蓋明敏，孟祥柱，須亭玉，葛燕萍

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999）

近些年，甲狀腺疾病患病率持續(xù)增加，存在年輕化發(fā)展趨勢[1]。據(jù)我國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，2018年城市地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第4位[2]。甲狀腺癌每年發(fā)病率可增加至45% 以上[3]，其目前的臨床治療手段以手術(shù)為主?；颊咴谛g(shù)中通常需要被要求保持垂頭頸伸仰臥位，讓下頜、氣管、胸骨在同一條直線上[4]。因此，甲狀腺手術(shù)需要穩(wěn)妥、安全、視野暴露良好的手術(shù)體位，在充分暴露手術(shù)視野的同時(shí)保證手術(shù)順利進(jìn)行，以防血管、肢體和神經(jīng)受到壓迫而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。研究表明，合適的手術(shù)體位是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證[6]。正確、安全、舒適的手術(shù)體位在方便醫(yī)師操作的同時(shí)，還能有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后感染率[7]。目前，凝膠肩墊、頭圈及輔助軟墊等體位墊常被用于術(shù)中固定甲狀腺手術(shù)患者體位，存在術(shù)野暴露和支撐度均欠佳、無法適應(yīng)患者個(gè)體化差異等問題。因長時(shí)間擺放術(shù)中體位致患者術(shù)后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、眩暈、頭痛等癥狀在臨床上被稱為甲狀腺體位綜合征（thyroidectomy operational posture syn?drome TOPS），發(fā)病率高達(dá)60%～76%[8]，對患者身心造成嚴(yán)重影響。因此，我院手術(shù)室團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一種可以有效縮短甲狀腺患者術(shù)前體位擺放時(shí)間，更好的暴露手術(shù)野，減少術(shù)后TOPS 的發(fā)生率的新型一體化體位墊，該設(shè)計(jì)已獲得國家實(shí)用新型專利，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 一體化手術(shù)體位墊的設(shè)計(jì)及使用方法

1.1 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊由頭圈墊、頸墊、肩墊和底板4 個(gè)部分組成（掃描文末二維碼可了解新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊的更多圖文信息）。頭圈墊用于承托患者頭部，為圓環(huán)帶缺口的C字型墊（頭圈墊內(nèi)直徑10 cm、外直徑20 cm；C 形缺口寬7 cm、高4.5 cm），C 字型中空區(qū)域?qū)?yīng)人體后腦位置，能提高頭部舒適性。頸墊被2 根沿著底板長度方向的滑軌支撐，用于承托患者頸部，為類長方體（長15 cm、寬7 cm、高5 cm），上端面下凹形成弧面，與患者頸形吻合。滑軌上設(shè)有一可沿其滑動(dòng)的水平定位管同頸墊連接。頸墊側(cè)面設(shè)有固定的垂直定位管，垂直定位管通過金屬臂插入頸墊同頸墊內(nèi)的金屬框架固定連接，并能在垂直桿上上下滑動(dòng)。水平定位管和垂直定位管上均設(shè)有水平貫穿管壁的螺紋孔，每個(gè)螺紋孔對應(yīng)設(shè)有一定位螺栓。定位螺栓擰緊后，其端部能頂住滑軌和垂直桿，使水平定位管和垂直定位管固定，從而固定頸墊位置；定位螺栓擰松后，其端部離開滑軌和垂直桿，使水平定位管和垂直定位管能在滑軌和垂直桿上滑動(dòng)，從而調(diào)節(jié)頸墊位置。肩墊用于承托患者肩背部，為長方體（長50 cm、寬20 cm、高4 cm）。頭圈墊和肩墊底部均采用魔術(shù)貼設(shè)計(jì)，可與底板進(jìn)行貼合，能根據(jù)患者個(gè)體差異在底板上進(jìn)行位置調(diào)節(jié)。

1.2 使用方法預(yù)先將體位墊放置于手術(shù)床頭端，擰松螺栓將頸墊調(diào)至最低，協(xié)助患者肩背部臥于肩墊，頸部臥于頸墊，頭部臥于頭圈墊，根據(jù)患者麻醉后的頸部長度，通過水平定位管和垂直定位管調(diào)節(jié)頸墊的前后位置和高度，使患者下頜、氣管、胸骨維持在同一直線上且頸部略高于下頜，再擰緊螺栓固定頸墊，即完成體位的擺放。

