林登域 廖景文 張惠

兒童陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是最常見的異位快速心律失常，具有突發(fā)突止、反復發(fā)作的特點，見于大多數無器質性心臟病患兒，部分發(fā)作前有誘發(fā)因素。若癥狀持續(xù)發(fā)作超過1 d以上或6個月以內的嬰兒心率＞200次/min，會出現心衰、休克等，對患兒生命造成嚴重威脅[1]。臨床上對其治療多以持續(xù)心電監(jiān)護及藥物治療進行控制，但不同藥物的療效不同。為探究能更合理的選擇治療兒童陣發(fā)性室上性心動過速的藥物及效果，減輕患兒痛苦，改善患兒預后，本研究對ATP、普羅帕酮治療兒童陣發(fā)性室上性心動過速的效果進行對比探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三明市第一醫(yī)院在2013年1月—2022年5月收治的50例兒童陣發(fā)性室上性心動過速患兒作為研究對象。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準實施。納入標準：均經心電圖檢測符合引用文獻[2]及《諸福棠實用兒科學》第8版[3]的小兒陣發(fā)性室上性心動過速診斷標準；患兒年齡＜14歲，符合發(fā)作時心率為160～200次/min，嬰兒心率可達250～300次/min，2次心室搏動間距（cardiac RR intervals，R-R）絕對均齊；半數病例可見逆行P波（part of ecg wave）；QRS波群（part of electrocardiographic wave）形態(tài)異常，如伴室內差異性傳導，則增寬；S-T段及T波改變（the electrocardiogram ST-T changes，ST-T）呈缺血性改變心電圖特點；經家屬同意均自愿參加本研究。排除標準：伴有惡性腫瘤者；伴有心腦血管疾病者；免疫功能障礙者；近1周使用過其他抗心律失常藥物者；精神及認知異常者；支氣管哮喘，有嚴重心功能不全，嚴重低血壓，心源性休克，嚴重傳導阻滯，三磷酸腺苷過敏者；對普羅帕酮過敏者。按患兒不同的適用證、禁忌證均分為兩組（n=25）：三磷酸腺苷組患兒無竇房結、房室傳導阻滯，患兒年齡0.6～9歲，平均（6.2±2.1）歲，男性14例，女性11例；普羅帕酮組患兒無嚴重心力衰竭及傳導阻滯，心電圖顯示寬大QRS波，年齡0.9～9歲，平均（6.5±2.3）歲，男性12例，女性13例。兩組患兒的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

所有患兒取平臥位，均給予吸氧和建立靜脈通道，同時備好搶救車，備好除顫儀、復蘇皮囊；并進行血常規(guī)、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血生化、B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血氣分析、心電圖及心臟彩超等檢查，進行持續(xù)心電監(jiān)護、脈氧監(jiān)護，動態(tài)做好床邊心電圖記錄，密切觀察癥狀變化及監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、心率、脈氧變化[4]。

三磷酸腺苷組給予三磷酸腺苷二鈉注射液（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字H44023538，規(guī)格：2 mL：20 mg/支）治療。近心端彈丸式快速靜脈注射，結束后立即用2～3 mL生理鹽水沖管；三磷酸腺苷二鈉注射液劑量0.1～0.4 mg/kg，小劑量開始，如未復律，2～5 min重復給藥，不超過成人量。

普羅帕酮組給予鹽酸普羅帕酮注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022215，規(guī)格：20 mL：70 mg/支）治療，每次1～1.5 mg/kg，加入 5%葡萄糖溶液10 mL混合后給予患兒靜脈推注，于10 min內推注完成；如未復律，隔10～20 min重復給藥，最多重復3次。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組的復律情況。復律有效為患兒心室率降到＜100次/min，或其發(fā)作時基礎心率較以前下降20%以上和轉為竇性心律，或心電圖顯示轉至竇性心律；復律無效為未轉為竇性心律。（2）對比兩組的復律率。（3）對比兩組的復律時間。（4）對比兩組住院期間的復發(fā)率。（5）兩組的不良反應情況。包括：惡心、心動過緩、心悸、嘔吐、口干。不良反應發(fā)生率=總發(fā)生例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數據運用SPSS 20.0軟件進行處理，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的復律情況

三磷酸腺苷組的室上性心動過速復律率為96.0%，普羅帕酮組為76.0%，三磷酸腺苷組的復律率高于普羅帕酮組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組的復律情況比較[例（%）]

2.2 兩組的復律時間比較

三磷酸腺苷組的心動過速復律時間為（4.10±3.60） min，普羅帕酮組復律時間為（23.58±13.41）min，三磷酸腺苷復律時間短于普羅帕酮組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組的復律時間比較（min， ±s）

表2 兩組的復律時間比較（min， ±s）

2.3 兩組復發(fā)率情況

三磷酸腺苷組復發(fā)率為8%，普羅帕酮組12%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組的復發(fā)率情況比較[例（%）]

2.4 兩組的不良反應情況

三磷酸腺苷組的不良反應發(fā)生率為4.0%，普羅帕酮組不良反應發(fā)生率24.0%，三磷酸腺苷組的不良反應發(fā)生率低（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組的不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

