蔣富國(guó)

（北京朝陽(yáng)急診搶救中心，北京 100020）

臨床針對(duì)發(fā)育性髖脫位（DDH）主要采取外科矯正術(shù)治療，能有效改善臨床癥狀[1-2]。但小兒機(jī)體系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高于成人，是臨床麻醉關(guān)注的重點(diǎn)。相對(duì)于傳統(tǒng)的解剖定位盲探下操作，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯不但能提升阻滯的精準(zhǔn)性，而且能降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及局部麻醉藥用量。既往，全麻誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉是下肢手術(shù)中麻醉師常用的下肢外周神經(jīng)阻滯方法，不但能起到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，還能降低術(shù)中麻醉藥物及阿片類(lèi)藥物用量，加快患者康復(fù)進(jìn)程。目前，全麻誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉已逐漸被應(yīng)用于小兒手術(shù)中，但并未普及[3-5]。關(guān)于上述兩種麻醉方式的應(yīng)用效果尚未完全明確?；诖?，本研究選取 2017 年 1 月至 2018 年 10 月本院收治的60例實(shí)施DDH矯正術(shù)患兒作為研究對(duì)象，旨在分析上全麻誘導(dǎo)下行超聲引導(dǎo)骶管阻滯麻醉與髂筋膜間隙阻滯麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2018 年10月本院收治的60例實(shí)施DDH矯正術(shù)患兒的臨床資料，根據(jù)麻醉方式的不同分為A 組（n=35）與B 組（n=25）。A 組女 17 例，男 18 例；年齡 2～6 歲，平均（4.83±1.06）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)10例；體質(zhì)量10～30 kg，平均（20.55±1.05）kg。B 組女 12 例，男 13 例；年齡 2～7 歲，平均（4.75±1.02）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 18 例，Ⅱ級(jí)7 例；體質(zhì)量11～28 kg，平均（20.33±1.02）kg。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒DDH矯正術(shù)指征；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等器官疾?。痪窦膊?；麻醉藥物嚴(yán)重過(guò)敏；手術(shù)耐受力弱；凝血功能障礙；惡性腫瘤；處于急性感染期。

1.3 方法 兩組患兒均于術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前6 h禁食?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度以及無(wú)創(chuàng)血壓，開(kāi)放外周靜脈。全麻誘導(dǎo)給予0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖（吉林津升制藥有限公司，批號(hào)：20160506，規(guī)格：1.5 ml∶7.5 mg）+2 mg/kg丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20160806，規(guī)格：10 ml∶50 mg）+3 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20160808，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）+0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20160906，規(guī)格：10 m∶l100 mg）。在肌松藥起效后后實(shí)施氣管插管，呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12～20次/min，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。

1.3.1 A組 全麻誘導(dǎo)后及手術(shù)開(kāi)始前0.5 h，實(shí)施超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉。使用美國(guó)MicroMaxxSonoSite超聲定位儀，線(xiàn)陣探頭頻率5～12 MHz。在穿刺區(qū)域內(nèi)使用滅菌耦合劑涂抹皮膚，并套無(wú)菌保護(hù)套于探頭上。患兒呈側(cè)臥位，對(duì)雙側(cè)骶角中點(diǎn)進(jìn)行定位標(biāo)記。首先利用短軸定位2個(gè)高回聲骶骨角之間的暗區(qū)骶裂孔，椎體與韌帶間的黑色區(qū)域?yàn)轺竟芮弧Ｗ⑺帟r(shí)進(jìn)行長(zhǎng)軸定位，選擇兩側(cè)骶角間骶管腔最厚處為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，分辨骶岬及深部骶骨椎體面，椎體上側(cè)黑色區(qū)域是骶管腔隙，上側(cè)帶狀高回聲是骶尾韌帶。使用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，選擇5 ml注射器穿刺針頭，利用泵用注射導(dǎo)線(xiàn)與內(nèi)裝局部麻醉藥物的注射器相連。在穿破骶尾韌帶時(shí)，超聲顯示出特征性的折疊與回彈，同時(shí)可觀測(cè)到針尖穿入骶管腔。注藥后觀測(cè)骶管腔增寬與骶尾背側(cè)韌帶，注射0.2%濃度1 ml/kg羅哌卡因（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：20160909，規(guī)格：按C17H26N2O·HCl計(jì)10 ml∶75 mg）。阻滯麻醉結(jié)束15 min后實(shí)施DDH手術(shù)，術(shù)中吸入1～1.5 MAC 七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，批號(hào)：20160711，規(guī)格：250 ml）維持麻醉。