2 一體化手術(shù)體位墊臨床應(yīng)用效果評價(jià)

2.1 對象2019年7月至2020年4月，采用方便抽樣法選取收治于上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甲乳外科的進(jìn)行擇期甲狀腺手術(shù)的患者作為研究對象。通過參考文獻(xiàn)[3]得出觀察組p1=0.283，對照組p2=0.561，經(jīng)樣本量計(jì)算公式，計(jì)算得出單組樣本量為67 例，考慮到15% 的失訪率，得出兩組研究對象各77 例，總計(jì)至少納入154 例研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清醒，有自理能力；②甲狀腺癌需行甲狀腺切除手術(shù)；③患者及家屬知曉本次研究目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸椎病史的患者；②同期手術(shù)患者；③梅尼埃病患者；④甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；⑤手術(shù)時(shí)長超過3 h患者。按患者入院順序?qū)⒒颊叻譃? 組，2019年7—10月入院的77 例患者納入對照組，2019年11月至2020年4月入院的77 例患者納入觀察組。兩組患者均采用全身麻醉，由固定的兩名護(hù)士進(jìn)行體位放置，兩組患者在年齡、性別、麻醉時(shí)間（麻醉誘導(dǎo)至患者氣管插管拔管的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間（醫(yī)師開始劃皮至縫皮結(jié)束）方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

項(xiàng)目性別[n（%）]男女年齡（歲）麻醉時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）觀察組（n=77）42（54.55）35（45.45）41.38±6.50 149.71±2.63 100.39±11.82對照組（n=77）45（58.44）32（41.56）41.58±6.80 150.33±2.96 99.34±10.89 t/χ2值0.238 0.194 1.371 0.573 P值0.626 0.494 0.173 0.568

2.2 方法對照組使用傳統(tǒng)體位墊進(jìn)行體位擺放?；颊呗樽砗笥陕樽韼煛⑹中g(shù)室護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師先抬起患者上半身放置肩墊，然后抬起患者頭部放置頭圈，再在患者頸部空隙處放置輔助軟墊抬高頸部，必要時(shí)增加棉墊對頸部高低位置進(jìn)行調(diào)整以充分暴露手術(shù)野，即完成體位擺放。觀察組使用新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊進(jìn)行體位擺放。

2.3 評價(jià)指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)體位擺放時(shí)間、手術(shù)野暴露程度和甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率。①手術(shù)體位擺放時(shí)間：巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)室控制面板上的計(jì)時(shí)器記錄患者體位開始擺放至體位擺放完成的時(shí)間，以min 計(jì)算；②手術(shù)野暴露程度：手術(shù)醫(yī)師在患者體位擺放完成后現(xiàn)場采用巡回護(hù)士發(fā)放的自制手術(shù)野暴露程度評分表對手術(shù)視野暴露程度進(jìn)行打分。手術(shù)野暴露程度評分表共分為下頜、頸、肩、皮膚4 個(gè)區(qū)間，每個(gè)區(qū)間25 分，手術(shù)醫(yī)師依據(jù)患者體位擺完成后下頜、喉結(jié)最高點(diǎn)、胸骨柄呈一條直線，頸部皮膚緊繃程度，肩頸部穩(wěn)定程度[9]進(jìn)行綜合評分?？偡?00 分，分值越高表示手術(shù)野暴露程度越好。③TOPS發(fā)生率：術(shù)后第1 天，手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行回訪，詢問患者術(shù)后是否有頸背部疼痛、眩暈、嘔吐、頭痛等癥狀，在訪視單上相應(yīng)的癥狀前勾選標(biāo)記并記錄。TOPS 發(fā)生率=（TOPS 發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。TOPS發(fā)生率越低體位擺放效果越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者的手術(shù)體位擺放時(shí)間少于對照組（P＜0.001），觀察組患者手術(shù)視野暴露程度優(yōu)于對照組（P＜0.001）。觀察組患者術(shù)后TOPS 的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者手術(shù)體位擺放時(shí)間、手術(shù)野暴露程度及TOPS發(fā)生率比較

