黃鐵蓮

（江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院婦科，江蘇 泰州 225500）

子宮肌瘤是婦科常見的良性疾病，占良性腫瘤的50%，常見于30～50歲女性，1/5～1/3的子宮肌瘤患者年齡超過35歲[1]。目前根據(jù)肌瘤生長方向及解剖關(guān)系，分為壁間、黏膜下及漿膜下3 種肌瘤，其中黏膜下肌瘤占所有肌瘤的10%～15%，由黏膜覆蓋，容易引起月經(jīng)紊亂、妊娠失敗等情況，且會增加妊娠者流產(chǎn)、早產(chǎn)等發(fā)生率[2-3]。常規(guī)開腹手術(shù)可于直視下剔除肌瘤，但其手術(shù)損傷大、并發(fā)癥多，影響手術(shù)效果。隨著宮腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在B 超監(jiān)護(hù)下實(shí)施，具備微創(chuàng)、直觀等優(yōu)勢，能減少傳統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)后子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生；而且宮腔鏡可直接觀察到宮腔內(nèi)環(huán)境，具有診斷和治療雙重作用，且安全性較高[4]。基于此，本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月本院收治的75例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料，旨在分析B超引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2018 年12 月本院收治的75 例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料，按不同手術(shù)方法分為開腹組（n=30）與宮腔鏡組（n=45）。開腹組年齡25～56 歲，平均（42.84±4.15）歲；子宮肌瘤直徑0.8～4.5 cm，平均（2.38±0.41）cm；單發(fā)24例，多發(fā)6例；宮腔肌瘤25例，宮頸管內(nèi)肌瘤5例；分型：0型8例，Ⅰ型15例，Ⅱ型7例。宮腔鏡組年齡25～58歲，平均（43.10±4.20）歲；子宮肌瘤直徑0.8～4.8 cm，平均（2.40±0.42）cm；單發(fā)35例，多發(fā)10 例；宮腔肌瘤38 例，宮頸管內(nèi)肌瘤7 例；分型：0 型 10 例，Ⅰ型 20 例，Ⅱ型 5 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；具有手術(shù)指征，自愿接受手術(shù)；精神良好、認(rèn)知清晰，具有正常溝通、交流能力；無惡性病變；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性感染；嚴(yán)重內(nèi)科疾病或臟器疾?。粣盒圆∽?；妊娠期或哺乳期女性；研究期間退出。

1.3 方法

1.3.1 開腹組 術(shù)前常規(guī)禁食，于下腹部正中做切口，充分顯露子宮，于直視下行肌瘤切除術(shù)，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)止血，殘腔創(chuàng)面用1-0可吸收線做“8”字縫合，腹壁切口常規(guī)縫合。

1.3.2 宮腔鏡組 宮腔鏡及配套器械（日本Olympus公司）。若肌瘤體積＞3.0 cm，術(shù)前連續(xù)3 次注射達(dá)菲林（廣州市保濟(jì)堂藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20090274），每次1.25 mg，每4周1次，連續(xù)3次。0.9%氯化鈉溶液注入膨?qū)m，壓力80～100 mmHg。對外陰、宮頸等部位進(jìn)行消毒，放置米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20000668）200 μg，軟化宮頸。顯露宮頸，麻醉，于B超（西門子，ACUSON OMNI5型）監(jiān)視下，逐級擴(kuò)宮至11號，置入電切鏡，0型且直徑＜4 cm肌瘤，明確根蒂部的部位位置，完整切除。若瘤體體積大且凸向?qū)m腔，可先在兩側(cè)切除肌瘤，再擰除肌瘤。Ⅱ型肌瘤，創(chuàng)面大，電極電凝止血，或置入壓迫球囊壓迫創(chuàng)面并止血。兩組術(shù)后常規(guī)抗感染、禁止性生活等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、出血量、排氣時間、下床活動、住院時間及月恢復(fù)時間。

1.4.2 月經(jīng)情況 比較兩組術(shù)前3 個月、術(shù)后3 個月月經(jīng)周期、經(jīng)期時間及經(jīng)量。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率 包括子宮穿孔、大出血、感染、宮腔粘連等。

1.4.4 復(fù)發(fā)率 患者定期到院門診復(fù)查，未有失訪病例，連續(xù)復(fù)查24個月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 宮腔鏡組手術(shù)時間、排氣時間、下床時間、住院時間及月經(jīng)恢復(fù)時間均短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

組別宮腔鏡組開腹組t值P值例數(shù)45 30手術(shù)時間（min）25.64±4.15 87.85±13.65 28.729＜0.001術(shù)中出血量（ml）34.12±6.35 90.15±12.49 25.592＜0.001排氣時間（h）8.41±1.62 32.36±2.89 45.851＜0.001下床時間（h）11.24±3.48 28.96±4.17 18.945＜0.001住院時間（d）5.05±1.12 8.95±1.48 12.975＜0.001月經(jīng)恢復(fù)時間（月）4.85±1.24 6.53±1.35 5.548＜0.001

2.2 兩組月經(jīng)情況比較 術(shù)前，兩組月經(jīng)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個月，兩組月經(jīng)周期長于術(shù)前，經(jīng)期短于術(shù)前，經(jīng)量少于術(shù)前，且宮腔鏡組月經(jīng)周期長于開腹組，經(jīng)期短于開腹組，經(jīng)量多于開腹組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組月經(jīng)情況比較（）Table 2 Comparison of menstruation between the two groups()

表2 兩組月經(jīng)情況比較（）Table 2 Comparison of menstruation between the two groups()

