周沂霖，黃麗蓉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000）

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人多伴隨骨質(zhì)疏松、行動(dòng)不便等，是下肢骨折的高發(fā)人群，且隨著人口老齡化趨勢(shì)的不斷加劇，老年單下肢骨折的發(fā)生率逐年升高[1]。手術(shù)是臨床治療老年單下肢骨折的有效方法，但大部分老年患者機(jī)體代償功能下降，合并基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差，在一定程度上增加了手術(shù)麻醉的難度及麻醉風(fēng)險(xiǎn)[2]。以往臨床針對(duì)老年單下肢骨科手術(shù)患者多采用腰硬聯(lián)合麻醉，具有作用時(shí)間短、對(duì)患者認(rèn)知功能影響小等特點(diǎn)，但容易引起神經(jīng)損傷及不良反應(yīng)，效果不佳?；诖耍狙芯窟x取2018年6月至2020年6月本院收治的100例老年單下肢骨科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在探究超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在老年單下肢骨科患者手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 6 月至 2020 年 6 月本院收治的100例老年單下肢骨科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組50 例。觀察組男 28 例，女 22 例；年齡 62～89 歲，平均年齡（71.63±4.72）歲；骨折位置：脛腓骨骨折23 例，股骨粗隆間骨折16 例，股骨頸骨折11 例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡63～88歲，平均年齡（71.53±4.59）歲；骨折位置：脛腓骨骨折25例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頸骨折9 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：采用X線、CT對(duì)兩組患者予以檢查，均確診為下肢骨折[3]；患者家屬簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷確診為心肝腎功能疾病者；精神科疾病患者或存在精神障礙者；存在麻醉藥物過敏史或手術(shù)禁忌證者；合并凝血功能障礙或周圍神經(jīng)疾病者；語言交流不暢、喪失聽覺或?qū)ρ芯坎慌浜险摺?/p>

1.3 方法 對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～L4或L2～L3椎間隙實(shí)施穿刺，穿刺成功后在其中注入0.5%羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666），劑量以12～15 mg 為宜，需在30 s內(nèi)輸注完畢。將腰麻針退出，實(shí)施硬膜外置管，然后將適量麻醉藥物通過硬膜外導(dǎo)管注入。觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉。患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率以及心電圖等，并輔之以面罩吸氧。給予患者2 μg/kg舒芬太尼及2 mg咪達(dá)唑侖靜脈輸注。患者保持側(cè)臥位，患側(cè)向上。與患者髂骨上緣放置超聲儀低頻凸陣探頭，結(jié)合患者實(shí)際微調(diào)探頭，使腰大肌、腰方肌等部位能夠在顯示屏上清晰顯示，為臨床醫(yī)師提供借鑒。在超聲儀引導(dǎo)作用下，在距離患者棘突4～5 cm位置穿刺，穿刺針選擇為深圳市英菲尼奧科技有限公司生產(chǎn)的100 mm顯影穿刺針，進(jìn)針深度以達(dá)到患者神經(jīng)根旁為宜。完成穿刺后回抽檢驗(yàn)是否穿刺成功，確保無血、腦脊液后證明成功，然后將25 ml 0.5%羅哌卡因注入其中。然后選擇患者股骨大轉(zhuǎn)子及髂后上棘連線位置置入超聲探頭，可見髂骨后，向下滑動(dòng)探頭1～2 cm。骶叢神經(jīng)處于骶骨與髂骨之間，表現(xiàn)為鳥嘴樣梨狀肌，可見橢圓形影像并表現(xiàn)為高回聲即是骶叢神經(jīng)。進(jìn)針位置為骶叢神經(jīng)旁，采用平面內(nèi)進(jìn)針穿刺，回抽無血后注入15 ml 0.5%羅哌卡因。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、不同時(shí)間點(diǎn)[T0（麻醉前）、T1（麻醉后15 min）、T2（麻醉后45 min）、T3（手術(shù)結(jié)束即刻）]血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(,min)