1.3.2 B 組 全麻誘導(dǎo)后及手術(shù)開(kāi)始前0.5 h，實(shí)施超聲引導(dǎo)下髂筋膜問(wèn)隙阻滯?；純罕３盅雠P位，使用美國(guó)SonoSite Micro Maxx生產(chǎn)的超聲定位儀，線(xiàn)陣探頭頻率5～12 MHz。于患側(cè)下肢平行腹股溝韌帶處放置超聲探頭，左右掃動(dòng)，先找到股動(dòng)脈，然后再沿股動(dòng)脈向外側(cè)移動(dòng)掃描，直至可以顯示股動(dòng)脈、髂腰肌以及髂筋膜的位置，利用超聲定位找到髂筋膜間隙。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，在超聲探頭外套上無(wú)菌保護(hù)套，使用10 ml 注射針頭以平面內(nèi)法在探頭外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖穿過(guò)髂筋膜時(shí)，可能會(huì)有突破感，此時(shí)超聲下可能看見(jiàn)髂筋膜折斷，針尖位于髂筋膜下方，回抽無(wú)血無(wú)氣后，注入1～2 ml 0.9%氯化鈉溶液再次確認(rèn)針尖的位置是否合適，是否在髂筋膜與髂腰肌之間，如果針尖位置合適，注入局麻藥0.2%濃度1 ml/kg羅哌卡因，在注入局麻藥的同時(shí)，可在超聲下看到局麻藥由內(nèi)向外將髂筋膜推開(kāi)的圖像。阻滯麻醉結(jié)束15 min 后實(shí)施DDH手術(shù)。術(shù)中實(shí)施同A組一致的麻醉維持方案。兩組手術(shù)結(jié)束后送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。術(shù)后均實(shí)施芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：負(fù)荷劑量芬太尼0.5 μg/kg，背景劑量0.3 μg/（kg·h），按壓量0.1 μg/kg，鎖定時(shí)間15 min。兩組均進(jìn)行為期7 d的隨訪(fǎng)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組麻醉期間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間。②使用改良面部表情評(píng)分法（FLACC）評(píng)估患兒術(shù)后6、12、24、48 h 時(shí)疼痛情況，包括表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性5 項(xiàng)，每項(xiàng)0～2 分，總分10 分。③并發(fā)癥發(fā)生率：包括呼吸抑制、穿刺異常、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，組間單個(gè)指標(biāo)多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用一般線(xiàn)性重復(fù)度量F分析檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 A組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均短于B 組，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較（）Table 1 Comparison of anesthetic effect between the two groups()

表1 兩組麻醉效果比較（）Table 1 Comparison of anesthetic effect between the two groups()

組別A組（n=35）B組（n=25）t值P值運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）5.13±1.39 9.84±1.02 13.837 0.000感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（min）3.22±0.98 7.21±1.12 14.648 0.000鎮(zhèn)痛維持時(shí)間（h）10.01±0.58 8.74±0.32 9.909 0.000

2.2 兩組FLACC評(píng)分比較 術(shù)后6 h，兩組FLACC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12、24、48 h，A組FLACC評(píng)分均低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組FLACC評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of FLACC scores between the two groups(,score)

表2 兩組FLACC評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of FLACC scores between the two groups(,score)

組別A組（n=35）B組（n=25）F 組間/P 組間值F 時(shí)點(diǎn)/P 時(shí)點(diǎn)值F 組間·時(shí)點(diǎn)/P 組間·時(shí)點(diǎn)值術(shù)后6 h 1.44±0.05 1.42±0.04術(shù)后12 h 4.60±0.12 6.22±0.22術(shù)后24 h 3.74±0.32 5.56±0.58術(shù)后48 h 2.66±0.25 3.01±0.14 187.517/＜0.001 1124.846/＜0.001 35.304/＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)中及隨訪(fǎng)7 d 內(nèi)，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

