雷文俤 常貴建 卓信斌

復雜膽囊結(jié)石（complex gallstone，CGS）是膽囊結(jié)石的一種特殊情況，它通常伴隨膽囊水腫或膽囊萎縮、膽囊管變異、膽囊動脈變異以及膽囊三角粘連等病癥[1-2]。特別是合并一些因素，如持續(xù)的膽囊管梗阻，炎癥開始的時間長等，都與切除膽囊的困難程度有關。在臨床上，腹腔鏡順行膽囊切除術可以有效治療CGS，具有視野清晰、造成創(chuàng)傷輕微、操作便捷、術后恢復效率高等特點[3-4]。近期，經(jīng)腹腔鏡逆行膽囊切除術（laparoscopic retrograde cholecystectomy，LRC）也是高效的治療手段，在治療CGS時，成功率有明顯提高。但術后仍然存在CGS患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，對治療效果產(chǎn)生影響[5]。因目前對于LRC治療CGS療效分析以及術后并發(fā)癥發(fā)生危險因素研究較少，故本研究為達成上述目的進行明確和完善，探究在臨床上LRC對CGS的療效以及術后并發(fā)癥情況，為臨床實踐服務，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院收治于2018年1月—2021年12月患有CGS患者451例，膽囊三角明顯粘連62例，膽囊萎縮伴周圍粘連50例，充滿性膽囊結(jié)石58例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓緊密81例，化膿性炎癥150例，壞疽性炎癥50例。按行使手術方式分為兩組。其中常規(guī)組225例，男性124例，女性101例，平均年齡（52.68±5.02）歲，平均患病時長（6.33±3.12）年。逆行組226例，男性128例，女性98例，平均年齡（53.29±5.71）歲，平均患病時長（6.54±3.31）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。逆行組分為存在并發(fā)癥組18例，不存在并發(fā)癥組208例。均無圍術期死亡及二次手術病例。

1.2 診斷標準

目前國內(nèi)外對于復雜膽囊結(jié)石尚無明確的診斷標準[6]，筆者認為可參照如下進行臨床診斷：（1）膽囊三角存在廣泛或較致密粘連。（2）膽囊急性炎癥、明顯腫大或化膿。（3）膽囊頸部結(jié)石嵌頓緊密。（4）膽囊壁明顯增厚或膽囊萎縮。（5）瓷化膽囊。（6）膽囊與周圍臟器明顯粘連。殘余膽囊參照黃志強等[7]主編的《肝膽胰外科聚焦》中的診斷標準。膽瘺參照中華醫(yī)學會胰腺術后外科常見并發(fā)癥診治及預防的專家共識診斷標準[8]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：符合上述CGS診斷，經(jīng)過計算機斷層攝影（CT）、B超、MRCP等檢查和手術確認。排除標準：存在嚴重心肺腦疾病不能耐受手術者；上腹部嚴重粘連無法行腹腔鏡手術者；膽囊壞疽穿孔、腹腔彌漫性腹膜炎者。

1.4 方法

1.4.1 手術方法 所有患者術前均行CT、B超檢查，若存在膽管擴張，則還要行MRCP，以排除病變發(fā)生情況。常規(guī)組行使常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術治療，即經(jīng)腹腔鏡順行膽囊切除術。逆行組行LRC治療，患者全麻，呈頭高腳低。建立CO2氣腹，了解患者膽囊、肝臟、脾臟等組織結(jié)構(gòu)，于膽囊底部開始將膽囊壁從膽囊床剝離，解剖至卡洛氏三角區(qū)，離斷膽囊動脈，用電鉤、超聲刀及分離鉗分離暴露膽囊管后結(jié)扎離斷，移除膽囊。

1.4.2 并發(fā)癥分析方法 通過對逆行組術后并發(fā)癥產(chǎn)生與否進行分組，對這些CGS患者的臨床指標進行分析，其指標包括性別、年齡、患病時長、有無糖尿?。╠iabetes melitus，DM）、有無腹腔手術史、有無膽囊頸部結(jié)石、膽囊壁厚度、膽囊有無與臟器粘連、卡洛氏三角粘連情況、手術何種性質(zhì)、手術時長以及出血量。

1.5 觀察指標

比較兩組的手術時間、補液量、手術時出血量以及術后康復情況，如術后1 d、2 d體溫、通氣時間、住院時間以及逆行組并發(fā)癥發(fā)生情況及其危險因素分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 22.0，計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Logisitic回歸分析CGS患者LRC后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較

逆行組手術時間、手術時出血量、手術時補液量均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

2.2 兩組術后各項指標比較

兩組間術后1 d、2 d體溫、術后通氣時間以及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后各項指標比較（±s）

表2 兩組術后各項指標比較（±s）

2.3 CGS患者LRC后并發(fā)癥發(fā)生情況

226例CGS患者在行LRC后存在并發(fā)癥發(fā)生，18例CGS患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為是出血6例、膽瘺6例、膽管損傷4例以及殘余膽囊2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.96%。

2.4 影響CGS患者LRC后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

CGS患者LRC治療后兩組患者在有無DM、有無膽囊頸部結(jié)石、有無與周圍臟器粘連、有無卡洛氏三角粘連、膽囊壁厚度以及手術性質(zhì)這些方面存在差異（P＜0.05）。見表3。

表3 影響CGS患者LRC后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.5 影響CGS患者LRC后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