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05

組別宮腔鏡組（n=45）開腹組（n=30）t值P值月經(jīng)周期（d）術(shù)前20.89±2.48 21.10±2.50 0.358 0.721術(shù)后3個月26.35±2.05a 23.51±1.95a 5.992＜0.001經(jīng)期（d）術(shù)前7.01±1.27 6.96±1.25 0.168 0.867術(shù)后3個月4.20±1.15a 5.01±1.20a 2.937 0.004經(jīng)量（ml）術(shù)前70.12±5.65 69.82±5.70 0.224 0.823術(shù)后3個月52.65±3.20a 45.28±4.19a 8.624＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 宮腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 宮腔鏡組術(shù)后24個月復(fù)發(fā)率為2.22%（1/45），開腹組復(fù)發(fā)率為6.67%（2/30），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.926，P=0.336）。

3 討論

子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，其中黏膜下肌瘤是其主要類型，占比10%～15%，是較為嚴(yán)重的類型[6]。該類型肌瘤不斷向?qū)m腔內(nèi)部生長，會增加子宮內(nèi)膜面積、宮腔內(nèi)部面積及月經(jīng)量，且難以排出，導(dǎo)致子宮收縮異常，伴發(fā)嚴(yán)重痛經(jīng)。手術(shù)是治療該肌瘤的主要方法，部分患者傾向于切除子宮，可減少肌瘤的復(fù)發(fā)，避免惡性病變，但術(shù)后會誘發(fā)內(nèi)分泌功能紊亂，子宮切除將喪失生育能力，嚴(yán)重影響有生育要求患者的身心健康[7]。因此，肌瘤剔除術(shù)仍是治療該病的主要方案。常規(guī)開腹手術(shù)是在醫(yī)師直視下暴露子宮及肌瘤部位，可有效切除肌瘤，但手術(shù)切口大、遺留大面積手術(shù)瘢痕，且術(shù)后并發(fā)癥多，患者多不能耐受。宮腔鏡是一種微創(chuàng)性技術(shù)，可經(jīng)自然腔道進(jìn)行手術(shù)，無需做手術(shù)切口，在直視下進(jìn)行手術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、治療效果好等優(yōu)勢[8]；同時，在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，能安全、徹底切除肌瘤，且能保留子宮，定位準(zhǔn)確、病灶切除完整，能提供完整、清晰的手術(shù)視野，以減少術(shù)后病灶殘留、肌瘤的復(fù)發(fā)[9]。

本研究結(jié)果表明，宮腔鏡組手術(shù)時間、排氣時間、下床活動時間、住院時間及月恢復(fù)時間均短于開腹組，出血量少于開腹組，術(shù)后3個月月經(jīng)周期長于開腹組，經(jīng)期短于開腹組，但經(jīng)量多于開腹組（P＜0.05）。說明與開腹手術(shù)比較，宮腔鏡手術(shù)操作簡單、時間短，術(shù)中出血量少，且能縮短術(shù)后恢復(fù)時間，加快康復(fù)速度。分析原因?yàn)?，B超引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)，肌瘤位置定位準(zhǔn)確，可隨時掌握肌瘤切除程度，清楚顯示手術(shù)操作過程，且所產(chǎn)生的電熱效應(yīng)，根據(jù)子宮肌壁回聲變化，可減少對子宮壁的損傷程度，觀察肌瘤切除后殘留程度，提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性；同時，宮腔鏡手術(shù)可減少對子宮內(nèi)膜的損傷，且利用人體自然管道作為手術(shù)入路，避免損傷生殖系統(tǒng)，保留機(jī)體完整的生育功能，可減輕手術(shù)損傷，縮短恢復(fù)時間，改善月經(jīng)功能[10]。

既往單獨(dú)使用宮腔鏡手術(shù)，缺乏超聲引導(dǎo)定位，易出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥，且術(shù)后肌瘤切除不徹底，容易復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果表明，宮腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組（P＜0.05）。宮腔鏡組術(shù)后24 個月復(fù)發(fā)率與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙惠杰[11]研究中發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，低于腹腔鏡組的10.6%（P＜0.05）。劉如婷[12]研究中發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡手術(shù)1年未發(fā)生復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)率為16.13%（P＜0.05）。表明超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且未增加術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)?，采用超聲引?dǎo)行為及宮腔鏡監(jiān)視，實(shí)時、清楚顯示宮腔情況、肌瘤位置，操作簡單、安全可靠，能減輕對宮腔組織的機(jī)械性損傷，組織切除徹底，故能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，控制肌瘤復(fù)發(fā)。

超聲引導(dǎo)下實(shí)施宮腔鏡手術(shù)，可實(shí)時提供肌瘤位置及宮腔鏡切割的深度、方向，避免子宮穿孔的發(fā)生。若肌瘤體積大，伴子宮腔扭曲變形，為了確保手術(shù)安全性，可采用腹腔鏡監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師完成宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)實(shí)施前，應(yīng)確保宮頸軟化良好，子宮頸處于較好的擴(kuò)張程度，便于宮腔鏡鏡體順利進(jìn)出，且能順利取出宮腔內(nèi)瘤體組織。Ⅰ～Ⅱ級黏膜下肌瘤切除時，術(shù)中可能損傷肌瘤周圍正常的黏膜組織或肌層組織，因此，需要采用電極劃開肌瘤表面覆蓋的內(nèi)膜，并膨?qū)m，順利進(jìn)入肌瘤包膜，以此順利切除肌瘤組織，減少對子宮肌瘤及周圍內(nèi)膜的損傷。宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證需結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)及肌瘤體積具體分析，術(shù)前應(yīng)考慮使用藥物縮小肌瘤體積，以降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥。

綜上所述，B 超引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤效果顯著，可縮短患者恢復(fù)時間，安全性高，復(fù)發(fā)率低，可作為最佳手術(shù)方案。