易凡

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110024）

急性梗阻性化膿性膽管炎多發(fā)于老年人群體，具有起病急、發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)，是肝膽外科臨床較為常見的一種危急重癥[1]。該病主要是由于膽管出現(xiàn)梗阻或者感染，造成膽內(nèi)壓升高以及損傷肝臟膽血屏障，引發(fā)細(xì)菌與毒素進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)，最終造成以肝膽系統(tǒng)損傷為主并伴有全身多器官損害的感染性疾病[2]。膽道減壓、解除梗阻是現(xiàn)階段臨床治療急性梗阻性化膿性膽管炎的關(guān)鍵。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）均不斷普及應(yīng)用，而ERCP雖具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，但該術(shù)對降低膽管內(nèi)高壓效果不理想。PTCD不僅可減壓引流、解除梗阻，還可抑制炎癥因子，提高肝功能。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，PTCD能緩解急性梗阻性化膿性膽管炎患者的炎癥反應(yīng)，并改善臨床癥狀，從而縮短住院時(shí)間?；诖?，本研究回顧性分析2016年9月至2018年5月本院收治的114例急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床資料，旨在分析PTCD治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年9 月至2018 年5 月本院收治的114 例急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床資料，按照治療方法分為對照組與觀察組，每組 57 例。對照組男 27 例，女 30 例；年齡 40～74歲，平均（62.15±4.52）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～5 d，平均（3.62±1.20）d；膽道結(jié)石37例，胰腺癌12例，膽管癌8 例。觀察組男32 例，女25 例；年齡42～74歲，平均（63.52±4.28）歲；發(fā)病至就診時(shí)間2～5 d，平均（3.89±1.14）d；膽道結(jié)石35例，胰腺癌13例，膽管癌9 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯恳勋@得本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)Charcot 三聯(lián)征，即腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱，并伴有Reynolds 五聯(lián)征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、休克；體征檢查：體溫＜36 ℃或體溫＞39 ℃，脈搏＞120 次/min；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L；血培養(yǎng)呈陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證、肝病病史者；合并嚴(yán)重凝血功能障礙、心肝腎功能不全、免疫功能異常者；伴有其他器官、系統(tǒng)嚴(yán)重感染者。

1.2 方法 患者入院后，均接受常規(guī)禁食水、補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，并行肝功能、血常規(guī)、影像學(xué)、心電圖等檢查，在24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

對照組患者采用ERCP治療，具體方法：常規(guī)局部麻醉后，將十二直腸鏡置入十二直腸降部乳頭端處，在十二直腸鏡引導(dǎo)下，若為壺腹部結(jié)石，則采用針狀刀切開乳頭端后，清除結(jié)石，并置入造影導(dǎo)管；若為非壺腹部結(jié)石，則可采用含有的導(dǎo)絲切刀切開乳頭端后，行插管，抽取少量膽汁后將造影劑注入；若為膽總管結(jié)石，則需根據(jù)患者手術(shù)耐受性決定是否選擇在術(shù)中取出或者行二次治療；最后留置鼻膽引流管，并銜接引流袋。

觀察組采用PTCD 治療，具體方法：患者取左側(cè)臥位或者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；借助超聲陰道，選擇肝內(nèi)擴(kuò)張膽管（直徑較大、走向較直）作為靶點(diǎn)膽管；以腋中線作為穿刺點(diǎn)，給予2%利多卡因局部麻醉后，穿刺靶點(diǎn)膽管，穿刺成功后，取出針芯，置入導(dǎo)絲，并在超聲引導(dǎo)下明確導(dǎo)絲位置，然后，沿著導(dǎo)絲將套管置入膽管內(nèi)，通過介入交換將引流管置入膽管內(nèi)，放出少量膽汁后，注入造影劑。置入導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，并置入引流管，待造影明確引流管置于膽管內(nèi)后，將導(dǎo)絲拔出，固定套管，最后連接引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組炎癥因子水平，在術(shù)前和術(shù)后3 d分別于晨起采集患者的靜脈外周血液5 ml，并將其置入離心機(jī)，離心10 min 后，取上層血清，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。②比較兩組肝臟生化指標(biāo)水平，在術(shù)前和術(shù)后3 d 分別于晨起采集患者的靜脈外周血液5 ml，離心10 min 后，取上層血漿，采用生化分析檢測儀測定丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST）。③比較兩組術(shù)后癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間，癥狀主要包括寒戰(zhàn)、高熱、腹痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組CRP、TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，觀察組CRP、TNF-α 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組炎癥因子水平比較（）Table 1 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups()

表1 兩組炎癥因子水平比較（）Table 1 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups()

