江雪寒 黎海濤

全球每年因?yàn)闊齻劳龅幕颊叽蠹s有30萬，大面積深度燒傷依然是臨床治療難點(diǎn)[1]。對于燒傷深度的劃分，國際上主要有Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度等分類方法，其中以深Ⅱ度燒傷臨床最常見[2]。淺度創(chuàng)面常采用創(chuàng)面換藥保守方法治療，深度創(chuàng)面就有可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。臨床上常用的手術(shù)方式之一就是創(chuàng)面切削痂植皮術(shù)，通過切削痂清除燒傷創(chuàng)面周圍壞死組織，形成血運(yùn)良好的新鮮創(chuàng)面，再將自體皮或者異體皮進(jìn)行移植覆蓋，達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的目的，但是到目前為止相關(guān)的療效與機(jī)制還不是很明確[3]。故本次研究對燒傷創(chuàng)面行切削痂植皮手術(shù)治療，創(chuàng)面愈合時(shí)間以及瘢痕外觀做了詳細(xì)的分析，期望對深度燒傷創(chuàng)面患者的臨床治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集京山市人民醫(yī)院燒傷科近1年收治的深度燒傷創(chuàng)面患者102例，隨機(jī)分為兩組，每組51例。對照組采用清創(chuàng)植皮術(shù)治療，研究組創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合深度燒傷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。（3）燒傷后入院時(shí)間≤4 h。（4）均知情研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）突發(fā)急性代謝紊亂。（2）全身感染性疾病。（3）哺乳期或妊娠期女性。（4）其他皮膚疾病。（5）內(nèi)分泌疾病。（6）凝血功能異常。（7）心力衰竭、臟器功能異常。（8）嚴(yán)重吸入性損傷。對照組51例，男性28例，女性23例，平均年齡（40.8±3.4）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.3±0.7）kg/m2；燒傷程度：深Ⅲ度14例、深Ⅱ度37例；燒傷原因：熱力燒傷24例、電燒傷18例、化學(xué)燒傷9例。研究組51例，男性29例，女性22例，平均年齡（40.7±3.4）歲，平均BMI（22.2±0.7）kg/m2；燒傷程度：深Ⅲ度15例、深Ⅱ度36例；燒傷原因：熱力燒傷25例、電燒傷19例、化學(xué)燒傷7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行清創(chuàng)植皮術(shù)治療，患者入院后，及時(shí)對燒傷創(chuàng)面進(jìn)行管理，入院3～5 d后使用清創(chuàng)植皮術(shù)治療，并對患者進(jìn)行自體網(wǎng)狀皮移植治療。

1.2.2 研究組 采用創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療，對患者的燒傷程度進(jìn)行觀察并及時(shí)清除壞死組織以及分泌物，保持創(chuàng)面干燥，減少引發(fā)感染。在入院3～6 d，進(jìn)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療，控制切削痂深度，切至淺筋膜層，保持創(chuàng)面基底平整，徹底止血，供皮區(qū)選擇胸部、腹部、大腿內(nèi)側(cè)，確保隱蔽，根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)，制備修剪成全厚皮片，控制張力，緊密縫合皮片，打包，敷料繃帶加壓包扎，每2天打開外層敷料換一次藥，及時(shí)清理分泌物，并給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，預(yù)防感染，及時(shí)拆線，減少邊緣增生，通過彈力繃帶、祛瘢痕藥物等減輕瘢痕。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者發(fā)熱時(shí)間、創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

（2）評估患者疼痛情況，比較術(shù)前、術(shù)后7 d兩組疼痛情況，滿分100分，分越低越好[4]。

（3）比較兩組治療效果，觀察皮片成活后，皮片與創(chuàng)緣膚色的差別，以及瘢痕增生情況[5]。

（4）比較兩組植皮區(qū)術(shù)后皮片下積血、單純創(chuàng)面感染、全身感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間行t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)熱時(shí)間、皮片血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

研究組患者的發(fā)熱時(shí)間、皮片血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組發(fā)熱時(shí)間、皮片血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組發(fā)熱時(shí)間、皮片血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d，±s）