DDH是一種比較常見(jiàn)的兒童下肢畸形，如果未及時(shí)進(jìn)行治療，后期會(huì)引發(fā)各種退行性疾病，不利于患兒的成長(zhǎng)發(fā)育。但是由于DDH 矯正術(shù)涉及范圍較廣，術(shù)后痛感較強(qiáng)，若是單純使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)改善患兒預(yù)后至關(guān)重要[6]。

本研究中在全麻誘導(dǎo)后實(shí)施髂筋膜間隙阻滯麻醉以及骶管阻滯麻醉，以期達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少術(shù)中麻醉藥物以及術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類(lèi)藥物的用量。傳統(tǒng)的阻滯操作均于解剖定位盲探下操作，將藥物注射到血管或髂筋膜間隙以外的風(fēng)險(xiǎn)大，易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生或阻滯不全。本研究利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，能很好地解決上述問(wèn)題。因?yàn)橥庵苌窠?jīng)組織能依靠神經(jīng)束膜高回聲進(jìn)行判斷，在超聲下神經(jīng)呈蜂窩狀或束狀結(jié)構(gòu)，靠近神經(jīng)根的神經(jīng)含水量多表現(xiàn)為低回聲，遠(yuǎn)端外周神經(jīng)有豐富的脂肪和間質(zhì)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為高回聲。超聲定位引導(dǎo)可清晰地顯示骶尾韌帶、骶骨角與四周組織的解剖關(guān)系，顯示股動(dòng)脈、髂腰肌以及髂筋膜的位置，利用超聲定位有助于在阻滯麻醉中直觀尋找神經(jīng)，一次進(jìn)針即可到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，縮短尋找目標(biāo)神經(jīng)及麻醉操作時(shí)間，能更好地進(jìn)行神經(jīng)阻滯[7]。并且，利用彩超血流成像能清晰呈現(xiàn)相鄰血管中的血流信號(hào)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)局麻藥的擴(kuò)散以及在神經(jīng)四周的分布情況，準(zhǔn)確掌握麻醉藥物用量，在達(dá)到較好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也能減少藥物毒性，降低術(shù)中呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩以及術(shù)后惡性嘔吐發(fā)生率[8]。此外，在超聲引導(dǎo)下麻醉操作者能獲取穿刺區(qū)域的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)解剖信息，提升神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，減少穿刺異常發(fā)生。本研究結(jié)果表明，A組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均短于B組，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于B組（P＜0.05）；術(shù)后12、24、48 h，A組FLACC評(píng)分均低于B組，且術(shù)中及隨訪(fǎng)期，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。表明全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下骶管阻滯用于小兒DDH矯正術(shù)中，能獲取較好的麻醉效果，減弱術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)?，髂筋膜間隙是一個(gè)淺在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層以闊筋膜覆蓋。髂筋膜間隙阻滯相對(duì)簡(jiǎn)單，可作為股神經(jīng)阻滯或腰叢阻滯的補(bǔ)充，其機(jī)制為股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)均位于髂筋膜下方。但在髂筋膜下注射局麻藥，位置離神經(jīng)較遠(yuǎn)，局麻藥物需從髂筋膜下方擴(kuò)散到達(dá)這些神經(jīng)，繼而延長(zhǎng)了運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間以及感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，且會(huì)在一定程度上減弱鎮(zhèn)痛效果；且該種麻醉方式會(huì)抑制交感神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管，麻醉過(guò)程中會(huì)引發(fā)呼吸抑制以及心動(dòng)過(guò)緩。骶管阻滯是將局麻藥經(jīng)骶裂孔注射于骶部硬膜外間隙，阻滯骶神經(jīng)，使其支配的區(qū)域暫時(shí)性麻痹。豐富的靜脈叢能夠快速地吸收局麻藥物，達(dá)到很好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。該種麻醉方式能保留患兒自主呼吸，可最大范圍減少對(duì)于患兒呼吸系統(tǒng)的干擾；局麻藥物被充分吸收能減少靜脈麻醉藥物用藥，可減少循環(huán)波動(dòng)[9-10]；并且在超聲引導(dǎo)下能有效掌握麻藥用量以及擴(kuò)散情況，局部毒性反應(yīng)小，安全性高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下骶管阻滯用于小兒DDH矯正術(shù)中，能獲取較好的麻醉效果，減輕術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。