4 討論

4.1 使用新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊可減少手術(shù)體位擺放時(shí)間表1 顯示，觀察組手術(shù)體位擺放時(shí)間較對照組少（P＜0.001）。使用傳統(tǒng)體位墊進(jìn)行甲狀腺手術(shù)體位擺放時(shí)，需要使用4 個(gè)體位墊，且其在外力的作用下易發(fā)生滑動(dòng)而導(dǎo)致患者體位改變[10]，故擺放體位時(shí)需反復(fù)多次調(diào)整，花費(fèi)時(shí)間較長。新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊一體式的設(shè)計(jì)使得護(hù)士僅需拿取一次用具即可，頸墊可上、下、前、后調(diào)節(jié)的設(shè)計(jì)使得患者體位擺放一次成型，頭圈墊和肩墊能在底板上通過魔術(shù)貼的設(shè)計(jì)根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行位置調(diào)節(jié)和固定，綜合減少了手術(shù)體位擺放時(shí)間，并節(jié)省了人力。

4.2 使用新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊可增加手術(shù)視野暴露程度本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)視野暴露程度更優(yōu)（P＜0.001）。由于傳統(tǒng)頸部輔助軟墊大小是固定的，在手術(shù)體位擺放過程中往往存在與患者身體之間貼合不夠緊密的問題，加之手術(shù)操作中會(huì)產(chǎn)生一定的作用力，體位墊會(huì)因作用力而移位導(dǎo)致手術(shù)體位發(fā)生變化，進(jìn)而造成手術(shù)視野暴露不充分[11]。因此，使用傳統(tǒng)體位墊擺放的體位手術(shù)野暴露常常達(dá)不到手術(shù)醫(yī)師的要求，也無法使患者處于最合適的狀態(tài)。新型甲狀腺手術(shù)體位墊采用的是凝膠墊結(jié)合高密度海綿包裹科技布材質(zhì)，同時(shí)一體化設(shè)計(jì)和魔術(shù)貼使得體位墊不易在外力作用下發(fā)生移位，很好的避免了傳統(tǒng)體位墊的不足之處，增加了患者手術(shù)視野暴露程度。

4.3 使用新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊可降低術(shù)后TOPS 發(fā)生率本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組TOPS 發(fā)生率低于對照組（P＜0.001）。傳統(tǒng)體位墊頸部襯墊與患者頸部之間存在間隙，使得頸部后仰角度過大，導(dǎo)致頸椎前面肌肉和韌帶受到嚴(yán)重牽拉。研究表明，韌帶和肌肉長時(shí)間處于過伸受牽拉狀態(tài)時(shí)，可因疲勞缺血而發(fā)生損傷[12]。術(shù)后大約有44% 的患者會(huì)發(fā)生頭暈、惡心及嘔吐、頭痛、頸和腰背肌肉酸痛感等癥狀，即TOPS[13]。新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊加強(qiáng)了頸部支撐,有效避免了頸部仰角過大的情況，緩解了腰背肌肉所承受的重力和頸椎的疲勞[14]，降低了患者因長時(shí)間保持甲狀腺手術(shù)體位所導(dǎo)致的TOPS的發(fā)生率[15]，同時(shí)極大地改善了患者術(shù)中的舒適度和滿意度。

5 小結(jié)

新型一體化甲狀腺手術(shù)體位墊設(shè)計(jì)科學(xué)、操作便利，可以有效縮短手術(shù)體位擺放時(shí)間、增加手術(shù)視野暴露程度、降低術(shù)后TOPS發(fā)生率。且該一體化甲狀腺手術(shù)體位墊不僅方便手術(shù)護(hù)士拿取和輔助患者進(jìn)行體位擺放，而且易于根據(jù)患者個(gè)體化差異進(jìn)行體位調(diào)整，得到了醫(yī)護(hù)人員和患者的一致好評，值得臨床推廣應(yīng)用。