2.2 兩組疼痛評分比較

研究組術(shù)后疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組疼痛評分比較（分，±s）

2.3 兩組治療效果對比

研究組治療有效率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療效果對比

2.4 瘢痕形成率、并發(fā)癥情況

研究組瘢痕形成率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 瘢痕形成率、并發(fā)癥情況[例（%）]

3 討論

人體面部有很多重要器官，如眼睛、鼻子、耳朵等，且暴露在外，血管、神經(jīng)豐富，一旦發(fā)生燒傷，會(huì)對面部產(chǎn)生嚴(yán)重影響。深度燒傷會(huì)累及皮膚真皮層，且創(chuàng)面愈合時(shí)間比較長，疼痛感比較強(qiáng)烈，還會(huì)形成不同程度的瘢痕，甚至還會(huì)導(dǎo)致面部畸形，對患者的眼睛、鼻子功能產(chǎn)生影響[7]。因此，及時(shí)有效對患者進(jìn)行治療非常重要。

當(dāng)前，臨床治療深度燒傷創(chuàng)面主要方法有濕潤療法、包扎法、干燥結(jié)痂法等，但是仍然存在溶痂時(shí)間長，愈合不良、遺留瘢痕等問題，增加了患者痛苦[8]。創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)是一種適用于深度燒傷創(chuàng)面的治療方法，可以有效改善患者病灶部位功能，治療效果較好。創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)對皮源要求較高，植皮成活率也較高，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合時(shí)還能降低感染、瘢痕發(fā)生，縮短患者身體恢復(fù)時(shí)間[9]。另外，創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療可以降低治療成本，縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦。因此，在深度燒傷創(chuàng)面患者治療中，創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療效果較好，更有利于加快創(chuàng)面愈合，促進(jìn)患者身體盡快恢復(fù)。分析原因：創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)可以盡快減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)封閉創(chuàng)面，加快創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[10]。

由此可見，在治療深度燒傷創(chuàng)面患者時(shí)，創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療效果較好，可以顯著降低患者瘢痕形成率、并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)可以有效降低蛋白質(zhì)沉積、血漿滲出、肌腱粘連發(fā)生，進(jìn)而改善了患者創(chuàng)面情況與預(yù)后[11]。

結(jié)果顯示，研究組疼痛評分低于對照組（P＜0.05），因此，在深度燒傷創(chuàng)面患者治療中，創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療效果較好，可以顯著降低患者疼痛感。 當(dāng)前臨床常規(guī)方法治療深度燒傷患者的效果不是很好[12]。而盡早對患者進(jìn)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)可以改善創(chuàng)面炎癥情況，盡早恢復(fù)創(chuàng)面血運(yùn)，同時(shí)可以減輕患者疼痛感[13]。

結(jié)果表明，研究組對深度燒傷創(chuàng)面患者的臨床治療有效率高于對照組（P＜0.05），因此，在深度燒傷創(chuàng)面患者治療中，創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療效果較好。分析原因?yàn)椋罕M早對深度燒傷患者進(jìn)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)更有利于提高治療效果，深度燒傷患者創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，創(chuàng)面局部處于高凝狀態(tài)，抗凝纖溶機(jī)制發(fā)生了較大變化，從而加重了燒傷創(chuàng)面。盡早進(jìn)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療，可以及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織，降低創(chuàng)面感染概率，從而減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)生長因子釋放，促進(jìn)創(chuàng)面盡早盡快愈合[14]。另外，深度燒傷患者傷后常常會(huì)發(fā)生組織壞死、毒素吸收、侵襲性感染、細(xì)菌定植、炎性細(xì)胞增生等并發(fā)癥，而盡早對創(chuàng)面進(jìn)行切削痂植皮手術(shù)，可以減少患者對毒素的吸收，降低細(xì)胞耗氧量，進(jìn)而可以減少并發(fā)癥發(fā)生，為確保臨床植皮手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)[15]。本研究中體現(xiàn)了《深度電燒傷創(chuàng)面早期修復(fù)專家共識（2020版）》的臨床參考和創(chuàng)面修復(fù)處理原則，其指出，皮片移植適用于清創(chuàng)后皮下軟組織豐富、血運(yùn)可靠者以及肉芽組織生長良好且壞死組織脫落干凈的創(chuàng)面，依據(jù)創(chuàng)面的感染情況、大小以及部位選擇全厚皮片或斷層皮片移植。

