系列情況進行檢查，對于出現(xiàn)異常狀況的患者考慮為吞咽困難，并進一步開展飲水試驗，逐漸增加飲水量，一旦出現(xiàn)異常狀況則立即停止試驗，以最大程度降低誤吸發(fā)生率，確保吞咽功能評估的安全性[9]。由于臨床上對于老年腦卒中吞咽障礙患者進行干預(yù)治療前并未開展吞咽功能評估，因此，無法給予針對性飲食管理，導(dǎo)致一部分患者由于誤吞出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對康復(fù)產(chǎn)生不良影響，而通過標準吞咽功能表進行評估可使醫(yī)護人員根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化飲食管理方案，針對輕度、中度及重度吞咽障礙患者采取相應(yīng)的干預(yù)方式，不僅能有效降低老年腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率，還可確保其營養(yǎng)攝入均衡，促使其快速康復(fù)[10]。

綜上所述，老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療中吞咽功能評估及飲食管理的應(yīng)用效果顯著，可有效改善患者吞咽障礙癥狀，減少吸入性肺炎的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。