注：CRP，C反應(yīng)蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子-α

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值術(shù)后3 d 20.65±3.18 15.16±3.67 5.69＜0.05 CRP（mg/L）術(shù)前84.25±12.69 85.15±13.25 0.35＞0.05術(shù)后3 d 36.21±5.62 30.21±5.17 3.93＜0.05 TNF-α（pg/ml）術(shù)前32.51±5.98 33.65±5.63 0.69＞0.05

2.2 兩組肝臟生化指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組ALT、AST水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，觀察組ALT、AST 水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝臟生化指標(biāo)水平比較（，U/L）Table 2 Comparison of liver biochemical indexes between the two groups(,U/L)

表2 兩組肝臟生化指標(biāo)水平比較（，U/L）Table 2 Comparison of liver biochemical indexes between the two groups(,U/L)

注：ALT，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶；AST，天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值術(shù)后3 d 77.62±16.59 64.15±14.25 3.08＜0.05 ALT術(shù)前182.65±23.69 185.24±20.61 0.41＞0.05術(shù)后3 d 86.52±15.25 62.51±12.69 6.05＜0.05 AST術(shù)前208.15±34.15 210.15±36.47 0.20＞0.05

2.3 兩組癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較 術(shù)后，觀察組寒戰(zhàn)緩解時(shí)間、高熱緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較（，d）Table 3 Comparison of symptom relief time and hospital stay between the two groups(,d)

表3 兩組癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較（，d）Table 3 Comparison of symptom relief time and hospital stay between the two groups(,d)

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值寒戰(zhàn)緩解時(shí)間1.96±0.25 1.13±0.12 14.97＜0.05高熱緩解時(shí)間2.39±0.69 2.09±0.15 2.12＜0.05腹痛緩解時(shí)間9.25±1.54 8.12±1.28 2.82＜0.05住院時(shí)間14.65±2.17 10.25±2.65 6.42＜0.05

3 討論

膽管梗阻易增加膽管內(nèi)壓，造成細(xì)菌感染而誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱以及右上腹劇烈疼痛等癥狀。若患者不及時(shí)就診或者治療不徹底，膽內(nèi)壓升高，將會造成膽管內(nèi)上皮細(xì)胞出現(xiàn)不同程度壞死，從而增加毒素或者細(xì)菌入侵血液循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至并發(fā)腎衰竭、腹膜炎、感染性休克等疾病，危及患者生命安全[4]。因此，早期預(yù)防和有效治療對控制急性梗阻性化膿性膽管炎病情具有重要意義?，F(xiàn)階段，膽管減壓是臨床解除腸梗阻的常用方法，而治療急性梗阻性化膿性膽管炎方式多樣，如藥物治療、微創(chuàng)手術(shù)治療等，但由于部分老年患者機(jī)體功能較差，單純的藥物治療緩解臨床癥狀效果并不理想，因此，臨床將微創(chuàng)手術(shù)作為治療急性梗阻性化膿性膽管炎患者的首選方式[5]。

ERCP 是通過將十二指腸鏡插至十二直腸降部，并由活檢管道內(nèi)導(dǎo)入造影導(dǎo)管，注入造影劑后行X 線透視，由此清晰顯示胰膽管結(jié)構(gòu)和病變部位，且具有創(chuàng)傷小、無切口、操作簡單的優(yōu)勢，但該術(shù)式易損傷急性炎癥水腫期患者的鄰近器官[6]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3 d，觀察組CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組ALT、AST 水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。表明PTCD 能緩解急性梗阻性化膿性膽管炎患者的炎癥反應(yīng)以及肝功能。PTCD在超聲引導(dǎo)下能顯示穿刺針、引流，利于避開腫瘤病灶組織到達(dá)膽管靶點(diǎn)，同時(shí)，還能區(qū)分已擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管與鄰近血管，從而為準(zhǔn)確選取穿刺部分提供保障，提高一次性穿刺成功率以及穿刺的安全性[7]。此外，PTCD 通過放置引流，有利于預(yù)計(jì)膽汁充分排出和有效引流，減輕膽道壓力以及肝損傷，進(jìn)而緩解肝膽炎癥反應(yīng)，改善肝功能。本研究結(jié)果還表明，術(shù)后，觀察組寒戰(zhàn)緩解時(shí)間、高熱緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05）。表明PTCD 能改善急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床癥狀，從而利于縮短住院時(shí)間。PTCD 能一次性去除膽管內(nèi)結(jié)石，有助于緩解疾病病情，加之PTCD改善肝膽炎癥效果顯著，從而能夠快速緩解患者腹痛、高熱等臨床癥狀[8]。

綜上所述，PTCD 能緩解急性梗阻性化膿性膽管炎患者的炎癥反應(yīng)，同時(shí)，可有效緩解患者的臨床癥狀及肝功能，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。