表1 兩組麻醉效果比較（，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(,min)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50感覺阻滯起效時(shí)間5.56±0.68 9.08±1.54 14.785＜0.05運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間5.49±1.09 12.31±0.23 43.290＜0.05運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間362.33±24.58 284.13±20.48 17.283＜0.05術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間562.81±30.32 342.04±12.39 47.661＜0.05術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間424.24±32.13 612.38±27.46 31.476＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0 時(shí)，兩組SBP、DBP、HR 指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2、T3時(shí)，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points()

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points()

注：SBP，收縮壓；DBP，舒張壓。T0，麻醉前；T1，麻醉后15 min；T2，麻醉后45 min；T3，手術(shù)結(jié)束即刻。與T0時(shí)比較，aP＜0.05，與觀察組比較，bP＜0.05

指標(biāo)SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）T1 132.15±8.33 124.22±10.42ab 80.37±6.83 75.33±8.14ab 75.73±7.35 71.03±7.63ab組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組T0 135.28±10.21 136.37±10.11 82.37±5.32 82.38±5.29 76.52±5.73 76.47±5.58 T2 130.17±10.42 118.38±9.4ab 79.28±8.42 72.04±8.32ab 75.13±7.42 71.46±7.26ab T3 130.28±12.14 115.42±8.98ab 81.24±7.83 71.43±8.35ab 75.83±8.12 70.56±7.35ab

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%，明顯低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者骨密度不斷降低，骨脆性增加，同時(shí)，機(jī)體軟組織保護(hù)作用及自身防護(hù)輻射能力弱化，即便輕微的外力也會(huì)引起下肢骨折，一方面影響患者運(yùn)動(dòng)功能，加劇了患者的身心痛苦，另一方面降低了患者生活質(zhì)量。與年輕群體有所不同，老年下肢骨科手術(shù)患者多伴隨器官功能衰退、基礎(chǔ)疾病多、關(guān)節(jié)退行性病變等，對(duì)手術(shù)耐受性差，容易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，因此，麻醉選擇更為慎重[5]。

以往臨床對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者多選擇硬膜外麻醉，起效快、麻醉效果顯著，但部分老年患者合并脊柱韌帶鈣化、脊柱彎曲等，增加了硬膜外穿刺難度。另外，老年患者多存在椎管間隙狹窄，會(huì)加速局部麻醉藥物擴(kuò)散，引起麻醉平面升高，進(jìn)而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，引發(fā)一系列不良反應(yīng)[6]。尤其是合并高血壓、冠心病患者，若術(shù)中發(fā)生低血壓，將威脅患者生命安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明與腰硬聯(lián)合麻醉相比，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉起效快、藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果更好，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。在超聲引導(dǎo)作用下，能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，明確穿刺針進(jìn)針位置，使其準(zhǔn)確到達(dá)需要阻滯神經(jīng)周圍。其次能對(duì)注藥范圍進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，并及時(shí)作出調(diào)整，確保麻醉效果的實(shí)現(xiàn)。除此之外，超聲提供的視野能清晰觀察到神經(jīng)、筋膜阻滯等，明確神經(jīng)所在位置，確保麻醉操作的順利進(jìn)行，提升操作準(zhǔn)確性，不僅縮短了麻醉干預(yù)時(shí)間，而且防止損傷到周圍神經(jīng)及血管。有研究發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)穿刺能維持麻醉藥物均勻分布，有效控制彌散情況，充分發(fā)揮麻醉藥物效果，提升麻醉安全性[7]，減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究結(jié)果表明，T0時(shí)，兩組SBP、DBP、HR指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2、T3時(shí)，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。以往有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)下肢骨科手術(shù)患者會(huì)受到麻醉刺激、手術(shù)、局部疼痛等因素的影響，引起應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)高凝反應(yīng)，易導(dǎo)致下肢血栓、血栓脫落等[8]。本研究結(jié)果表明，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%，低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮與神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)相關(guān)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯作用有關(guān)，局部麻醉藥物應(yīng)用能對(duì)凝血酶起到抑制作用，有效降解纖維蛋白原，改善患者高凝狀態(tài)，減少對(duì)患者的刺激，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，能減少對(duì)老年單下肢骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，提升麻醉效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，效果可靠，安全性高，值得臨床推廣。