兒童陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）起源于心室以上的快速心律失常，為異位心律，是由異位興奮灶快速釋放沖動所產生的一種心律失常，途徑包括房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、自律性房性心動過速等，其中最常見的兩種類型為房室旁路、房室結雙徑路，房室旁路最多見，約占75%。臨床電生理檢查認為陣發(fā)性室上性心動過速機制是折返激動。房室旁路存在兩條路徑，一條存在單向阻滯，一條傳導延緩；房室結雙徑路也存在雙徑路，一條快徑路，一條慢徑路?？焖傩穆墒СＴ趦和谐Ｒ姡琍SVT是其中一種[5]。PSVT發(fā)作可見于任何年齡小兒，且大部分患兒無先天性心臟病，感染、劇烈運動、緊張、發(fā)熱、心臟手術、心導管檢查等可成為誘發(fā)因素，臨床上以感染最常見，但多數患兒追問不到誘因。臨床有關統(tǒng)計顯示，＜19歲的陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生率達13:10萬，典型的臨床表現為心悸、胸悶、胸痛、頭暈等不適，嬰幼兒癥狀不典型，可表現為拒奶、煩躁不安、精神反應差、面色蒼白或青紫、汗多等。因部分患兒有偶爾發(fā)作，又可自行停止的特點，加上小兒年齡小，無法準確的描述癥狀，容易導致家屬忽視，也易致醫(yī)生漏診。一旦小兒出現面色蒼白、拒奶、氣促、精神反應差等時，應考慮陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生，及時行心電圖檢查，避免持續(xù)性的進展引發(fā)心衰、休克等發(fā)生，以免危及小兒生命安全[6]。所以，應及早識別兒童陣發(fā)性室上性心動過速，盡早進行治療，保證患兒的生命安全[7]。

PSVT診斷多依據癥狀、病史、心電圖動態(tài)變化[8]。根據其發(fā)作頻率可分為以下3類：（1）穩(wěn)定-頻發(fā)組，心動過速1個月≥1次。（2）穩(wěn)定-非頻發(fā)組，每個月發(fā)作小于1次。（3）非穩(wěn)定組，隨病情進展，頻率越來越高，由每月小于1次升高到1次以上。根據患兒分類的不同，有助于指導臨床治療及藥物的選擇。PSVT臨床表現兒童典型，小嬰兒不典型，心電圖顯示連續(xù)＞3個QRS波、心率＞160次/min、節(jié)律規(guī)整，部分可見逆行P波，如發(fā)作時間長可伴有暫時性ST段及T波改變，心動過速及竇性心律期間的心電圖監(jiān)測記錄有利于醫(yī)生準確的診斷[9]。

臨床上對PSVT的治療方法包括物理性迷走神經刺激法、抗心律失常藥物治療、電學介入治療如射頻消融術，直流同步電復律等[10]。其中藥物治療最常用，以針對陣發(fā)性室上性心動過速的急性期轉復、癥狀消失或緩解、減少發(fā)作頻率、預防發(fā)作及預防并發(fā)癥進行綜合治療。其原理是通過影響心肌細胞膜的鈣離子、鉀離子通道，導致心肌細胞離子流改變，從而改變電生理特征，使異位起搏自律性抑制，終止折返，起到終止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作[11]。

三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）或腺苷，是一種具有短暫的強迷走神經興奮藥物，在體內快速代謝為腺苷而發(fā)揮治療效果，因可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，故對伴有支氣管哮喘、對ATP過敏的患兒禁用[12]。我國腺苷價格高，大部分地區(qū)無該藥物，應用少，主要用ATP替代。ATP不良反應可表現為惡心、嘔吐、竇性心動過緩、面色潮紅、竇性停搏等。其具體用法建議如下：按患者體重來用藥；從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到轉為竇性心律；采用近心處靜脈端快速彈丸式靜脈注射，注射后迅速應用2～3 mL注射用水或0.9%生理鹽水再次沖擊；藥品不要稀釋太多；間隔時間至少＞2 min。ATP治療PSVT機制是對房室結有負性傳導作用，電生理表現為抑制Ca2+離子內流和K+外流；從近心處靜脈端彈丸式于2 s內快速靜脈注射減慢房室結傳導，阻斷房室結內慢通道前向傳導的折返環(huán)，阻滯順傳，從而終止心動過速，重新建立正常的竇性心律。ATP起效快，復律率好，代謝快。本文研究中顯示，其復律率為96.0%，復律時間為（4.10±3.60）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。本研究結果顯示，其不良反應發(fā)生率為4%，比普羅帕酮組不良反應發(fā)生率低，不良反應表現為惡心，未出現竇性停搏，惡心表現為一過性，數十秒后即消失，患兒耐受性好，如無使用禁忌證，可作為首選的藥物。

普羅帕酮又名心律平，屬于重度鈉通道阻滯藥，具有膜穩(wěn)定作用及競爭性β受體阻滯作用。心律平能降低心肌興奮性，延長心房、房室結、房室旁路和心室不應期，抑制房室結傳導及旁路自律性，減慢下傳，起到抗心律失常的作用[13]。其不良反應可表現為口干、惡心、嘔吐、房室傳導阻滯、加重心衰等。心律平為廣譜抗心律失藥物，起效比三磷酸腺苷組慢，適用于無心力衰竭患兒，伴有預激綜合征的患兒可選用。本次研究中顯示，其陣發(fā)性室上性心動過速復律率為76.0%，復律時間為（23.58±13.41）min，不良反應發(fā)生率為24.0%，提示對于ATP無效的患兒，如無禁忌證，可選用該藥物進行復律。有嚴重心功能不全、低血壓，心源性休克，嚴重傳導阻滯，對普羅帕酮過敏者禁止使用心律平。

綜上所述，ATP、普羅帕酮治療兒童陣發(fā)性室上性心動過速應根據患兒適用證、禁忌證合理選擇適宜藥物治療，提高復律率，減少不良反應發(fā)生率，達到理想的治療效果，減輕患兒痛苦。ATP復律率高，起效快，復律時間短，不良反應發(fā)生率低，但最終結果還需大樣本研究證實。目前國內暫無PSVT診療指南，此文的研究結果有望為兒童陣發(fā)性室上性心動過速診療指南后期標準制定提供借鑒內容。