CGS患者行使LRC后并發(fā)癥的危險因素：有無DM、膽囊頸部結(jié)石、有無卡洛氏三角粘連、膽囊壁厚度以及手術性質(zhì)（P＜0.05）。見表4。

表4 影響CGS患者LRC后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

膽囊結(jié)石疾病的臨床表現(xiàn)差異很大，從輕微的右上腹疼痛到嚴重的腹痛，甚至膿毒血癥。同樣地，膽囊炎的嚴重程度也從輕微的水腫病理變化到完全的解剖結(jié)構(gòu)湮沒。通過腹腔鏡膽囊切除術切除膽囊是當今最常見的手術之一。腹腔鏡膽囊切除術實際上已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)開腹的膽囊切除術，但復雜的膽囊仍然是一種技術挑戰(zhàn)，與高并發(fā)癥發(fā)生率有關，并導致較高的開腹手術率[9]。目前對于復雜型膽囊結(jié)石，主流治療方法一般為腹腔鏡下切除，不同的切除方式對各項手術指標及并發(fā)癥發(fā)生率都有著不同程度的影響。曾經(jīng)，復雜型膽囊結(jié)石是行使腹腔鏡下切除禁忌證；隨著科技的進步以及多項研究發(fā)現(xiàn)，行使腹腔鏡鎂膽囊切除術治療CGS，帶來的手術創(chuàng)口小，少量發(fā)生膽瘺以及膽管破裂現(xiàn)象，也不會對臨近臟器存在很大干擾[10]。從膽囊管開始的腹腔鏡順行膽囊切除術在如今最常用于治療CGS，也得到國內(nèi)外學者的一致認可；但隨著操作的不斷成熟，通過多次臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此方法可能導致嚴重膽囊炎癥，且當膽囊與周圍臟器粘連時，術中容易對血管以及膽道造成損傷[11]。因此，LRC產(chǎn)生，此方法相對于腹腔鏡順行膽囊切除術，它是從比較明確的膽囊底部開始逐步向上切除，經(jīng)過膽囊壺腹部、膽囊底部再到膽囊管，最后向膽囊頸部進行處理[12]。該流程規(guī)避了因三角區(qū)粘連解剖不清盲目的操作造成膽管損傷以及大出血產(chǎn)生。但對于一些特殊情況的患者仍舊會發(fā)生膽管損傷。所以針對CGS患者行LRC時發(fā)生并發(fā)癥的危險因素也尤為重要[13]。

本研究顯示，常規(guī)組在手術時間、手術出血量以及手術補液量這三個方面均高于逆行組，說明逆行組的手術效率優(yōu)于常規(guī)組，LRC手術時間少于腹腔鏡順行膽囊切除術，原因可能是由下至上推進比由上至下更方便，手術時間短，也更好避免對周圍血管以及膽道的傷害，所以出血量以及補液量比較少，在一定程度上降低了手術的危險性。對于手術后指標分析，兩組手術后1 d以及2 d體溫差異、術后通氣時間差異以及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩種治療方法療效相當，但LRC治療CGS相對于腹腔鏡順行膽囊切除術更加的安全。對于行發(fā)生LRC治療后CGS患者并發(fā)癥情況，術后有出血、膽瘺、膽管損傷以及殘余膽囊4種并發(fā)癥產(chǎn)生，并發(fā)癥發(fā)生率為7.96%。然后再將發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥進行分組比較，以求找出影響LRC治療后CGS患者并發(fā)癥發(fā)生的對應指標。本次研究通過利用Logistics回歸分析探討影響CGS患者行使LRC產(chǎn)生并發(fā)癥的危險因素，與糖尿病、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石、卡洛氏三角粘連、手術性質(zhì)這5項因素有關；與性別、年齡、患病時長、腹腔手術史、周圍臟器粘連、手術時間以及手術時出血量均無任何關系。

唐偉[14]研究表明，糖尿病的有無以及是否急診與LRC治療后并發(fā)癥有關，合并DM患者，由于自身的抵抗力、免疫力下降，感染發(fā)生后不易控制，圍手術期并發(fā)癥率明顯高于非DM患者。并且手術創(chuàng)傷，尤其是急診手術，機體進入應激狀態(tài)，胰島素抵抗，使得血糖應激性增高，不利于手術恢復。對于急診通過LRC治療的CGS患者，其病情相對比較嚴重，膽囊組織常有水腫化膿，周圍邊界不清，導致并發(fā)癥發(fā)生率較高。VANNUCCI等[15]研究表明，膽囊壁厚度與LRC治療后并發(fā)癥有關，膽囊炎在臨床上主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚，且隨時間變遷，該水腫癥狀越來越嚴重，導致膽囊與周圍臟器分離困難。有學者研究表明，膽囊頸部結(jié)石的有無與LRC治療后并發(fā)癥有關，膽囊頸部結(jié)石會導致持續(xù)的膽囊管梗阻局部粘連，增加手術風險[16]。STRASBERG等[17-18]研究表明，卡洛氏三角粘連與LRC治療后并發(fā)癥有關，卡洛氏三角粘連影響手術操作，特別是粘連緊密伴隨著炎性水腫組織脆弱，組織結(jié)果辨別不清，而CGS此時采用LRC術式有著一定的優(yōu)勢。

綜上所述，對于治療CGS，行使LRC比行使腹腔鏡順行膽囊切除術手術效率更好，療效相當。對于通過LRC治療的CGS患者，其并發(fā)癥有出血、膽瘺、膽管損傷以及殘余膽囊等。其有無DM、膽囊頸部結(jié)石、有無卡洛氏三角粘連、膽囊壁厚度以及手術性質(zhì)等5項因素是并發(fā)癥出現(xiàn)的危險因素。本研究希望能對臨床提供科學且有效的依據(jù)。因樣本數(shù)量過少，存在局限性，所以還需要進一步開展大樣本、長期的觀察研究檢驗。