陳兵 鄭德裕 張忠平

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，而早期的有效治療是改善預(yù)后的重要前提。乳腺癌是發(fā)生于乳腺組織的一類(lèi)惡性腫瘤，是女性中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，因此也被稱(chēng)之為“粉紅殺手”。該疾病在我國(guó)發(fā)病率較高，并且發(fā)病率逐年上升。乳腺癌患者中較多為老年患者，因此針對(duì)老年乳腺癌的臨床治療研究多見(jiàn)。而受多方面因素的影響，本類(lèi)患者的生存質(zhì)量日益受到重視，因此在選擇手術(shù)治療方式的過(guò)程中，生存質(zhì)量的改善是患者干預(yù)效果的重點(diǎn)評(píng)估方面之一[1-2]。除此之外，老年患者的術(shù)后恢復(fù)效果與速度也與其生存質(zhì)量密切相關(guān)，對(duì)于臨床治療方式的選擇具有極高的參考價(jià)值。近年來(lái)臨床中采用保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療乳腺癌的研究不斷增多，很多研究對(duì)本類(lèi)手術(shù)治療方式的效果值得肯定，但是其中也不乏差異明顯的研究結(jié)果[3-5]。故本研究探討保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢在老年乳腺癌患者的效果及對(duì)術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3月—2021年12月于福州市婦幼保健院的80例老年乳腺癌患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組40例全為女性，年齡60～81歲，平均（69.31±6.63）歲；病灶直徑0.8～3.0 cm，平均（2.63±0.30）cm；左側(cè)21例，右側(cè)19例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期30例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌者25例，非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌者15例。觀察組40例全為女性，年齡60～80歲，平均（69.33±6.56）歲；病灶直徑0.7～3.0 cm，平均（2.66±0.29）cm；左側(cè)20例，右側(cè)20例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期者31例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌者27例，非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌者13例。兩組老年乳腺癌患者的上述基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：60歲及以上的老年患者；于福州市婦幼保健院診治的乳腺癌患者；病灶直徑≤3.0 cm者；單發(fā)病灶者；病灶邊緣距離乳暈邊緣≥2.0 cm者；患者和（或）家屬均對(duì)本研究知情，且簽署相關(guān)同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他惡性腫瘤者；凝血異常者；溝通障礙及認(rèn)知異常者。

1.2 方法

對(duì)照組患者以常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行治療。首先對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的術(shù)前常規(guī)檢查，患者于仰臥位下接受手術(shù)治療，切口依據(jù)腫瘤位置為基點(diǎn)，取stewart水平梭形或縱向梭形切口，切緣距離腫瘤三橫指為宜；逐層分離各層組織，保留胸大、小肌，對(duì)全乳房淋巴結(jié)及腋窩Berg Ⅰ、Ⅱ水平全部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效清洗，留置引流管及加壓包扎。觀察組則進(jìn)行保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢。首先進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，以1%亞甲藍(lán)注射于病灶周?chē)は屡c外上象限乳暈旁的皮下或皮內(nèi)部位，然后進(jìn)行輕柔按摩，以促進(jìn)染料的遷移，于腋毛區(qū)下界，胸大肌外緣和背闊肌前緣連線(xiàn)做手術(shù)切口，切開(kāi)，分離皮瓣，尋找染色的淋巴管與前哨淋巴結(jié)；切除送檢快速冰凍病理，陽(yáng)性者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；患者于仰臥位下接受保乳手術(shù)治療，根據(jù)病灶部位做手術(shù)切口，逐層切開(kāi)后，將病灶及其周?chē)?～2 cm的正常組織，包括胸肌筋膜切除，送檢快速冰凍病理學(xué)檢查，陽(yáng)性者進(jìn)行擴(kuò)大切除，直至達(dá)到切緣陰性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、美觀滿(mǎn)意度、手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生存質(zhì)量（the WHO quality of life brief scale，WHOQOL-BREF量表）。（1）統(tǒng)計(jì)及比較兩組的手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間）。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)兩組的上肢水腫、腋窩積液及皮下組織壞死等情況的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較。（3）美觀滿(mǎn)意度：術(shù)后3個(gè)月由患者根據(jù)自身對(duì)切口美觀程度的滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估，患者對(duì)切口的美觀程度無(wú)不滿(mǎn)為非常滿(mǎn)意，對(duì)切口基本認(rèn)可為基本滿(mǎn)意，對(duì)切口不認(rèn)可為不滿(mǎn)意。非常滿(mǎn)意與基本滿(mǎn)意之和為患者對(duì)切口美觀的總滿(mǎn)意。（4）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月分別對(duì)兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)其屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋等進(jìn)行測(cè)量，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較。（5）生存質(zhì)量：于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月分別采用WHOQOL-BREF量表評(píng)估兩組患者的生存質(zhì)量，本量表對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境等維度進(jìn)行全面評(píng)估，每個(gè)維度均為評(píng)分越高，質(zhì)量越高，且均為百分制[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究涉及數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組的美觀滿(mǎn)意度比較