創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)優(yōu)勢：創(chuàng)面切削痂植皮術(shù)是當(dāng)前臨床治療燒傷常用的一種重要方法，其可以有效恢復(fù)患者創(chuàng)面血運(yùn)、加快創(chuàng)面愈合。由于深度燒傷創(chuàng)面存在大量的壞死組織，常會(huì)誘發(fā)大量炎癥細(xì)胞浸潤，常規(guī)的清創(chuàng)治療無法徹底清除創(chuàng)面壞死組織，而對深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行切削痂植皮處理，可使創(chuàng)面壞死組織清除徹底，能降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。有研究表明，在患者入院治療3～5 d后再進(jìn)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療，則更有利于提高治療效果，且患者并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)明顯降低，預(yù)后良好。分析原因，可能與燒傷患者創(chuàng)面早期腫脹比較輕、 感染程度比較輕，炎癥反應(yīng)比較小、毒素產(chǎn)生比較少等因素有關(guān)。

研究顯示，深度燒傷創(chuàng)面患者臨床治療過程中，創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)可以有效將焦痂組織、壞死組織及時(shí)、徹底清除，可以對創(chuàng)面毒素吸收、炎癥反應(yīng)進(jìn)行改善，同時(shí)不會(huì)對周圍正常血管造成破壞，確保了植皮術(shù)的營養(yǎng)供應(yīng)。

創(chuàng)面切痂植皮術(shù)與削痂植皮術(shù)的差異：削痂植皮術(shù)是切痂植皮術(shù)的一種改良方法，以滾軸式取皮刀將燒傷壞死組織削除，保留下方有生機(jī)的真皮或正常脂肪組織，促進(jìn)深Ⅱ度創(chuàng)面的愈合。因?yàn)樯睥蚨葻齻麆?chuàng)面基底部還殘留部分真皮，一般可以自愈，如果用切痂植皮術(shù)切除焦痂，會(huì)把殘留的真皮切除，對患者往往損傷太大；然而采用保守治療，又極易發(fā)生感染，焦痂液化，糜爛，甚至因感染而破壞殘留的真皮，這樣不僅療程長，而且患者痛苦大。而采用削痂植皮術(shù)治療則可以避免這些問題。削痂植皮術(shù)能使燒傷創(chuàng)面變成單純的創(chuàng)傷創(chuàng)面，因而上皮可迅速生長，縮短療程、減輕瘢痕，最大限度地保留功能。對于混合度以及Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，由于可以保留部分正常真皮和脂肪組織，創(chuàng)面經(jīng)削痂后以自體皮片移植修復(fù)，比切痂植皮外形豐滿、平整、功能也較好。

燒傷患者的救治是一個(gè)完整的體系。院前急救、創(chuàng)面的早期處理、復(fù)合傷、休克、感染以及患者的年齡、基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)狀況等多種因素都會(huì)不同程度地影響燒傷創(chuàng)面的治療效果。因此，研究者在關(guān)注燒傷創(chuàng)面處理的同時(shí)，也需要高度重視多學(xué)科協(xié)作，給燒傷患者提供最佳的治療方案。也更加需要關(guān)注燒傷患者后期的生理心理障礙以及社會(huì)適應(yīng)障礙，以便盡可能的回歸社會(huì)。

本研究也存在選擇患者例數(shù)較少、研究時(shí)間限制等不足，使得研究結(jié)果存在一定的局限性，因此，今后筆者會(huì)不斷收集樣本，進(jìn)行大樣本研究。

綜上所述，深度燒傷創(chuàng)面患者治療中，創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療效果較好，值得臨床應(yīng)用。