觀察組對(duì)切口的美觀總滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)切口的美觀滿(mǎn)意度比較[例（%）]

2.4 兩組手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)前兩組的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月觀察組的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 （續(xù)）

表4 兩組手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表4 兩組手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

2.5 兩組手術(shù)前后的WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較

術(shù)前兩組的WHOQOL-BREF量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月觀察組的WHOQOL-BREF量表評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 （續(xù)）

表5 兩組手術(shù)前后的WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組手術(shù)前后的WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較（分，±s）

3 討論

乳腺癌的臨床研究眾多，但本類(lèi)患者的手術(shù)治療研究是重點(diǎn)。老年乳腺癌手術(shù)患者的手術(shù)耐受相對(duì)較差，與年齡、機(jī)體狀態(tài)及合并疾病等情況有關(guān)，因此找到有效治療疾病，且控制手術(shù)創(chuàng)傷的治療方式是臨床研究的重點(diǎn)之一[7-8]。保乳術(shù)應(yīng)用于早期乳腺癌患者，具有創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢(shì)的。既往臨床中關(guān)于保乳術(shù)的應(yīng)用率相對(duì)較低，而隨著技術(shù)的不斷發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，其臨床應(yīng)用率不斷提升；采用前哨淋巴結(jié)活檢的方式，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，也為手術(shù)創(chuàng)傷的控制及術(shù)后的盡快恢復(fù)提供了必要的條件[9-11]。臨床中關(guān)于保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢的研究不斷增多，但仍存在一定不足，如研究細(xì)致程度有所欠缺，且對(duì)于患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等術(shù)后恢復(fù)方面及生存質(zhì)量的影響研究也相對(duì)不足，且存在老年患者機(jī)體狀態(tài)、術(shù)后恢復(fù)相對(duì)更慢等因素[12-15]。因此，筆者認(rèn)為針對(duì)老年乳腺癌患者進(jìn)行本類(lèi)手術(shù)的全面細(xì)致探究極為必要。

本研究結(jié)果顯示，保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在老年乳腺癌患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為突出，其各方面優(yōu)勢(shì)均優(yōu)于常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)治療相關(guān)方面的指標(biāo)中，手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均相對(duì)更短，術(shù)中出血量相對(duì)更少，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低（P＜0.05）；說(shuō)明其手術(shù)性指標(biāo)的控制相對(duì)更好，而這是其住院時(shí)間更短的重要原因之一。同時(shí)，本類(lèi)手術(shù)患者的美觀滿(mǎn)意度更高，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及WHOQOL-BREF量表評(píng)分也顯著更好（P＜0.05），更為細(xì)致全面地肯定了其手術(shù)性創(chuàng)傷更小，更有助于老年乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。分析原因，可能與保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可有效預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及為手術(shù)范圍提供有效參考依據(jù)有關(guān)，其有效控制了手術(shù)范圍[16-17]。其手術(shù)性創(chuàng)傷更小，而這是手術(shù)并發(fā)癥控制及術(shù)后恢復(fù)的重要基礎(chǔ)與前提；同時(shí)其美觀程度較高，術(shù)后功能恢復(fù)更好，這均有助于患者術(shù)后生存質(zhì)量的提升。故綜合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)相對(duì)突出[18-20]。此文的研究結(jié)果為《中國(guó)女性乳腺癌篩查與早診早治指南》[21]后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢更有助于老年乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)生存質(zhì)量的影響更為積極，因此在老年乳腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值相對(duì)更高。